結(jié)直腸癌患者術(shù)后吻合口瘺預(yù)防及管理的措施匯總

彭麗華 李微 張玲 李顯蓉

吻合口瘺（AL）是結(jié)直腸癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，指吻合口位置腸壁缺損導(dǎo)致腸腔內(nèi)外間室相連通，靠近吻合部位出現(xiàn)的盆腔膿腫，即使與腸腔沒有任何明顯聯(lián)系，也應(yīng)考慮存在瘺口[1]。據(jù)報(bào)道[2-3]，結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率從1%~19%不等，取決于解剖部位、術(shù)前及術(shù)后因素，其中在低位、超低位直腸癌吻合術(shù)后的發(fā)生率更高。研究顯示[4]，吻合口瘺與患者再次手術(shù)率和較高死亡率相關(guān)。一旦發(fā)生AL，不僅會(huì)延長患者住院時(shí)間，增加額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也會(huì)耽誤后續(xù)治療，對患者術(shù)后病程、生活質(zhì)量和生存均有毀滅性影響[5-6]。因此，科學(xué)有效的預(yù)防與管理吻合口瘺，改善患者生存質(zhì)量是至關(guān)重要的。目前，關(guān)于結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺預(yù)防與管理的臨床實(shí)踐仍在探索之中，盡管大不列顛及愛爾蘭肛腸協(xié)會(huì)（ACPGBI）于2016年發(fā)表了結(jié)直腸吻合口瘺預(yù)防、診斷及處理的指南[7]，但在國內(nèi)還暫未建立適用于我國本土的吻合口瘺預(yù)防與管理的循證指南，現(xiàn)有的專家共識[8]也僅針對直腸癌患者，國內(nèi)尚無高質(zhì)量的相關(guān)證據(jù)指引來引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員預(yù)防或管理吻合口瘺。鑒于此，本研究通過系統(tǒng)檢索、歸納總結(jié)結(jié)直腸癌術(shù)后患者吻合口瘺預(yù)防及管理的相關(guān)證據(jù)，旨在為臨床實(shí)踐提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 問題確立

基于“如何預(yù)防并減少結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生”“如何正確、高效的管理吻合口瘺”等臨床問題，采用復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心的問題開發(fā)工具[9]，形成PIPOST循證問題。證據(jù)應(yīng)用目標(biāo)人群（population,P）為結(jié)直腸癌患者；干預(yù)措施（intervention,I）為吻合口瘺的預(yù)防、評估、治療、管理等；應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員（population,P）為臨床醫(yī)護(hù)人員；結(jié)局指標(biāo)（outcome,O）為吻合口瘺的發(fā)生率、醫(yī)務(wù)人員及患者對吻合口瘺發(fā)生的知曉程度、患者對吻合口瘺預(yù)防管理的依從性等；證據(jù)應(yīng)用場所（setting,S）為胃腸外科病房和門診；證據(jù)類型（type of evidence,T）為臨床決策、最佳實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)、指南、系統(tǒng)評價(jià)和專家共識。

1.2 文獻(xiàn)檢索

按照“6S”金字塔證據(jù)模型[10]，采用自上而下的原則，檢索有關(guān)結(jié)直腸癌吻合口瘺預(yù)防及管理的相關(guān)證據(jù)。計(jì)算機(jī)檢索BMJ Best Practice、Up To Date、JBI循證衛(wèi)生保健中心、Cochrane Library、Campbell協(xié)作網(wǎng)、美國指南網(wǎng)（NGC）、英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所指南網(wǎng)（NICE）、國際指南協(xié)作網(wǎng)（GIN）、加拿大安大略注冊護(hù)士學(xué)會(huì)指南網(wǎng)（RNAO）、蘇格蘭院際指南網(wǎng)（SIGN）、新西蘭指南協(xié)作網(wǎng)（NIGG）、中國醫(yī)脈通指南網(wǎng)等循證資源數(shù)據(jù)庫；并補(bǔ)充檢索了Pubmed、Embase、CINAHL護(hù)理、Sinomed、中國知網(wǎng)、萬方、維普網(wǎng)等綜合數(shù)據(jù)庫以及大不列顛及愛爾蘭肛腸協(xié)會(huì)網(wǎng)站。納入證據(jù)類型包括臨床決策、最佳實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)、指南、系統(tǒng)評價(jià)和專家共識。檢索相關(guān)指南網(wǎng)及網(wǎng)站時(shí)，英文檢索詞包括“colorectal cancer”“colorectal neoplasms”“anastomotic leak”“anastomotic leakage”,中文檢索詞包括“結(jié)直腸癌”“大腸癌”“吻合口瘺”“吻合口漏”。檢索綜合數(shù)據(jù)庫時(shí)，英文檢索策略為（colorectal neoplasms[MeSH Terms]OR colorectal cancer OR colorectal carcinoma OR colorectal tumor OR CRC）AND （anastomotic leak[MeSH Terms]OR anastomotic leakage OR anastomotic fistula OR stoma fistula） AND（Prevention OR treatment OR nursing OR care OR management），中文檢索策略為（結(jié)直腸腫瘤[主題詞 ]OR 結(jié)直腸癌 OR 大腸癌） AND （吻合口瘺[主題詞 ]OR 吻合口漏 OR 吻合瘺） AND （預(yù)防 OR治療 OR 護(hù)理 OR 管理）。檢索時(shí)限為建庫至2022年4月。

1.3 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為結(jié)直腸癌手術(shù)患者；研究內(nèi)容涉及吻合口瘺的評估、預(yù)防、治療、管理的研究；研究類型為臨床決策、最佳實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)、指南、系統(tǒng)評價(jià)和專家共識；文獻(xiàn)語種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)信息不全；無法獲取全文；重復(fù)發(fā)表或已更新的文獻(xiàn)；文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)未通過的研究。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

臨床決策、最佳實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價(jià)追溯到證據(jù)所依的原始文獻(xiàn)，根據(jù)原始文獻(xiàn)類型選擇合適的評價(jià)工具。指南采用英國2017年更新的《臨床指南研究與評價(jià)系統(tǒng)》（AGREEⅡ）進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)[11]，該工具包含6個(gè)領(lǐng)域（范圍和目的、參與人員、制訂的嚴(yán)謹(jǐn)性、表達(dá)的明晰性、應(yīng)用性、編輯的獨(dú)立性）共23個(gè)條目及2個(gè)附加的全面評價(jià)條目（指南總的質(zhì)量評分、將推薦使用該指南），每個(gè)條目按1~7分進(jìn)行評分，每個(gè)領(lǐng)域得分為該領(lǐng)域所有條目得分的總和，并計(jì)算出每個(gè)領(lǐng)域總得分的標(biāo)準(zhǔn)化百分比=（獲得的分值-最小可能分值）/（最大可能分值-最小可能分值）×100%，推薦依據(jù)：6個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比>60%為強(qiáng)推薦（A級），3個(gè)及以上領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比在30%~60%為推薦（B級），3個(gè)及以上標(biāo)準(zhǔn)化百分比<30%為不推薦（C級）。系統(tǒng)評價(jià)和專家共識采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生中心對應(yīng)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016版）進(jìn)行評價(jià)[12]。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)過程

由2名具有循證護(hù)理學(xué)背景的研究者（其中指南評價(jià)為4人）獨(dú)立對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)和分級，出現(xiàn)評價(jià)意見分歧時(shí)，由循證小組第3方研究者介入討論，并最終形成一致結(jié)論。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論存在沖突時(shí)，遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的文獻(xiàn)優(yōu)先原則[13]。

1.6 證據(jù)匯總與分級

由2名研究者對納入文獻(xiàn)進(jìn)行逐篇閱讀并提取相關(guān)信息。首先提取文獻(xiàn)的基本信息，包括作者、文獻(xiàn)類型、文獻(xiàn)來源、文獻(xiàn)主題及發(fā)表年份；其次，提取有關(guān)吻合口瘺預(yù)防及管理證據(jù)的條目內(nèi)容、證據(jù)等級、證據(jù)資源類型及出處、參考文獻(xiàn)；最后，根據(jù)各主題對證據(jù)進(jìn)行匯總整合。此外，證據(jù)提取的同時(shí)對證據(jù)進(jìn)行分級，對來源于指南、證據(jù)總結(jié)、臨床決策、最佳實(shí)踐等已標(biāo)注證據(jù)等級的證據(jù)，直接提取其證據(jù)等級，對來源于專家共識、系統(tǒng)評價(jià)等缺乏分級系統(tǒng)的證據(jù)，采用2014版JBI證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)將其劃分為1~5級（1級為最高級別，5級為最低級別）[14]。證據(jù)整合與分級的最終結(jié)果經(jīng)兩人交叉核對后形成，對于核對過程中存在的分歧，通過討論或由循證小組的第三方研究者協(xié)助判斷解決。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征

本研究由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選及資料提取，初步檢索共獲得文獻(xiàn)893篇，經(jīng)去重、閱讀標(biāo)題摘要后剩余123篇，最終通過閱讀全文納入符合納排標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共16篇[1,7-8,15-28]，其中臨床決策1篇[15]、指南3篇[16-18]、系統(tǒng)評價(jià)10篇[19-28]、專家共識2篇[1,6]。納入文獻(xiàn)的基本信息見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本信息

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.1 臨床決策的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究納入1篇臨床決策[15]，提取的證據(jù)追溯到1篇專家共識[28]和1篇系統(tǒng)評價(jià)[29]，專家共識的所有條目評價(jià)結(jié)果均為是，系統(tǒng)評價(jià)除條目8“合并研究的方法恰當(dāng)”評價(jià)結(jié)果為“不清楚”外，其余均為是，文獻(xiàn)質(zhì)量較高，予以納入。

2.2.2 指南的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究共納入3篇指南[7,16-17]，其質(zhì)量評價(jià)結(jié)果見表2。

表2 納入指南的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.3 系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究共納入10篇系統(tǒng)評價(jià)[18-27]，其中Kühn等[18]文獻(xiàn)除條目6“是否由2名及以上評價(jià)者獨(dú)立完成質(zhì)量評價(jià)”評價(jià)結(jié)果為“不清楚”外，其余條目均為是；Reeves等[20]、Qu等[26]、Singh等[27]3篇文獻(xiàn)除條目9“是否評估了發(fā)表偏倚的可能性”評價(jià)結(jié)果為“不清楚”外，其余條目均為是；另外6篇文獻(xiàn)的所有條目評價(jià)結(jié)果均為是。總體質(zhì)量較高，予以納入；

2.2.4 專家共識的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究共納入2篇專家共識[1,8]，所有條目的評價(jià)結(jié)果均為是，整體質(zhì)量較高，予以納入。

2.3 證據(jù)匯總

通過對納入文獻(xiàn)證據(jù)進(jìn)行提取和整合，最終從結(jié)直腸癌術(shù)后患者吻合口瘺的相關(guān)危險(xiǎn)因素、診斷與識別、分級、評估與預(yù)防、治療與管理五個(gè)方面總結(jié)了23條最佳證據(jù)，具體證據(jù)內(nèi)容、證據(jù)等級詳見表3。

表3 結(jié)直腸癌患者術(shù)后吻合口瘺預(yù)防及管理的證據(jù)匯總

3 討論

3.1 吻合口瘺預(yù)防與管理證據(jù)總結(jié)的實(shí)踐建議

第1~3條證據(jù)從術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后分別羅列了吻合口瘺的相關(guān)危險(xiǎn)因素，強(qiáng)調(diào)了早期識別并調(diào)控吻合口瘺相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的重要性。證據(jù)匯總指出[1,7-8,23,26]，吸煙、飲酒、肥胖、糖尿病、藥物使用（糖皮質(zhì)激素等）、營養(yǎng)不良和低蛋白血癥等是術(shù)前可調(diào)控的危險(xiǎn)因素，男性、年齡>60歲、ASA評分>2、既往放化療史、晚期腫瘤等是術(shù)前不可調(diào)控的危險(xiǎn)因素，建議醫(yī)護(hù)人員術(shù)前應(yīng)盡早識別患者存在的高危因素，并對可調(diào)控的因素及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，盡可能保證患者手術(shù)時(shí)的最佳身體狀態(tài)。而手術(shù)過程中，醫(yī)護(hù)操作技術(shù)、手術(shù)時(shí)長、失血或輸血過多等情況，也將增加術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)，因此，建議醫(yī)護(hù)人員術(shù)前應(yīng)全面評估患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，控制手術(shù)時(shí)長，盡可能的降低導(dǎo)致吻合口瘺的術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)。

第4~7條證據(jù)描述了吻合口瘺的診斷方法及其癥狀的識別，及時(shí)診斷吻合口瘺是治療的必要條件。國外專家共識和指南均指出[1,7]，CT掃描、水溶性造影劑灌腸以及口服、直腸或靜脈用造影劑是常用的影像學(xué)診斷方法，其中CT掃描是AL成像診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，前兩種影像學(xué)診斷效果需取決于調(diào)查的時(shí)間，使用的技術(shù)質(zhì)量和放射科醫(yī)生的技能經(jīng)驗(yàn)，直腸靜脈造影的加入可提高CT對疑似滲漏的診斷精確性。吻合口瘺的臨床表現(xiàn)主要有術(shù)后出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱、心律失常、腸梗阻、直腸或黏液出血、腹膜炎等[15]，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者情況，若已有明顯吻合口瘺的臨床表現(xiàn)時(shí)，可不必再通過影像學(xué)進(jìn)行確診，以免因長時(shí)間的檢查，導(dǎo)致治療延遲，影響患者預(yù)后。由于AL的早期臨床特征常不明顯，研究者們也在探索采用炎性因子或腹膜因子來早期預(yù)測吻合口瘺。專家共識[1]和系統(tǒng)評價(jià)[27]結(jié)果中顯示，術(shù)后第3~5天血清C反應(yīng)蛋白或降鈣素原水平明顯升高可較準(zhǔn)確的診斷吻合口瘺；另一項(xiàng)納入12篇前瞻性研究的Meta分析結(jié)果表明[20]，后期發(fā)展為吻合口瘺的患者在術(shù)后第1天腹膜IL-10會(huì)明顯升高，這可能是早期預(yù)測或診斷AL的有用指標(biāo)，但未來還需要更多的研究來確定其診斷的敏感性。此外，動(dòng)脈鈣化評分、結(jié)/直腸滲漏評分、改良的DUKL評分等評分系統(tǒng)[7,24]也被開發(fā)用于診斷或預(yù)測吻合口瘺，但其陽性預(yù)測值較低，目前還未在臨床廣泛應(yīng)用。因此，在臨床實(shí)踐中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟知診斷吻合口瘺的相關(guān)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查方法，甚至一系列對預(yù)測吻合口瘺有效的評分系統(tǒng)，做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)測、早診斷，從而及時(shí)進(jìn)行干預(yù)或治療，降低吻合口瘺的嚴(yán)重程度。

第8條證據(jù)指出了目前國際對吻合口瘺的分級，按照臨床癥狀分為了ABC三級（A級最輕，C級最重），這為評估患者吻合口瘺的嚴(yán)重程度提供了參考，需要醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)確判斷。

第9~17條證據(jù)圍繞吻合口瘺的評估及預(yù)防方面進(jìn)行了闡述。專家共識[8]中強(qiáng)調(diào)AL的評估及預(yù)防需貫穿圍手術(shù)期的全過程。醫(yī)護(hù)人員術(shù)前應(yīng)評估可能存在的高危因素，有吻合口瘺高風(fēng)險(xiǎn)患者需積極改善全身狀況，做好術(shù)前準(zhǔn)備；有嚴(yán)重營養(yǎng)不良者建議術(shù)前接受至少7~14 d的營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)狀況[1]；推薦術(shù)前進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備聯(lián)合口服非腸道吸收抗生素[8]，Ambe等[30]開展的一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果表示，在擇期結(jié)直腸切除吻合術(shù)前使用添加劑口服非腸道吸收抗生素進(jìn)行機(jī)械腸道準(zhǔn)備可顯著降低 AL 的風(fēng)險(xiǎn)。此外，術(shù)中應(yīng)及時(shí)評估吻合口完整性，直腸癌管理指南[17]中的證據(jù)顯示，測漏試驗(yàn)、內(nèi)鏡檢查和吲哚菁綠熒光血管造影是術(shù)中評估吻合口情況的可用方法，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)吻合口不良情況并進(jìn)行干預(yù)，減少吻合口瘺相關(guān)并發(fā)癥，其中測漏試驗(yàn)應(yīng)作為低位前切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化流程，而后兩種評估方式的評判標(biāo)準(zhǔn)及操作規(guī)范還需要更多中心、大樣本的高質(zhì)量證據(jù)的支持；保證術(shù)中吻合口良好血供和無張力狀態(tài)、根據(jù)腸管直徑選擇合適的吻合器型號，也能有效降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生[8]；指南中[16]提出，建議術(shù)后吻合口瘺高風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)中行預(yù)防性腸造口，Degiuli等[31]研究也表明，盡管行預(yù)防性造口并未降低吻合口瘺的發(fā)生率，但降低了吻合口瘺的嚴(yán)重程度和再手術(shù)率，可在高風(fēng)險(xiǎn)患者中進(jìn)行應(yīng)用；Zeng等[25]的系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果還顯示，直腸癌切除術(shù)中行低腸系膜結(jié)扎（保留左結(jié)腸動(dòng)脈）的患者較高腸系膜結(jié)扎（不保留左結(jié)腸動(dòng)脈）患者相比，發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)更低。最后，對于直腸癌手術(shù)患者，建議在術(shù)后行盆腔引流或經(jīng)肛門放置引流管/支架，這也被證明是有效預(yù)防吻合口瘺的方法[16,21]。

第18~23條證據(jù)總結(jié)了吻合口瘺的治療與管理措施，共識指出應(yīng)全面評估患者臨床穩(wěn)定性，一旦發(fā)生AL，推薦在營養(yǎng)支持、液體復(fù)蘇和抗感染治療的基礎(chǔ)上，針對不同等級吻合口瘺，采取個(gè)體化治療策略[15]。對于無臨床癥狀的A級吻合口瘺，推薦在引流通暢的情況下給予營養(yǎng)支持和抗感染治療即可；病情穩(wěn)定且吻合口瘺較小的B級瘺，建議多采取非手術(shù)的保守治療，并嚴(yán)密觀察病情進(jìn)展或轉(zhuǎn)歸；而C級瘺和部分難治性B級瘺患者則應(yīng)盡早采取手術(shù)治療。當(dāng)出現(xiàn)膿毒癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取高吸氧、進(jìn)行血培養(yǎng)、測量乳酸和全血計(jì)數(shù)、評估尿量、使用廣譜抗生素和靜脈注射藥物等措施進(jìn)行初步處理[7]。由于每個(gè)患者的具體疾病狀態(tài)、個(gè)人文化背景和家庭狀況的不一致，在后期治療與管理吻合口瘺時(shí)，還需醫(yī)護(hù)人員基于生命安全的前提下，為其制訂科學(xué)、合理化的管理方案。

3.2 吻合口瘺預(yù)防與管理證據(jù)總結(jié)的實(shí)踐意義

無論國內(nèi)外，結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺，都是嚴(yán)重影響患者生命和疾病預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素[32-33]，需要臨床醫(yī)護(hù)人員引起高度重視。及時(shí)有效的干預(yù)與管理能夠減少吻合口瘺的發(fā)生，增加患者的生存率。鑒于目前國內(nèi)還尚未有系統(tǒng)的關(guān)于結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺預(yù)防與管理的高質(zhì)量循證依據(jù)，因此本研究基于循證，匯總形成了結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺預(yù)防與管理的最佳證據(jù)總結(jié)，旨在為臨床工作者開展臨床實(shí)踐提供有效借鑒和依據(jù)，以達(dá)到降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率和死亡率，減輕臨床工作者、患者及家屬的身心負(fù)擔(dān)的目的。

4 小結(jié)

本研究從相關(guān)危險(xiǎn)因素、診斷與識別、分級、評估與預(yù)防、治療與管理5個(gè)方面，總結(jié)了結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺預(yù)防及管理的最佳證據(jù)，可為臨床醫(yī)務(wù)人員預(yù)防或管理術(shù)后吻合口瘺提供借鑒和參考。但本研究納入的文獻(xiàn)主要來自國外，因此建議臨床決策人員在將證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐的過程中，充分考慮證據(jù)應(yīng)用的可行性和適用性，結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平、文化背景、患者的臨床情況和意愿、及家庭社會(huì)的支持狀況選擇性應(yīng)用證據(jù)，對患者進(jìn)行個(gè)性化全面管理，從而最終改善其生活質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)最大化獲益。另外，還需不斷獲取和更新證據(jù)，以促進(jìn)結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺預(yù)防與管理質(zhì)量的優(yōu)化改進(jìn)。