運動療法與營養干預對血液透析肌少癥患者影響的Meta分析

吳慶峰,李 珍,常立陽,章 莉,孫秋英

1.杭州市紅十字會醫院,浙江杭州 310003;2.杭州市中醫院,浙江杭州 310006

血液透析(hemodialysis,HD)是終末期腎臟病(end stage renal disease,ESRD)患者最常用的治療方法之一,能維持機體內環境穩定,延長患者生命。但是隨著HD患者年齡的增長與疾病的進展,易發生肌少癥(sarcopenia,SP)。SP是以肌肉質量下降,活動耐受力減退、心肺功能降低為主要特征的退行性綜合征,若任其發展,將增加跌倒、骨折、心血管事件等發病率[1]。有研究[2-3]顯示,行HD的ESRD患者,SP發病率高于普通人群5～10倍,已逐漸成為危害HD患者生命健康和生活質量的不利因素之一。運動療法是以運動醫學為原理,在充分評估患者身體狀況后,選擇合適的運動模式,利用器械或自身力量進行訓練,達到改善患者全身或局部運動能力的治療方法[4]。國際腎臟病組織、美國腎臟病基金會推薦血液透析肌少癥(以下簡稱HD-SP)患者通過持續運動療法或營養支持來改善SP癥狀,提高身體機能[5]。近年來,關于運動療法改善HD-SP患者的研究逐漸增多,但是對在運動療法后是否應及時進行營養干預研究較少且結論不一。因此,本研究通過對運動療法聯合營養干預相關文獻進行Meta分析,探討其對HD-SP患者的干預效果,以期為HD-SP患者SP干預方案提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

納入標準:研究類型為運動療法聯合營養干預治療HD-SP患者的臨床隨機對照試驗;研究對象:年齡≥18歲,符合ESRD診斷行規律HD治療且合并SP的患者,規律HD治療是指透析時間≥3個月,每周2～3次[6];干預措施為試驗組為運動療法聯合營養干預、對照組為單獨運動療法或營養干預;評價指標至少包括以下指標中的任意一種,肌肉力量包括握力(handgrip strength,HGS)及腿部負重力量(leg press strength,LPS),肌肉質量包括骨骼肌質量指數(skeletal muscle mass index,SMI)及瘦體重(lean body mass,LBM),身體功能包括步行速度(gait speed,GS)、6 min步行試驗(6-minute walk test,6MWT)及30 s坐立測試(30-second sit-to-stand test,30 s-STS)。排除標準:無法獲取全文的文獻,重復發表的文獻、綜述或會議論文,非中英文文獻;研究對象為非規律行HD患者;無對照組或治療前后數據不完整的文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、PsycINFO、Scopus、中國知網、維普資訊中文期刊服務平臺、萬方數據知識服務平臺等國內外數據庫中有關運動療法聯合營養干預應用于HD-SP患者的文獻。檢索策略采用主題詞和自由詞相結合的方法,檢索時限為自建庫起至2021年12月31日。中文檢索詞包括“血液透析/血透/透析”和“運動/健身/抗阻力練習/抗阻力運動/有氧練習/有氧運動/鍛煉/訓練/舉重/自行車/登山/步行/健步走/太極拳”和“肌肉減少癥/肌少癥/衰弱”“營養/營養支持/營養干預/營養不良”等。英文檢索詞包括“hemodialysis/haemodialysis/dialysis/renal dialysis/extracorporeal dialysis/dialyses/intradialytic”and“exercise/training/physical activity/resistance training/resistance exercise/aerobic trainging/aerobic exercise/strength exercise/weight lifting/climbing/bicycle/walking/tai chi”and“sarcopenia/less muscle disease/muscle less/weakness/muscle wasting”“nutrition/nutritional support/nutrition intervention/malnutrition”等。此外,手工檢索相關綜述和納入文獻的參考文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取

去重后,由2名研究者分別根據納排標準對檢索的文獻文題和摘要進行獨立初篩并交叉核對,如有分歧,通過討論或聯系原文作者最終確定是否納入研究,必要時咨詢第3名研究者。由1名研究者負責資料提取,對符合標準的文獻進行全文閱讀,按照預設計表格提取文獻作者、發表時間、國家、樣本量、干預時間、干預方法、結局指標等,由第2名研究者進行內容復核校對。

1.4 文獻質量評估

由2名研究者獨立根據Cochrane系統評價手冊[7]對文獻進行偏倚風險評價。按照隨機分配方法、分配隱藏、實施者與研究對象盲法、結果測量盲法、結果數據完整性、選擇性報告、其他偏倚7個方面進行評價,評價結果為“低風險”“高風險”和“存在顧慮”,當文獻偏倚風險評價結果全部為低風險時質量為A級,部分為低風險時質量為B級,完全不符合低風險時質量為C級,將此類文獻予以剔除。隨后由2名研究者進行討論并確定,有分歧時,邀請第3名研究者共同討論解決。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析,通過x2檢驗P值和I2檢驗確定研究的異質性。若P≥0.1,且I2≤50%,則認為研究具有同質性,采用固定效應模型;若P<0.1,I2>50%,則認為研究具有異質性,采用隨機效應模型。若結局指標采用相同測量工具獲得,則采用加權均數差(WMD)進行分析;若結局指標采用不同測量工具獲得,則采用標準化均數差(SMD)進行分析。以P<0.05為差異有統計學意義,效應值以95%置信區間(95%CI)表示。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

英文數據庫檢索獲得文獻833篇,中文數據庫檢索獲得文獻219篇,檢索納入文獻的參考文獻后補充文獻15篇,共1 067篇。篩選后最終納入英文文獻9篇[8-16]。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻的基本特征

納入的文獻來自5個國家,發表年限2007-2020年。研究對象為HD-SP患者,共513例患者。研究設計均為隨機對照研究,為運動療法聯合營養干預與單獨運動療法或營養干預比較,試驗組樣本量256例,對照組樣本量257例。干預周期為12周～2年,干預頻率為2～3次/周。結局指標主要為肌肉力量、肌肉質量、身體功能3種類型。見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入文獻質量和偏倚風險評價結果

9篇納入文獻質量和偏倚風險評價,其中文獻[8-15]質量等級為A、文獻[16]質量等級為B。

2.4 Meta分析結果

2.4.1肌肉力量

評價肌肉力量指標包括HGS和LPS。

2.4.1.1 HGS

7項研究[9-15]報道了HD-SP患者運動療法聯合營養干預前后HGS變化情況,研究對象共343例,與單獨運動療法或營養干預組(對照組)進行比較,運動療法聯合營養干預組(試驗組)無明顯異質性P=0.92,I2=0%,選用固定效應模型進行分析,見圖2。研究結果顯示MD=3.78,95%CI(2.02,5.53),P<0.001,差異有統計學意義。

圖2 運動療法聯合營養干預對HGS影響的Meta分析森林圖

2.4.1.2 LPS

3項研究[11,15-16]報道了HD-SP患者運動療法聯合營養干預前后腿部力量LPS變化情況,研究對象共151例,與單獨運動療法或營養干預組(對照組)相比,運動療法聯合營養干預組(試驗組)無明顯異質性P=0.64,I2=0%,選用固定效應模型進行分析,見圖3。研究結果顯示MD=5.52,95%CI(1.47,9.58),P=0.008,差異有統計學意義。

圖3 運動療法聯合營養干預對LPS影響的Meta分析森林圖

2.4.2肌肉質量

評價肌肉質量指標包括SMI和LBM。

2.4.2.1 SMI

4項研究[10-12,14]報道了HD-SP患者運動療法聯合營養干預前后SMI變化情況,研究對象共214例,與單獨運動療法或營養干預(對照組)相比,運動療法聯合營養干預組(試驗組)的異質性較小P=0.13,I2=47%,選用固定效應模型進行統計分析,見圖4。研究結果顯示MD=0.69,95%CI(0.36,1.03),P<0.001,差異有統計學意義。

圖4 運動療法聯合營養干預對SMI影響的Meta分析森林圖

2.4.2.2 LBM

4項研究[10-12,15]報道了HD-SP患者運動療法聯合營養干預前后LBM變化情況,研究對象共216例,與單獨運動療法或營養干預組(對照組)進行比較,運動療法聯合營養干預組(試驗組)無明顯異質性P=0.14,I2=45%,選用固定效應模型進行分析,見圖5。研究結果顯示MD=2.53,95%CI(0.45,4.61),P=0.02,差異有統計學意義。

圖5 運動療法聯合營養干預對LBM影響的Meta分析森林圖

2.4.3身體功能

評價身體功能指標包括GS、6MWT和30 s-STS。

2.4.3.1 GS

2項研究[11,14]報道了HD-SP患者運動療法聯合營養干預前后GS變化情況,研究對象共111例,與單獨運動療法或營養干預組(對照組)進行比較,運動療法聯合營養干預組(試驗組)無明顯異質性P=0.48,I2=0%,選用固定效應模型進行分析,見圖6。結果顯示MD=0.11,95%CI(0.01,0.22),P=0.04,差異有統計學意義。

圖6 運動療法聯合營養干預對GS影響的Meta分析森林圖

2.4.3.2 6MWT

6項研究[8,10,12,14-16]報道了HD-SP患者運動療法聯合營養干預前后6MWT變化情況,研究對象共335例,與單獨運動療法或營養干預組(對照組)進行比較,運動療法聯合營養干預組(試驗組)無明顯異質性P=0.83,I2=0%,選用固定效應模型進行統計分析,見圖7。研究結果顯示MD=41.73,95%CI(20.16,62.58),P<0.001,差異有統計學意義。

圖7 運動療法聯合營養干預對6MWT影響的Meta分析森林圖

2.4.3.3 30 s-STS

3項研究[10,13-14]報道了HD-SP患者運動療法聯合營養干預前后30 s-STS變化情況,研究對象共118例,與單獨運動療法或營養干預組(對照組)相比,運動療法聯合營養干預組(試驗組)無明顯異質性P=0.94,I2=0%,選用固定效應模型進行分析,見圖8。結果顯示MD=3.37,95%CI(1.67,5.07),P<0.001,差異有統計學意義。

圖8 運動療法聯合營養干預對30 s-STS影響的Meta分析森林圖

2.5 發表偏倚及敏感性分析

由于納入文獻僅為9篇,不足10篇,故未進行漏斗圖分析文獻發生的偏倚性。

3 討論

3.1 運動療法及營養干預對HD-SP患者肌肉力量的影響

肌肉力量是評價HD-SP患者體能的常用指標,直接影響患者的生活質量和活動能力,主要測量方法包括HGS和LPS。運動療法及營養干預對HGS的影響:HGS能簡單有效的反映患者上肢骨骼肌及力量變化,與神經、肌肉等組織的功能狀態呈正相關,可用于評估患者體能康復情況[17]。本研究結果顯示,運動療法聯合營養干預相比單獨運動療法或營養干預能更好地提升HD-SP患者HGS情況,可能與以下原因有關,由于高齡、運動缺乏、蛋白質能量消耗等因素,大多數HD-SP患者均存在HGS下降問題,單獨運動療法雖然能提高手臂肌肉收縮頻次,促進血液循環,但是在運動后機體新陳代謝速度加快,加速消耗熱量和蛋白質,肌纖維增長速度緩慢,若及時補充營養物質,則能有效彌補熱量和蛋白質損失,更好地刺激肌肉蛋白質合成,從而改善前臂肌群的肌肉質量,提升HGS[18]。運動療法及營養干預對LPS的影響:腿部力量是保證HD患者日常生活能力的重要因素,腿部負重的能力越高,患者的獨立生活時間越長,生活質量越高[19]。本研究結果顯示,運動療法聯合營養干預相比單獨運動療法或營養干預能更好地提升患者LPS,其差異可能與以下原因有關,腿部肌群是人體第一大肌群,通過有效的腿部肌肉運動,能改善HD患者長期久坐不動的不良生活習慣,防止腿部肌肉減少,力量下降,然而,肌肉運動后,腿部營養需求高于其他部位,若未能及時補充,會加速肌肉消耗,抵消了運動療法的益處,因此運動療法聯合營養干預腿部負重能力優于單獨運動療法或營養干預,能更好地緩解肌肉疲勞,使肌肉增長、肌力增加。

3.2 運動療法及營養干預對HD-SP患者肌肉質量的影響

研究[20]顯示,HD患者由于年齡、炎癥、運動缺乏、營養丟失等因素,肌肉質量普遍不高,健康水平下降,常用SMI和LBM測量。本研究結果顯示,運動療法聯合營養干預比單獨運動療法或營養干預療效更佳。可能與以下原因有關:運動能提高人體骨骼肌收縮與舒張頻率,使細小肌纖維通過斷裂和修復達到增加肌肉的效果;且骨骼肌在運動后修復塑形時間較長,常需要6周～6個月,甚至更長時間,單獨的運動療法雖然可以改變骨骼肌功能和形態,增強肌肉力量,但在運動后若不及時補充營養,會減慢肌肉生長速度;此外,HD患者由于攝入減少及治療相關因素,營養物質儲備不足且消耗較快,也影響了肌纖維生長[21]。因此,HD-SP患者運動后及時營養干預是十分必要的。

3.3 運動療法及營養干預對HD-SP患者身體功能的影響

身體功能可以較全面準確地反映HD-SP患者體能變化情況,早期識別有助于幫助HD-SP患者制定個性化的運動方案。本研究結果顯示,運動療法聯合營養干預相比單獨運動療法或營養干預能更好地提高患者身體功能。可能與以下因素有關:HD患者接受運動療法后,受到了專業的運動指導,體能活動顯著增多,經過一段時間的訓練,能有效提高心肺功能,增強活動耐力;同時,長期的運動治療能提高血液中紅細胞和血紅蛋白含量,改善血液攜氧能力,使肺換氣和氧的擴散能力增強,有利于營養物質交換吸收,提高運動能力;此外,運動療法還能提高新陳代謝,促進乳酸產生并加以利用,延緩由年齡和活動度低造成的如骨質流失、心臟及骨骼肌老化等生理性退化,對改善身體功能,增強力量有重大意義[22]。這提示在未來的臨床工作中,應及早發現HD-SP患者,選擇恰當的運動模式并鼓勵患者堅持,個性化地制定營養干預措施,降低SP發生率。