不同體質量指數老年病人全麻腹腔鏡下子宮切除術術中低體溫的發生情況

陳雪 張曉潔 饒麗華 劉純純

腹腔鏡下子宮切除術是臨床上較為常見的術式,具有切口小、病人痛苦小、術后恢復快等優勢,然而,術中為了保證操作空間和手術的視野,需在病人腹腔內注入大量的二氣化碳(CO2),而干燥低溫的CO2容易帶走手術病人的核心能量,導致病人體溫降低[1]。研究表明,相較于其他麻醉方式,全身麻醉病人的術中熱量更容易丟失,更容易出現術中低體溫(指術中出現體溫<36 ℃)[2],此外,相對于年輕病人,老年病人全麻術中低體溫的發生率更高[3]。

BMI在一定程度上能夠反映人體的肥瘦程度和脂肪分布情況,其中BMI<18.5表明體型消瘦,18.5～23.9表明體型正常,≥24.0表明體型超重或肥胖。研究發現,較高BMI病人行舌頜頸聯合根治手術,其術中體溫更容易保持穩定[4]。本研究選取260例行全身麻醉下腹腔鏡下子宮切除術的老年病人為研究對象,旨在探討不同BMI對全麻腹腔鏡下子宮切除老年病人術中低體溫發生情況、術中出血量、術后感染及蘇醒期并發癥的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月至2022年3月于南京鼓樓醫院集團宿遷醫院行全身麻醉下腹腔鏡下子宮切除術的260例老年病人為研究對象。納入標準:(1)行腹腔鏡下全子宮切除術的病人;(2)年齡≥60歲;(3)美國麻醉醫師協會(ASA)分級I～Ⅲ級;(4)相關臨床資料齊全。排除標準:(1)病人手術時間不足1 h或超過2 h;(2)對消毒液或術中使用的藥物過敏者;(3)存在全身麻醉禁忌證的病人;(4)術中出血量超過500 mL或需術中轉開腹的病人;(5)合并免疫缺陷或服用免疫抑制藥物的病人;(6)服用精神或β受體阻滯劑等藥物的病人。

1.2 麻醉方法 病人入手術間后,連接監護儀,依次靜脈推注依托咪酯(江蘇恩華藥業股份有限公司,批號:YT191021)0.3 mg/kg、丙泊酚(四川國瑞藥業有限公司,批號:192411)1.0 mg/kg、羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司,批號:EB1908)0.8 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司,批號:11A010321)0.4μg/kg,達到插管的肌松要求后,使用7.0#氣管導管進行插管,插管深度為21 cm;氣管導管固定后,使用麻醉機進行容量控制通氣,設置潮氣量:6～8 mL/kg,呼吸頻率:12～14次/min,吸呼比:1∶2。使用丙泊酚5.0 mg/(kg·h)、瑞芬太尼(宜昌人福藥業,批號:10A07131)0.01 mg/(kg·h)、羅庫溴銨0.8 mg/(kg·h)、七氟醚(恒瑞醫藥股份有限公司,批號:19010352)1%進行靜脈泵注麻醉維持,根據病人術中的生命體征及麻醉深度等調整藥物的用量。

1.3 手術室環境及手術流程 手術過程中,手術間的層流系統均能正常工作,維持手術間的溫度為24～26 ℃,空氣濕度為40%～60%。采用監護儀自帶的鼻咽溫度探頭監測病人的體溫情況,鼻咽探頭置入深度為鼻翼至同側的下頜角,常規消毒后進行腹腔鏡下子宮切除手術。參考《麻醉手術期間液體治療專家共識(2014)》[5]中的相關內容進行術中補液(主要補充晶體液),補液液體溫度為24～26 ℃,沖洗液溫度為加溫至37 ℃的液體。待手術結束后,在呼吸囊輔助呼吸下,送麻醉術后恢復室進行復蘇,當病人完全清醒,Steward評分≥4分的時候,將病人送返病房。

1.4 觀察指標 (1)收集病人的年齡、ASA分級、術前體溫是否小于36.5 ℃等一般資料。(2)記錄病人在T1(進入手術室)、T2(手術30 min)、T3(手術1 h)及T4(手術結束時)時點的體溫。(3)記錄病人的手術時間以及術中輸液量>1500 mL、術中沖洗液量>1000 mL、術中出血量>200 mL、術中發生低體溫的人數。(4)統計病人術后感染發生情況,以及蘇醒期躁動、拔管后呼吸遺忘、蘇醒延遲、寒戰等不良反應的發生情況。

2 結果

2.1 病人一般資料 根據病人的BMI進行分組,其中,BMI<18.5的病人69例(A組),18.5～23.9的病人108例(B組),≥24.0的病人83例(C組)。3組年齡、ASA分級、術前體溫<36.5 ℃人數等一般資料差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 3組一般資料比較(n,%)

2.2 3組病人不同時間點的體溫比較 3組病人在T1、T2時點的體溫差異均無統計學意義(P>0.05),在T3、T4時點的體溫差異均有統計學意義(P<0.05),其中B、C組在T3、T4時點的體溫均高于A組(P<0.05),3組病人在T3、T4時點的體溫均低于T1時點(P<0.05),見表2。

表2 3組病人不同時間點的體溫比較

2.3 3組手術相關指標比較 共有100例病人術中發生了低體溫,發生率為38.46%。3組手術時間,術中輸液量>1500 mL、術中沖洗液量>1000 mL人數差異均無統計學意義(P>0.05)。但3組術中出血量>200 mL人數及術中低體溫發生率差異均有統計學意義(P<0.05),其中A組術中出血量>200 mL及術中低體溫病人比例均高于B、C組(P<0.05)。見表3。

表3 3組手術相關指標比較(n,%)

2.4 3組病人術后感染及蘇醒期并發癥發生情況 3組蘇醒期躁動及拔管后呼吸遺忘的發生率差異均無統計學意義(P>0.05),術后感染、蘇醒延遲及寒戰的發生率差異均有統計學意義(P<0.05),其中A組術后感染、蘇醒延遲及寒戰的發生率均高于B、C組(P<0.05)。見表4。

表4 3組病人術后感染及蘇醒期并發癥發生情況比較(n,%)

3 討論

手術病人的體溫監測和保護常不被重視。歐洲的一項研究發現,只有43%的手術病人在手術中采取了體溫監測和體溫保護[6],而術中低體溫的發生率卻高達26%～90%[7]。馬國嶺[8]對腹腔鏡下子宮切除病人的研究顯示,病人術中低體溫的發生率為12.76%,顯著低于本研究的38.46%,這可能與本研究選取的研究對象均為老年人有關。

本研究中,3組病人在T1、T2時點的體溫差異無統計學意義,在T3、T4時點的體溫差異有統計學意義(P<0.05)。伴隨手術時間的增加,手術病人的熱量進一步丟失,當手術時間達到1 h時,BMI較低病人的體溫進一步降低,明顯低于BMI較高的病人。目前關于BMI對手術病人術中低體溫發生率的影響,不同的研究結果存在著一定差異。有研究認為,對于BMI較高的病人,其脂肪組織較多,而脂肪組織能夠發揮保溫與防止熱量散失的重要作用,進而能降低病人在手術過程中低體溫的發生率[9];但也有研究發現,BMI>25的病人也更容易發生低體溫,這可能是因為不同研究選取的研究對象的手術時間或手術類別存在差異[10]。

術中低體溫可以導致一系列并發癥的發生,甚至會威脅病人的生命安全[11]。本研究中,A組病人的術中出血量>200 mL、術后感染、蘇醒延遲及寒戰等的發生率顯著高于B組及C組(P<0.05)。手術病人術中較低的體溫,會對病人的凝血酶及血小板功能造成不良影響,進而影響病人的凝血功能,導致手術病人出血量增加,術中熱量丟失越多,低體溫的發生率也就越高,而人體通過寒戰反應產熱來彌補術中熱量的丟失,寒戰發生率也明顯增加。術中較低的體溫,會對組織的血供和氧合造成不良影響,加重炎癥反應[3],影響術后切口的愈合,增加術后感染的發生。而且,手術中低體溫能夠導致術中使用的全身麻醉藥物代謝顯著減慢,作用時間明顯增加,病人蘇醒延遲發生率更高,這與其他的研究[4]結果類似。

綜上所述,BMI<18.5的全麻腹腔鏡下老年子宮切除病人,從手術1 h開始,體溫下降更多,術中低體溫、術中出血量>200 mL、術后感染及蘇醒期并發癥等的發生率更高,應引起我們關注。受限于樣本量及研究條件,本研究未對BMI≥24.0的老年病人進一步進行分組研究,為明確不同BMI對術中低體溫發生率的影響,仍需進行多中心、大樣本及更加深入的研究。