超聲引導下豎脊肌阻滯聯合瑞芬太尼在老年病人經皮椎體成形術中的應用

袁蓉 沈金超 錢敏

第七次全國人口普查發現,我國65歲及以上人口占13.5%,相比2010年上升了5.44%。老年人中因骨質疏松引起的椎體壓縮性骨折發生率也在逐年增加。椎體壓縮性骨折是導致老年病人出現腰背部疼痛的主要原因,而且部分病人骨折后因長期臥床,易并發褥瘡、墜積性肺炎、靜脈血栓等并發癥,嚴重者甚至直接威脅生命[1-2]。經皮椎體成形術(percutaneous kyphoplasty,PKP)是目前治療椎體壓縮性骨折的常用手術方法,具有微創、出血少、止痛效果確切等優點[3]。本文探討了超聲引導下豎脊肌阻滯(erector spinae plane block,ESPB)聯合瑞芬太尼應用于老年病人PKP的有效性和安全性。現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2020年7月至2021年6月我院擬行單個PKP的老年病人60例,男24例,女36例。納入標準:(1)符合椎體壓縮性骨折診斷標準;(2)發病至手術時間≤3個月;(3)年齡70～85歲;(4)美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準:(1)有意識障礙不能配合的病人;(2)竇性心動過緩[心率(HR)<60次/min];(3)有腎上腺皮質激素類藥物長期服用史者。利用隨機數字表將病人分為局部麻醉聯合瑞芬太尼組(R組)和超聲引導下ESPB聯合瑞芬太尼組(ER組),每組各30例,2組年齡、性別、BMI、ASA分級差異均無統計學意義,具有可比性,見表1。本研究經本院醫學倫理委員會討論通過,并與病人及家屬均簽署知情同意書。

表1 2組病人一般資料比較

1.2 麻醉方法 入室后開放上肢靜脈通路,常規監測心電圖(ECG)、HR、平均動脈壓(MAP)、SpO2,術中注意保持病人正常體溫,以10 mL/(kg·h)速度靜脈輸注復方乳酸鈉,取俯臥位,面罩吸氧,氧流量為3 L/min。R組由術者在穿刺點注射1%利多卡因(生產廠家:上海禾豐制藥有限公司,批準文號:國藥準字H20023777,規格:5 mL∶0.1 g)局部浸潤麻醉,每個穿刺點注射5～10 mL,再行PKP;ER組先定位并標識骨折椎體,取骨折椎體上一椎體雙側橫突為阻滯點,常規消毒鋪巾,超聲探頭套無菌保護套,選擇凸陣探頭放在棘突旁開約3～4 cm處,與脊柱矢狀面平行,顯示橫突尖端,局麻后,采用平面內進針技術,由尾側向頭側進針,穿刺針尖進針到達豎脊肌與橫突之間的筋膜間隙內,回抽無血無氣后,間斷回抽緩慢注入0.3%羅哌卡因(生產廠家:江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,批準文號:國藥準字 H20060137,規格:100 mg/10 mL)15 mL/側。注射完成后20 min,用針刺法判斷阻滯效果及阻滯范圍后行PKP。阻滯操作均由同一名經驗豐富的麻醉科主治醫師完成,PKP也由同一名經驗豐富的手術醫生操作。麻醉開始前5 min,2組均泵注瑞芬太尼0.05μg/(kg·min),并維持至術畢。術中若MAP較基礎血壓降低>30 mmHg或降低>20%,及時給予血管活性藥物。若呼吸頻率(RR)<8次/min或SpO2<90%或HR<50次/min持續1 min,將吸入氧濃度增加至4～6 L/min,必要時面罩加壓給氧,并降低瑞芬太尼的劑量。術中若出現鎮痛效果不佳,由手術醫生在疼痛部位使用1%利多卡因行局部浸潤進行補救鎮痛。

1.3 觀察指標 記錄2組病人在麻醉時(T0)、手術切皮時(T1)、穿刺針定位椎弓根時(T2)、套管進椎體內時(T3)、球囊置入并行加壓擴張操作時(T4)及骨水泥注入后(T5)的疼痛數字評估量表(NRS)評分、Ramsay鎮靜評分;記錄下肢運動神經阻滯、低氧血癥、惡心嘔吐等不良反應發生情況;記錄2組病人術后2、6、12、24 h靜態NRS評分,采用下地行走和咳嗽評價同時間段動態NRS評分。Ramsay鎮靜評分標準:1分為病人焦慮、煩躁不安;2分為病人配合,有定向力、安靜;3分為病人對指令有反應;4分為病人對輕叩眉間或強聲刺激反應敏捷;5分為病人對輕叩眉間或強聲刺激反應遲鈍;6分為病人對輕叩眉間或強聲刺激無反應。其中2～4分為鎮靜效果滿意。

2 結果

2.1 2組不同時點NRS評分、Ramsay鎮靜評分比較 T2、T3、T4時點,ER組NRS評分均較R組低,差異有統計學意義(P<0.05);T0、T1、T5時點,2組間NRS評分差異均無統計學意義(P>0.05)。所有時間點2組間Ramsay鎮靜評分差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組不同時點NRS評分、Ramsay鎮靜評分比較分,n=30)

2.2 2組術中不良反應發生情況 2組術中均未發生下肢運動神經阻滯情況,R組發生低氧血癥3例、惡心嘔吐1例,ER組發生低氧血癥1例,2組術中低氧血癥、惡心嘔吐發生率差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.3 2組病人術后靜態和動態NRS評分比較 ER組病人術后2、6、12、24 h靜態和動態NRS評分均較R組低,差異有統計學意義(P均<0.05),見表3。

表3 2組術后靜態和動態NRS評分比較分,n=30)

3 討論

老年病人身體機能下降,術前常合并冠心病、高血壓、腦梗死等疾病或存在潛在的心血管系統疾病,行PKP時如長時間處于俯臥位,同時遭受強烈的應激反應和疼痛刺激,對病人的轉歸和遠期生存質量產生非常不利的影響,嚴重者甚至威脅病人的生命[4]。近年來,超聲引導下筋膜間平面阻滯技術不斷發展,為這類手術提供了新的麻醉方式。

瑞芬太尼是目前臨床麻醉過程中常用的短效阿片類藥物,具有鎮痛作用強,停藥或減量后恢復清醒快等優點,其在體內通過血漿和組織中非特異性酯酶水解代謝,清除率不依賴于肝腎功能,半衰期短,不隨給藥時間延長而產生蓄積[5]。王歡鋒等[6]的研究表明,在老年病人PKP術中微泵注射瑞芬太尼0.07～0.09μg/(kg·min)并輔助靜脈麻醉,效果確切,循環平穩,術后滿意度高;但存在以RR減慢為主的呼吸抑制和二氧化碳潴留,需要加強術中、術畢呼吸功能的監測。因此,本研究降低了瑞芬太尼劑量[0.05μg/(kg·min)],這樣病人處于比較合適的鎮靜狀態,既沒有出現呼吸抑制的情況,也沒有發生惡心嘔吐。因此,小劑量的瑞芬太尼持續泵注可以安全地用于老年PKP,并讓病人產生更好的體驗。同時,本研究在麻醉前5 min就開始泵注瑞芬太尼,避免了進針的疼痛,所以在進行局部麻醉或者超聲引導下神經阻滯時,病人的疼痛評分較低,感受也更好。

豎脊肌也稱為骶棘肌,下始骶骨背面,上至枕骨后方,充填于肋角與棘突之間的深溝內部。ESPB是近些年提出的一種新型鎮痛方式。有研究表明,行ESPB時局麻藥可通過肋橫突孔通道或豎脊肌鞘擴散至椎旁間隙,從而阻滯脊神經根的腹側支、背側支及交通支,產生脊柱旁體表和內臟鎮痛作用[7-8]。目前認為椎骨骨質及骨膜的神經分布有3種不同來源[9-10]:椎體周圍的椎旁交感神經;硬脊膜、縱韌帶的竇椎神經;附近肌肉的脊神經后支。而在PKP中,麻醉醫生要盡量阻滯手術所涉及到的神經。有研究表明,超聲引導下ESPB對胸腰椎手術的圍手術期疼痛有比較好的鎮痛效果[11]。另有研究表明,超聲引導豎脊肌平面阻滯在椎體壓縮性骨折手術中的麻醉鎮痛效果良好[12]。本研究結果也表明,與R組相比,ER組在工作套管穿過椎弓根和椎體時、球囊加壓擴張時以及術后的所有時段都有更好的鎮痛效果,且2組病人在術中均未使用補救鎮痛。這可能是因為ESPB比局部麻醉阻滯了更多的脊神經分支,阻滯范圍更廣,因而鎮痛效果更佳。另外,2組術中低氧血癥、惡心嘔吐發生率差異無統計學意義,而且ER組不良反應總發生率略低于R組,說明ESPB可有效減少病人的應激反應。

綜上所述,超聲引導下ESPB聯合瑞芬太尼可以有效地降低行PKP的老年病人術中及術后疼痛評分,且病人生命體征平穩,不良反應少,圍術期感受較好。