血清淀粉樣蛋白A聯合多配體蛋白聚糖-1對膿毒癥所致急性呼吸窘迫綜合征病情評估及預后預測價值分析

王 洋, 居來提·阿扎提, 汪 露, 龍小艷, 張紅玉

(新疆醫科大學第二附屬醫院, 新疆 烏魯木齊, 830063)

急性呼吸窘迫綜合征是一種由感染、休克、創傷等肺內外致病因素導致并在短時間內發生的急性、彌漫性炎癥性肺損傷,是臨床最常見的重癥表現之一[1]。臨床高達30%的膿毒癥患者繼發急性呼吸窘迫綜合征,顯著增高病死風險,但目前缺乏有效的治療方法。研究[2-3]表明,炎癥反應失控與膿毒癥所致急性呼吸窘迫綜合征發生、發展的關系密切,其中急性時相反應蛋白檢測引起臨床重視。淀粉樣蛋白A(SAA)是一種新型急性相蛋白,在機體受到炎癥刺激時,血清SAA表達水平可在短時間內急劇升高[4]。然而SAA對膿毒癥所致急性呼吸窘迫綜合征病情及預后的影響如何尚未明確,在此病中的應用仍不多見。另外,相關研究[5]表明,肺毛細血管內皮受損是膿毒癥所致急性呼吸窘迫綜合征患者病情惡化的病理特征之一,而多配體蛋白聚糖-1(SDC-1)作為肺毛細血管內皮受損的標志物,有望成為評估膿毒癥所致急性呼吸窘迫綜合征病情及預后的可靠指標。本研究分析血清SAA聯合SDC-1對膿毒癥所致急性呼吸窘迫綜合征病情評估及預后預測價值,期望為盡早采取合適治療措施提供依據,以增加患者臨床獲益。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取前瞻性對照研究方法選擇2020年1月—2022年7月收治的158例膿毒癥所致急性呼吸窘迫綜合征患者為研究對象,根據柏林定義[6]將急性呼吸窘迫綜合征患者分為輕中度組[氧合指數(OI)>100 mmHg]和重度組(OI≤100 mmHg), 其中輕中度組93例,男62例,女31例; 年齡26～79歲,平均(56.12±4.37)歲; 體質量指數19～27 kg/m2, 平均(23.16±2.78) kg/m2。重度組65例,男41例,女24例; 年齡25～78歲,平均(55.63±4.28)歲; 體質量指數19～27 kg/m2, 平均(22.87±2.81) kg/m2。2組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準: ① 符合《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)》[7]中關于此病的診斷標準者; ② 年齡18～80歲者; ③ 入院后生存時間超過72 h者; ④ 知悉研究內容,簽署知情同意書,配合治療和檢查者。排除標準: ① 合并重要臟器嚴重疾病、血液系統疾病、免疫系統疾病、惡性腫瘤者; ② 繼發嚴重心率異常、心律失常、肺動脈栓塞者; ③ 有肺部切除手術史者。

1.2 方法

采集所有患者入院治療前及治療72 h的靜脈血8 mL, 離心10 min, 轉速3 000轉/min, 分離血清,儲存在-80 ℃冰箱中; 采用酶聯免疫吸附法檢測血清SAA表達水平,檢測儀器為美國伯騰Synergy HT多功能酶標儀,檢測試劑盒來源于上海信裕生物科技有限公司; 采用散射比濁法檢測血清SDC-1表達水平,檢測儀器為美國貝克曼庫爾特immage 800全自動特定蛋白分析儀; 使用美國麥迪卡MEDICA EasyBloodGas全自動血氣分析儀檢測動脈血氧分壓、吸氧濃度,計算OI。

1.3 觀察指標

比較輕中度組與重度組血清SAA、SDC-1表達水平及不同肺水腫程度患者血清SAA、SDC-1表達水平; 使用Pearson相關性分析探討膿毒癥所致急性呼吸窘迫綜合征患者血清SAA、SDC-1表達水平與OI的關系; 觀察膿毒癥所致急性呼吸窘迫綜合征患者28 d后的預后情況,并根據預后結果將其分為病死組與存活組,使用受試者工作特征(ROC)曲線分析血清SAA聯合SDC-1預測膿毒癥所致急性呼吸窘迫綜合征患者病死的效能。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 輕中度組與重度組血清SAA、SDC-1表達水平比較

重度組血清SAA、SDC-1表達水平均高于輕中度組,差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 輕中度組與重度組血清SAA、SDC-1表達水平比較

2.2 血清SAA、SDC-1表達水平與OI的相關性分析

膿毒癥所致急性呼吸窘迫綜合征患者OI為(156.42±26.38) mmHg。經Pearson相關性分析,膿毒癥所致急性呼吸窘迫綜合征患者血清SAA、SDC-1表達水平與OI呈負相關(r=-0.951、-0.967,P<0.05), 見圖1、圖2。

2.3 不同肺水腫程度患者血清SAA、SDC-1表達水平比較

將158例膿毒癥所致急性呼吸窘迫綜合征患者分為輕度肺水腫組(血管外肺水指數≤10 mL/kg)和重度肺水腫組(血管外肺水指數>10 mL/kg)。重度肺水腫組血清SAA、SDC-1表達水平均高于輕度肺水腫組,差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 不同肺水腫程度患者血清SAA、SDC-1表達水平比較

2.4 病死組與存活組治療前及治療72 h血清SAA、SDC-1表達水平比較

158例膿毒癥所致急性呼吸窘迫綜合征患者中,治療28 d后病死36例,占22.78%; 病死組治療前及治療72 h血清SAA、SDC-1表達水平均高于存活組,差異有統計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 病死組與存活組治療前及治療72 h血清SAA、SDC-1表達水平比較

2.5 治療前血清SAA、SDC-1預測膿毒癥所致急性呼吸窘迫綜合征患者病死的ROC曲線分析

經ROC曲線分析,治療前血清SAA、SDC-1預測膿毒癥所致急性呼吸窘迫綜合征患者病死的敏感度分別為89.46%、90.32%, 特異度分別為65.64%、67.08%,AUC分別為0.668(95%CI: 0.545～0.791)、0.644(95%CI: 0.518～0.769)。兩者聯合預測膿毒癥所致急性呼吸窘迫綜合征患者病死的敏感度為92.48%、特異度為68.09%,AUC為0.918(95%CI: 0.854～0.982),均大于SAA或SDC-1單一指標預測 (Z=2.682、2.791,P<0.05), 見圖3。

3 討 論

膿毒癥所致急性呼吸窘迫綜合征與過度炎癥反應有關,肺順應性下降和低氧性呼吸衰竭是此病的主要病理特征,其治療難度大,病死率高。因此,早期識別、準確評估病情、預測預后和及時予以有效治療,是降低膿毒癥所致急性呼吸窘迫綜合征患者病死率的關鍵。過度炎癥反應貫穿膿毒癥所致急性呼吸窘迫綜合征的發生、發展過程,炎性因子大量釋放導致肺毛細血管內皮損傷,引起肺水腫,是此病的病理特征之一。SAA是一種急性相蛋白,主要由肝細胞及免疫炎癥細胞合成,參與細胞損傷、凋亡和炎癥等病理過程[8]。SDC-1是覆蓋在血管內皮上絨毛狀結構的重要組成部分,其血清表達水平與血管內皮功能損傷程度密切相關[9]。在炎癥狀態下, SAA可損傷肺毛細血管內皮,引起肺部毛細血管滲漏,導致SDC-1從血管腔內側分泌進入外周循環中。由此可見, SAA、SDC-1均可能有助于評估膿毒癥所致急性呼吸窘迫綜合征病情。本研究結果顯示,重度組血清SAA、SDC-1表達水平均高于輕中度組,與HODGIN K S等[10]研究結果相符,提示重度膿毒癥所致急性呼吸窘迫綜合征患者的血清SAA、SDC-1表達水平更高,原因可能為肺部炎癥反應和肺毛細血管內皮受損均可加劇膿毒癥所致急性呼吸窘迫綜合征病情,導致增高了SAA、SDC-1表達水平,這為研究此病的發病機制及治療靶點提供了新方向。

研究[11-12]發現, SAA和SDC-1均可能參與肺損傷過程。VIETRI L[13]等研究表明, SAA高水平表達可沉積在肺臟,增強炎癥反應,繼發急性肺損傷。研究[14-15]顯示,膿毒癥所致急性呼吸窘迫綜合征發生時,患者血清SAA表達水平與肺部炎癥反應及肺纖維化密切相關。另外,在膿毒癥所致急性呼吸窘迫綜合征的疾病狀態下,患者血清SDC-1表達水平明顯升高,與機體存在炎癥性肺損傷有關。由此推斷,血清SAA、SDC-1表達水平與膿毒癥所致急性呼吸窘迫綜合征嚴重程度有關,原因在于膿毒癥所致急性呼吸窘迫綜合征患者病情加劇,往往伴有嚴重炎癥反應和肺毛細血管通透性增大等癥狀。本研究使用Pearson相關性分析,結果顯示,膿毒癥所致急性呼吸窘迫綜合征患者血清SAA、SDC-1表達水平與OI呈負相關,重度肺水腫組血清SAA、SDC-1表達水平均高于輕度肺水腫組,表明過度炎癥反應和肺毛細血管內皮功能損傷均對膿毒癥所致急性呼吸窘迫綜合征的病情進展起到推動作用,因此檢測血清SAA、SDC水平有助于評估病情。出現上述結果的原因很可能是膿毒癥所致急性呼吸窘迫綜合征患者SAA、SDC-1呈高表達水平,預示機體存在強烈炎癥反應,從而肺臟組織損傷,破壞肺毛細血管通透性,導致肺水腫,致使病情進展。上述表明, SAA、SDC-1在不同嚴重程度的膿毒癥所致急性呼吸窘迫綜合征患者血清中表達存在差異,與患者的病理改變有關,檢測兩者表達水平有助于量化評價患者的病情嚴重程度。

由于膿毒癥所致急性呼吸窘迫綜合征多發病迅速,病情嚴重且復雜,缺乏有效的治療方法,導致病死率較高。膿毒癥所致急性呼吸窘迫綜合征患者預后較差時,會出現應激反應和炎性反應標志物大量釋放[16-17]。研究[18]顯示,肺毛細血管內皮細胞損傷引起肺水腫是影響膿毒癥所致急性呼吸窘迫綜合征患者預后的重要原因。據此推測,膿毒癥所致急性呼吸窘迫綜合征可能是全身瀑布式炎癥級聯反應在肺部的病理表現,伴隨著肺毛細血管內皮受損,導致肺水腫,檢測血清SAA和SDC-1的表達水平有助于預測預后。本研究發現,病死組治療前及治療72 h血清SAA、SDC-1表達水平均高于存活組,提示血清SAA、SDC-1對預測膿毒癥所致急性呼吸窘迫綜合征患者病情轉歸具有一定作用。此外,本研究使用ROC曲線分析SAA、SDC-1與急性呼吸窘迫綜合預后的關系,結果顯示,血清SAA聯合SDC-1預測膿毒癥所致急性呼吸窘迫綜合征患者病死的敏感度為92.48%, 特異度為68.09%,AUC為0.918, 說明血清SAA聯合SDC-1預測膿毒癥所致急性呼吸窘迫綜合征患者病死的效能較好。因此,血清SAA、SDC-1表達水平均較高,應視為膿毒癥所致急性呼吸窘迫綜合征患者預后較差的重要信號,糖皮質激素強化治療能夠控制機體炎癥反應,增加患者臨床獲益,但需要后續研究予以明確。

綜上所述,血清SAA、SDC-1與膿毒癥所致急性呼吸窘迫綜合征病情嚴重程度有關,兩者聯合預測預后不良的效能較好,同時也為了解膿毒癥所致急性呼吸窘迫綜合征發病機制及尋找靶向治療方法提供了新思路,值得進一步研究。本研究受樣本量較少的限制,仍處于初步探索階段,未聯合治療相關因素及病死危險因素對患者預后進行預測,導致研究結果存在一定偏倚,且SAA和SDC-1的具體作用機制均尚不清楚,能否作為膿毒癥所致急性呼吸窘迫綜合征病情評估及預后預測的標志物,有待深入研究并予以分析驗證。