改良五禽戲促進老年腦卒中病人呼吸功能的臨床研究

包瑩瑩 莊詠梅 車培 計櫻瑩 陳蘭 肖悅 魯俊 趙若欣 許光旭

呼吸功能障礙是腦卒中病人常見的合并癥之一,急性腦卒中病人中約70%存在呼吸道損傷癥狀,約50%存在膈肌功能障礙[1-2]。我國腦卒中康復治療體系吸納了豐富的中醫(yī)學理念,對于改善病人肢體運動功能[3]、認知功能[4]及吞咽功能[5]等療效顯著。但對于腦卒中肺康復這一問題,中醫(yī)康復技術(shù)領(lǐng)域的研究尚不足[6]。五禽戲同太極拳、八段錦、易筋經(jīng)、少林內(nèi)功及六字訣等共同組成了具有我國傳統(tǒng)文化特色的中醫(yī)運動療法[7-8]。它的特點是模仿“虎、鹿、熊、猿、鳥”的姿勢和體態(tài),注重身、氣、形三者合一[7]。研究表明,進行五禽戲訓練可延緩慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺癌等呼吸系統(tǒng)疾病的進展,并改善病人的呼吸系統(tǒng)癥狀和生活質(zhì)量[9-12]。盡管五禽戲?qū)Χ鄻踊巳悍喂δ芫哂休^好的調(diào)節(jié)作用,但對于腦卒中病人呼吸功能的研究尚未見報道[13]。因此,本課題組在國家體育局頒布的“健身氣功五禽戲”[7]基礎(chǔ)上進行改編,改良出適用于老年腦卒中病人訓練的五禽戲方案,旨在明確改良五禽戲?qū)夏昴X卒中病人呼吸功能的作用,為其臨床應用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年6月至2022年6月無錫市同仁康復醫(yī)院神經(jīng)康復科收治的40例老年腦卒中病人,年齡60～79歲,平均(67.47±6.12)歲。采用隨機數(shù)表法將病人隨機分為試驗組(20例)和對照組(20例)。首先將入組病人按照進入試驗順序進行編號,從隨機數(shù)表的任一行任一列開始讀取兩位數(shù)作為第一個隨機數(shù)后按照從左至右、從上至下順序依次讀取,遇到相同隨機數(shù)則去除跳過,并對讀取的隨機數(shù)按升序編秩,前20 位納入試驗組,后20位納入對照組。基于試驗性質(zhì),研究過程中對受試者無法設(shè)盲,但對所有評估人員及數(shù)據(jù)管理人員設(shè)盲,以減少誤差。2組病人的年齡、性別、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、左右利手、腦卒中類型、損傷部位、偏癱側(cè)等差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

納入標準:(1)符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》,經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實[14];(2)年齡60～80歲;(3)首次發(fā)生缺血性或出血性腦卒中,單側(cè)偏癱;(4)腦卒中發(fā)病后2周至6個月,病情穩(wěn)定;(5)MMSE評分:文盲或半文盲>17分,小學文化>20分,初中及以上文化>24分,可理解且配合治療師完成指令;(6)簽署知情同意書。

排除標準:(1)近3個月內(nèi)有過中醫(yī)運動療法訓練(如五禽戲、八段錦、太極拳、易筋經(jīng)、少林內(nèi)功以及六字訣等);(2)生命體征不穩(wěn)定;(3)氣管插管;(4)合并呼吸系統(tǒng)疾病或?qū)е潞粑p傷的疾病(如肺部感染、肺纖維化、重癥肌無力等);(5)近3個月內(nèi)出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死或急性心力衰竭;(6)影像學檢查提示存在顱內(nèi)壓增高表現(xiàn);(7)嚴重的神經(jīng)退行性、神經(jīng)炎性疾病或精神障礙(如帕金森病、多發(fā)性硬化癥、精神分裂癥)。

本研究經(jīng)江蘇省無錫市同仁康復醫(yī)院倫理委員會(No.WXMHCIRB2021LLky104)以及南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會(No.2021-SR-489)審批通過,并且已在中國臨床試驗注冊中心進行注冊(No.ChiCTR2100052755)。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)康復訓練:對照組只接受常規(guī)康復訓練,參照2018年美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會(AHA/ASA)制定的成年人腦卒中康復指南[15],康復措施主要包括肌力訓練、平衡能力訓練、步行能力訓練、物理因子治療等,1周訓練5 d,共4周。

1.2.2 改良五禽戲訓練:本課題組經(jīng)廣泛瀏覽國內(nèi)外相關(guān)文獻資料,同時結(jié)合臨床實踐,在國家體育總局頒布的“健身氣功五禽戲”[7]基礎(chǔ)上改編五禽戲方案,并采取德爾菲法專家咨詢的方式對改良五禽戲方案進行修訂。依據(jù)本研究主題選擇中醫(yī)康復、運動康復、神經(jīng)康復、康復醫(yī)學、康復治療以及康復護理等多領(lǐng)域工作及科研經(jīng)驗豐富的專家,通過3輪線上視頻會議以及線下討論交流后給予建議,最后由研究者進行歸納,探索出適合老年腦卒中病人的改良五禽戲最終方案,使其在保留傳統(tǒng)五禽戲精髓的前提下降低動作難度,并增加安全性和適用范圍。

改良五禽戲訓練方案:(1)準備運動起勢調(diào)息:坐位,目視前方,調(diào)勻呼吸,雙手置于雙腿上,雙足與肩同寬;(2)虎戲:雙手交叉握緊向兩側(cè)上舉下拉并旋轉(zhuǎn)軀干(虎舉);身體前屈,雙上肢做撲食動作(虎撲);(3)鹿戲:雙手舉過頭頂,軀干完成左、右及全范圍側(cè)屈(鹿抵);雙手置于胸前,身體前屈時肘關(guān)節(jié)由屈到伸(鹿奔);(4)熊戲:雙手環(huán)抱于胸前,以腰腹為軸帶動四肢完成左右環(huán)轉(zhuǎn)動作(熊韻);身體重心緩慢向前轉(zhuǎn)移,雙下肢交替向前踏步(熊步);(5)猿戲:雙手成猿手置于胸前,屈肘聳肩向兩側(cè)旋轉(zhuǎn)頭部(猿啼);健手托住患手腕關(guān)節(jié),向健側(cè)旋轉(zhuǎn)身體,輔助患手搭在健側(cè)肩保持3 s后雙手置于雙腿,再向患側(cè)旋轉(zhuǎn)身體,健手向患側(cè)前方做摘取動作(猿摘);(6)鳥戲:雙手背后交叉,肩胛骨內(nèi)收,頭后仰時深吸氣,前屈時深呼氣(鳥伸);健手輔助患手外展并抬同側(cè)下肢(鳥展);(7)收勢運動同起勢,緩慢調(diào)勻呼吸。動作注釋:采取坐位下與腹式呼吸相結(jié)合的方式進行訓練,開始動作均從健側(cè)開始,兩側(cè)交替進行,每個動作完成后保持3 s再收回,重復7次。由相關(guān)專業(yè)人士錄制學習視頻,試驗前由專業(yè)治療師對受試者進行培訓后再正式進入試驗。試驗組在常規(guī)康復訓練的基礎(chǔ)上進行改良五禽戲訓練,每次訓練時間約45 min,1周訓練5 d,共4周。

1.3 評價指標

1.3.1 肺通氣功能及吸氣肌功能:采用便攜式肺功能儀(型號X1,賽客廈門醫(yī)療器械有限公司,中國廈門),按照美國胸科協(xié)會/歐洲呼吸協(xié)會(ATS/ERS)制定的肺功能測試標準[16],在相對安靜無干擾的狀態(tài)下,并確保受試者掌握正確的測量方法后再正式測試。重復測量3次,每次測試之間確保至少休息2 min,以結(jié)果相差不超過5%為合格,取最大值。分別記錄FEV1、FVC、呼氣峰值流速(peak expiratory flow, PEF)以及反映吸氣肌功能的指標包括最大吸氣壓(maximum inspiratory pressure, MIP)和吸氣峰值流速(peak inspiratory flow, PIF)。

1.3.2 膈肌功能:采用GE Vivid彩色多普勒超聲診斷儀(Vivid E9,GE vingmed超聲波公司,挪威),參考Matamis等[17]膈肌超聲評估相關(guān)方法,由同一位工作、科研經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師操作,病人取平臥位。膈肌活動度(diaphragm excursion,DE):選用4～6 MHz凸陣探頭在M模式下置于受累側(cè)鎖骨中線至腋前線與肋弓下緣交界處測量DE,間隔2 min重復測量3次,取均值。膈肌增厚分數(shù)(diaphragmatic thickening fraction,DTF):選用9～11 MHz線陣探頭放置在病人受累側(cè)腋中線第8～10肋間觀察,采集病人呼吸過程中吸氣末及呼氣末膈肌厚度,觀察5個呼吸周期后,測量吸氣末膈肌厚度(end-inspiration diaphragm thickness, IDT)和呼氣末膈肌厚度(end-expiration diaphragm thickness, EDT),DTF=(IDT-EDT)/ EDT×100%。

2 結(jié)果

2.1 肺通氣功能比較 干預前,2組病人FEV1、FVC、PEF比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后,試驗組病人FEV1、FVC、PEF均較干預前顯著提高,且顯著高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。見表2。

表2 2組病人干預前后肺通氣功能比較

2.2 吸氣肌功能比較 干預前,2組病人PIF、MIP比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后,試驗組病人PIF、MIP均較干預前顯著提高,且顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。見表3。

表3 2組病人干預前后吸氣肌功能比較

2.3 膈肌功能比較 干預前,2組病人DE和DTF比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后,試驗組病人DE和DTF均顯著高于干預前,并且DE顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組病人干預前后膈肌功能比較

3 討論

改良五禽戲是一種基于老年腦卒中病人臨床特點而提出的創(chuàng)新性康復訓練方法,本研究以接受常規(guī)康復訓練的老年腦卒中病人為對照組,探索改良五禽戲?qū)夏昴X卒中病人呼吸功能的影響,結(jié)果表明接受改良五禽戲訓練的老年腦卒中病人肺功能改善情況優(yōu)于對照組,主要表現(xiàn)在肺通氣功能、吸氣肌功能和膈肌活動度三個方面。

3.1 對肺通氣功能的影響 改良五禽戲同傳統(tǒng)五禽戲一樣,均與腹式呼吸相結(jié)合,在一呼一吸之間與胸腹部肌肉互相協(xié)調(diào)運作[18]。訓練動作中的虎舉虎撲、鹿抵鹿奔、熊運熊晃、猿啼猿摘以及鳥伸鳥展動作有利于病人打開胸廓,增加吸氣容量,改善氣體的吸入與排出[7]。本研究發(fā)現(xiàn),接受改良五禽戲訓練的老年腦卒中病人肺通氣功能的改善表現(xiàn)在FEV1、FVC和PEF均較干預前顯著提高,且改善程度優(yōu)于接受常規(guī)康復訓練的對照組病人,這與其他學者以慢性阻塞性肺疾病病人作為研究對象的結(jié)果相似[19-21]。

3.2 對吸氣肌功能的影響 改良五禽戲中的提拉按撲、上下展合等動作可有效鍛煉腦卒中病人的吸氣肌,促進胸廓充分擴張,增加胸腔容積,有利于肺的擴張和肺泡攝取氧氣[7,18]。Xiao等[12]在臨床研究中發(fā)現(xiàn),改良坐位五禽戲訓練可減少ICU病人的機械通氣時間,改善病人呼吸肌疲勞感,從而加快腦卒中病人的呼吸康復進程。本研究發(fā)現(xiàn),接受改良五禽戲訓練的老年腦卒中病人吸氣肌功能的改善表現(xiàn)在MIP和PIF的變化上。MIP和PIF分別表示吸氣肌所能提拉的最大重量和吸氣肌快速收縮、克服阻力的能力,是反映吸氣肌功能的重要指標[22-23]。本研究表明,接受改良五禽戲訓練的老年腦卒中病人MIP和PIF均較干預前顯著提高,且改善程度優(yōu)于接受常規(guī)康復訓練的對照組病人。

3.3 對膈肌功能的影響 改良五禽戲訓練具有剛?cè)岵屿o兼修的特點,通過模仿“虎、鹿、熊、猿、鳥”五種動物的形態(tài)和姿勢,可以促進膈肌的上抬和下移,提高膈肌的耐力性運動能力[7, 18]。膈肌是人體吸氣功能的重要承重肌肉(占60%～80%),當膈肌功能受損時,病人的自主呼吸將無法維持足夠的潮氣量甚至導致呼吸衰竭,膈肌運動能力的提高對病人肺功能的改善具有不可或缺的作用[24]。本研究發(fā)現(xiàn),接受改良五禽戲訓練的老年腦卒中病人膈肌功能得到改善,且改善程度優(yōu)于接受常規(guī)康復訓練的對照組病人。有研究表明,除膈肌外,五禽戲還能增強腹肌及胸背肌耐力,降低腰腹部肌肉張力,值得在臨床推廣應用[25-26]。但本研究結(jié)果顯示,干預后試驗組病人DTF雖顯著高于干預前,但較對照組差異不顯著(P>0.05),這可能與常規(guī)呼吸訓練時間大多維持在6周以上,而本研究試驗周期較短、樣本量不足且未能進行長期隨訪有關(guān)。

綜上所述,改良五禽戲訓練有利于促進老年腦卒中病人的呼吸康復,具有一定的臨床研究及推廣價值。在今后的研究中需進行長周期、大樣本的臨床試驗以獲取更加客觀、合理的結(jié)果與結(jié)論。