開展安寧緩和醫(yī)療對(duì)生命末期老年病人醫(yī)療狀況影響的縱向研究

劉國(guó)樑 鄭輝 秦明照 劉謙

安寧緩和醫(yī)療(hospice and palliative care,HPC)旨在為不可治愈疾病及預(yù)期生存期有限的病人及其家屬提供身心社靈全方位照護(hù),以期緩解癥狀、減輕痛苦,盡量提高其生存質(zhì)量,是老年醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)護(hù)所需要的重要技能。對(duì)于生命末期病人,往往需要結(jié)合病人的意愿,既要避免痛苦的維持生命手段的使用及過度醫(yī)療,又要積極進(jìn)行癥狀控制、避免治療不足。本團(tuán)隊(duì)前期研究分析了老年醫(yī)學(xué)科生命末期老年病人的臨床特點(diǎn)和臨終前的醫(yī)療照護(hù)狀況[1-2],所在科室自2018年1月開始對(duì)醫(yī)護(hù)進(jìn)行系統(tǒng)的HPC教育,并開展HPC服務(wù),但其是否對(duì)醫(yī)療行為產(chǎn)生影響有待進(jìn)一步研究。本研究對(duì)開展HPC教育及服務(wù)前后的病人進(jìn)行對(duì)比,分析住院死亡的老年病人生命末期治療狀況的變化,為進(jìn)一步優(yōu)化老年HPC教育和臨床實(shí)踐提供方向。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)納入北京同仁醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科2014～2021年年齡≥60歲的所有住院死亡的病例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(TRECKY2020-033)。

1.2 方法 回顧性查閱病歷,記錄:(1)死亡病人最后一次住院的臨床特征,包括性別、年齡、住院天數(shù)、死亡原因、近1年住院次數(shù)、最后一次住院時(shí)日常生活活動(dòng)能力(ADL)。ADL使用Barthal指數(shù)進(jìn)行評(píng)定,其中≥75分為輕度或無失能,50～70分為中度失能,≤45分為重度失能。死亡原因分為三大類:①惡性腫瘤,包括惡性實(shí)體腫瘤及血液病;②感染性疾病;③其他原因包括心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、終末期腎病、腦血管病等。(2)是否入住ICU、是否應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物,臨終前1周口服藥物種類。其中≥5種用藥定義為多重用藥。(3)心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation,CPR)知情同意簽署情況及對(duì)CPR的態(tài)度。(4)是否應(yīng)用廣譜抗生素、輸血和白蛋白,是否行手術(shù)、化療和放療,是否應(yīng)用胃管,是否應(yīng)用腎臟替代技術(shù)及呼吸機(jī)。(5)臨終前是否行心外按壓及電除顫,是否應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器,是否應(yīng)用血管活性藥物及呼吸興奮劑。

我科于2018年1月開始對(duì)醫(yī)護(hù)進(jìn)行系統(tǒng)的HPC教育并開展相關(guān)工作,根據(jù)此時(shí)間點(diǎn),將病例分成2組進(jìn)行縱向研究:2014～2017年、2018～2021年;并對(duì)2018～2021年開展HPC期間的病例進(jìn)行亞組分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共納入254例病人,年齡60～101歲,其中2014～2017年死亡131例,2018～2021年死亡123例。2組口服藥物數(shù)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 2組一般情況比較(n,%)

2.2 醫(yī)療資源使用情況 2組使用白蛋白、呼吸機(jī)及多重用藥的比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組醫(yī)療資源使用情況比較(n,%)

2.3 CPR意愿及應(yīng)用搶救措施情況 2組病人選擇不進(jìn)行CPR(DNR)及有創(chuàng)搶救的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);2組病人在生命末期使用簡(jiǎn)易呼吸機(jī)、電除顫、血管活性藥物和呼吸興奮劑比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組CPR意愿及應(yīng)用搶救措施比較(n,%)

2.4 開展HPC后的亞組分析 2020～2021年與2018～2019年相比,多重用藥率(37.3%比51.4%,P<0.05)、病人臨終前血管活性藥物使用率(49.0%比77.8%,P<0.05)、呼吸興奮劑使用率(15.7%比50.0%,P<0.05)進(jìn)一步下降,白蛋白和呼吸機(jī)的使用率雖略有下降,但二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

本研究比較了老年醫(yī)學(xué)科開展HPC對(duì)生命末期老年住院病人醫(yī)療狀況的影響,結(jié)果顯示,開展HPC后,使用呼吸機(jī)及多重用藥的比例降低,臨終前電除顫、簡(jiǎn)易呼吸機(jī)、血管活性藥物及呼吸興奮劑的使用率降低;部分支持治療手段如白蛋白使用率降低,但輸血、腎臟替代、靜脈營(yíng)養(yǎng)、胃管/腸管的使用率無明顯變化,廣譜抗生素的使用率仍保持較高比例。提示在老年醫(yī)學(xué)科開展HPC可以改變病人生命末期的醫(yī)療行為。

HPC相關(guān)教育培訓(xùn)是實(shí)施緩和醫(yī)療的4個(gè)策略之一[3]。作為生命末期的照護(hù)者,應(yīng)掌握基本緩和醫(yī)療(primary palliative care,PPC)技能[4],包括(1)疼痛及其他癥狀的控制;(2)焦慮抑郁的基礎(chǔ)管理;(3)與病人及照護(hù)者探討預(yù)后、治療目標(biāo)、痛苦及搶救級(jí)別[5]。已有研究提出生命末期治療強(qiáng)度[6]的概念,其主要包括三大方面內(nèi)容:住院情況(急性醫(yī)療住院、入住ICU、急診住院)、有創(chuàng)維持生命手段(CPR、氣管插管、機(jī)械通氣、管飼及血液透析)和延長(zhǎng)生命治療(手術(shù)、化療、放療、輸血)的使用;此外,還應(yīng)包括癥狀控制的治療強(qiáng)度[7]。在臨床實(shí)踐中,一方面需要提高癥狀控制方面的治療強(qiáng)度,如合理的鎮(zhèn)痛;另一方面需要降低延長(zhǎng)或增加痛苦的治療強(qiáng)度,如入住ICU、不必要的維持生命手段和CPR的使用。我科開展HPC后,呼吸機(jī)的使用率明顯下降,減少了增加痛苦的維持生命手段的使用,其原因如下:一是醫(yī)護(hù)隨著HPC技能的逐漸掌握,對(duì)于生命末期醫(yī)療行為模式發(fā)生轉(zhuǎn)變;二是隨著社會(huì)對(duì)HPC理念的宣傳,病人及家屬對(duì)生命支持手段的認(rèn)識(shí)逐漸加深;三是2020年科室新購(gòu)置的經(jīng)鼻高流量濕化儀(HFNC)應(yīng)用于臨床,部分替代了無創(chuàng)及有創(chuàng)呼吸機(jī)。

本研究中,病人臨終前電除顫、簡(jiǎn)易呼吸機(jī)的使用比例明顯降低,提示醫(yī)護(hù)通過HPC的開展,對(duì)不適當(dāng)CPR的認(rèn)知度逐漸提升。一項(xiàng)國(guó)際多中心橫斷面研究提示,對(duì)于≥80歲的老年人最后一次院外心跳驟停所進(jìn)行的CPR,52.4%的臨床醫(yī)生認(rèn)為是適當(dāng)?shù)?29.1%不能確定,18.5%認(rèn)為不適當(dāng),最后一次CPR為不可電擊的節(jié)律高達(dá)89.2%[8]。當(dāng)面臨呼吸、心跳停止時(shí),醫(yī)護(hù)常常會(huì)進(jìn)行CPR,并使用血管活性藥物,但對(duì)于不可逆轉(zhuǎn)的走向生命終點(diǎn)的病人,應(yīng)盡量避免無效醫(yī)療。因此,需要持續(xù)推進(jìn)HPC相關(guān)教育和臨床實(shí)踐,不斷增強(qiáng)醫(yī)護(hù)的HPC理念和技能,從而進(jìn)一步減少無效醫(yī)療。

由于老年人共病比例高,多重用藥情況突出,對(duì)于生命末期病人應(yīng)注重藥物篩查,及時(shí)停止不合理的預(yù)防性用藥、不能獲益用藥[9]。荷蘭的一項(xiàng)研究提示,臨終前1周病人的平均用藥數(shù)量達(dá)到9種[10]。本研究發(fā)現(xiàn),開展HPC后,病人的口服用藥數(shù)量明顯下降,中位數(shù)由6種降至4種,多重用藥比例由2014年的65.8%降至2021年的23.8%。

老年生命末期病人具有其獨(dú)特性:共病指數(shù)偏高、多重用藥比例及中重度失能病人比例高[1],本研究中2組病人應(yīng)用鼻胃/鼻空腸管的比例分別為74.8%和69.1%,均高于其他研究[11],提示老年生命末期病人吞咽困難發(fā)生率較高。大部分生命支持手段如輸血、靜脈營(yíng)養(yǎng)、腎臟替代等手段在開展HPC后并沒有明顯減少,廣譜抗生素的使用比例也持續(xù)較高,分析其原因可能與死因?yàn)榉前┘膊〉谋壤哂嘘P(guān),在三級(jí)醫(yī)院符合常規(guī)診療原則的前提下,抗生素、血液制品等相對(duì)容易獲得,生命支持手段和技術(shù)的使用率相對(duì)較高,而且目前中國(guó)尚缺乏老年感染性疾病、慢性疾病終末期的HPC準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。韓國(guó)一項(xiàng)研究從病人個(gè)體角度及醫(yī)院層面分析老年人死亡前高強(qiáng)度治療的相關(guān)因素,發(fā)現(xiàn)個(gè)體層面年齡低、家庭收入高、非癌疾病(缺血性心臟病、感染性疾病、慢性肺病、慢性心臟病)傾向高強(qiáng)度治療,醫(yī)院層面規(guī)模大、床位數(shù)多、大城市傾向高強(qiáng)度治療[12]。我院為中國(guó)首都的三級(jí)醫(yī)院,也屬于這種傾向高強(qiáng)度治療的情況,但本研究尚未與基層醫(yī)院和其他地區(qū)醫(yī)院進(jìn)行對(duì)比研究。

本研究為老年生命末期照護(hù)提供了數(shù)據(jù)支持,但存在一定局限性:第一,觀察項(xiàng)目限于病例記錄的內(nèi)容,并不能反映終末期病人的全部狀況,未進(jìn)行癥狀負(fù)擔(dān)及癥狀管理方面的研究;第二,我院為三級(jí)醫(yī)院,住院病人以急性醫(yī)療為主,未設(shè)置安寧療護(hù)病房,不能代表一二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)或安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)的終末期病人情況,但具有三級(jí)醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科的代表性,可以為中國(guó)其他類似醫(yī)院提供經(jīng)驗(yàn)。

總之,本研究發(fā)現(xiàn)開展HPC對(duì)于老年生命末期病人實(shí)施DNR有促進(jìn)作用,能夠減少部分維持生命手段的使用;另外,目前中國(guó)HPC供給與需求存在巨大差距,應(yīng)加強(qiáng)老年醫(yī)學(xué)科HPC的相關(guān)教育、臨床工作及研究。