老年結直腸癌病人化療耐受性的影響因素分析

鄧仕超 沈浩 孫強 陳佳棟 馬保金

結直腸癌是全球最常見的癌癥之一。研究表明,結直腸癌的發病率隨著年齡的增長而增加,且呈逐年增加趨勢[1-2]。一些研究表明,對特定病人進行適當的抗癌治療,即使年齡≥80歲的老年病人,都可以有生存獲益[3-5]。本研究旨在通過回顧性分析影響老年結直腸癌病人化療耐受性的因素,為篩選適合化療的老年結直腸病人提供一定的依據。

1 研究方法

1.1 研究對象 回顧性分析我院2017～2021年154例診斷為結直腸癌的老年病人的資料。納入標準:年齡≥65歲,術后石蠟病理或腸鏡活檢病理明確診斷為結直腸癌,至少應用過1個療程以上的化療并自愿參與本研究。排除不符合要求或拒絕隨訪者。

1.2 資料收集 通過醫院信息系統分別采集病人性別、年齡、基礎疾病情況、腫瘤部位、臨床分期、化療方案以及治療前的血液學指標,包括WBC、PLT、Hb、前白蛋白、白蛋白、癌胚抗原(CEA)。同時,采用調查問卷的方式填寫病人接受治療期間的體力狀況(PS)評分、微型營養評估量表(MNA)評分、焦慮自評量表(SAS)評分、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分等?；A疾病情況主要包括高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死、慢性支氣管炎。血液學指標為病人接受針對腫瘤治療前的血液標本檢測結果。腫瘤的部位依據術中腫瘤探查或影像學檢查明確;手術病人依據術后病理分期、姑息性化療病人依據臨床分期確定腫瘤的臨床分期。治療方式依據臨床治療決策分為圍手術期化療、術后輔助化療、姑息性化療3種。

化療耐受性好為經過適當的支持治療,按計劃完成既定方案化療(總療程≥6周期);化療基本耐受為療程中因病人生理、心理、化療等不良反應造成化療未按既定方案實施,經積極治療后至少完成了4個周期以上的化療(總療程≥4周期且<6周期);化療不耐受為因病人生理、心理、化療等不良反應,化療被迫中止(總療程<4周期)。問卷部分由病人自行客觀填寫或家屬根據病人情況填寫。對于中止化療的病人,通過病例回顧分析中止化療的原因。

1.3 統計學分析 收集臨床數據及問卷后,使用SPSS 23.0軟件對所有數據進行處理和分析。使用卡方檢驗、非參數檢驗、方差分析探究不同組別間每個參數的差異,使用Logistic回歸分析老年結直腸癌病人化療耐受性的獨立影響因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病人的基本特征 154例老年病人年齡65～93歲,中位年齡為71歲,男89例,女65例。結腸癌116例,直腸癌38例。125例病人(81.2%) 處于Ⅱ～Ⅲ期,29例病人(18.8%) 處于Ⅳ期。

2.2 治療方式 共121例病人(78.6%) 接受了手術+化療及其他多種方式的抗癌治療,33例病人(21.4%)因基礎疾病較多、身體條件差、腫瘤分期晚、經濟條件差等其他原因未手術,僅接受支持治療及姑息性化療。具體手術及化療情況見圖1。

圖1 研究對象手術及化療情況

2.3 化療耐受差影響因素的單因素分析 以化療耐受良好、化療基本耐受、化療不耐受將病人分為3組,單因素分析顯示,3組年齡、基礎疾病數量、腫瘤部位、臨床分期、治療方式、PS評分、營養狀況、抑郁狀態以及化療前PLT、Hb、前白蛋白、白蛋白、CEA水平差異有統計學意義。見表1。

表1 化療耐受性影響因素的單因素分析(n,%)

2.4 化療耐受差影響因素的多元Logistic回歸分析 以化療耐受良好為一組,剩余病人為另一組,進一步探究影響化療耐受性的獨立危險因素,將單因素分析結果中P<0.05的因素納入多因素回歸模型,結果提示:腫瘤部位、臨床分期、治療方式、PS評分、營養狀況、抑郁狀態、Hb、白蛋白、CEA為化療耐受差的獨立影響因素。見表2。

表2 化療耐受差影響因素的多元回歸分析

3 討論

隨著老年結直腸癌病人的增多,關于老年結直腸癌病人抗癌治療的可行性和療效逐漸受到人們的關注。最近的許多研究表明,除急診手術外,即使是80歲以上的病人,也可以通過手術獲得良好的結果[6-7]。然而,目前并沒有針對老年結直腸癌病人化療可行性的治療指南。老年病人作為一個異質性人群,衰老在不同個體中以不同的速度發生,單純以年齡作為治療依據難免以偏概全,耽誤病人的治療。因此,臨床實踐需要將更多的因素考慮在內,評估病人的綜合狀態以確定其是否可以進行化療。多項研究表明,對于具備良好基線功能狀態的老年病人,圍手術期化療、術后輔助化療及姑息性化療均有生存獲益[8]。本研究中,108例(70.1%)老年腫瘤病人順利完成了既定方案的化療,另有27例病人雖然出現較嚴重的并發癥或因心理、生理原因導致化療中止,但經積極治療后,仍順利完成了一定療程的化療。僅有19例病人因嚴重的并發癥、身體情況惡化、藥物不耐受中止了化療。多因素Logistic回歸分析結果提示:腫瘤部位、臨床分期、治療方式、PS評分、營養狀況、抑郁狀態、Hb、白蛋白、CEA為化療耐受差的獨立影響因素。因此,在評估病人是否可行化療時,可將這些因素綜合考慮,為病人制定合適的個體化治療方案。

本研究中,卡培他濱單藥方案仍然是推薦老年結直腸癌病人的術后方案之一,尤其是≥80歲的老年人。有研究顯示,即使采用單藥化療,也只有不到 50%～70% 的老年病人可以完成6個月的療程[9],本研究結果略高于此水平,這種變化可能源于充分的支持性護理。老年病人的營養不良和營養風險以及支持治療不足,可能會影響老年病人完成化療[10]。本研究中,PS評分、營養狀況評分、白蛋白水平均間接或直接反映了這一點。據報道,在癌癥病人中,低水平的白蛋白與化療的嚴重血液毒性[11]以及非血液毒性相關,并且白蛋白水平低可能是預后不良的一個因素[12]。因此,化療過程中我們應足夠重視病人的營養狀況和血清白蛋白水平,并給予病人充足的營養支持。

與年輕病人相比,老年病人的 CEA 陽性率更高。CEA 已經推薦用于晚期結直腸癌病人的術后監測和治療效果監測。本研究結果也表明,CEA是病人化療耐受性的獨立影響因素,高水平的CEA提示化療耐受性差。本研究中,低Hb水平也被證實是化療耐受性差的獨立危險因素。研究表明,結直腸癌病人的貧血是由于炎性細胞因子和隱匿性出血引起的,貧血可導致瘤內缺氧,瘤內缺氧可能是激活缺氧誘導因子-1的重要因素,可加速腫瘤轉移[13],造成不良預后。因此,建議老年病人在化療前糾正貧血。

腫瘤部位、臨床分期作為主要因素決定了病人的治療方式,也很大程度上影響了他們的化療耐受性。本文觀察到,左半結腸(包括降結腸、乙狀結腸、直腸)癌整體的化療耐受性優于右半結(升結腸)腸癌,且TNM分期為Ⅱ～Ⅲ期的腫瘤病人化療耐受性也明顯高于Ⅳ期病人,原因可能是:(1)右半結腸癌屬于典型腫塊型、外生型,可導致明顯的貧血癥狀;左半結腸癌則常引起腸梗阻的發生,腫瘤發現時右半結腸癌病人全身情況、營養狀況往往更差,影響化療耐受性;(2)左半結腸癌腺癌所占比例更高,右半結腸癌以黏液癌、未分化癌及印戒細胞癌更多見,分化差、臨床分期更晚,病人腫瘤負荷大,對化療的耐受性也更差;(3)結腸癌主要沿淋巴路徑擴散,有研究表明,右半結腸癌淋巴結轉移率較左半結腸癌顯著升高[14],更高的臨床分期選擇的治療強度也更大,導致右半結腸癌病人的化療耐受性更差。

本研究還觀察到,抑郁病人的化療耐受性明顯下降。由于國人對惡性腫瘤具有本能上的抗拒,抑郁病人往往在治療上表現出不積極、自暴自棄的想法,導致他們更易中止化療。本研究觀察到部分病人家屬善意“隱瞞病情”有助于化療的實施,病人在不知情的狀況下往往具備更強的忍耐力和毅力。除此之外,良好的醫患交流將大大促進化療的有序進行。

本研究為老年結直腸癌病人選擇化療提供了依據,但仍存在一些局限性。首先,由于每個接受化療的病人的背景因素極其多樣,并且我們尊重病人及其家屬的治療意愿并在適時的時候進行心理干預,因此不可否認治療的選擇標準有偏倚。其次,與接受標準治療的病人相比,接受姑息化療的病人,尤其高齡老年病人接受的積極治療較少,導致化療耐受性受到影響。第三,本研究樣本量不夠大,臨床上仍需大樣本試驗進一步證實。

總而言之,老年結直腸癌病人也應得到積極抗癌治療,化療作為主要的抗癌治療手段,不應以年齡作為簡單的判斷,Hb、白蛋白、CEA水平作為化療耐受性差的獨立影響因素可作為有效的參考指標,同時,基礎疾病數量、腫瘤部位、臨床分期、治療方式、PS評分、營養狀況、是否抑郁也應考慮在內,以期能為老年腫瘤病人制定合理的個體化化療方案。