前路病灶清除髂骨植骨內固定治療下頸結核25例

方啟杭 胡金平 費駿 張晨威 葉捷凱

頸椎結核在脊柱結核中發生率較低，但其造成的危害較嚴重，患者常因病灶壓迫頸脊髓而癱瘓，甚至死亡，由于頸椎活動度大、頸脊髓周圍空間小，頸椎結核常伴隨頸脊髓受壓和頸椎后凸畸形，需要手術進行病灶清除、神經減壓和頸椎穩定性重建[1]。頸椎結核主要臨床表現為椎體前中柱破壞，手術方式以前路清除病灶、重建脊柱穩定性為主。2017 年1 月至2020 年6 月，浙江省中西醫結合醫院骨科應用前路病灶清除髂骨植骨融合鈦板內固定治療下頸椎結核25 例，臨床療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組25 例，男14 例，女11 例，年齡21～83（58.5±17.3）歲。25 例均表現為頸部鈍痛，屈伸旋轉活動及勞累后疼痛加劇，臥床休息可減輕。其中合并高血壓病3 例，2 型糖尿病4 例，低蛋白血癥5例，貧血3 例，肝功能不全4 例，類風濕性關節炎3例，白細胞減少2 例，冠心病2 例。5 例合并脊髓壓迫癥狀。25 例患者均為單椎間隙受累，病變部位≤2 個椎體。其中C3-C4 7 例，C4-C5 8 例，C5-C6 6 例，C6-C7 4 例。本臨床研究經浙江省中西醫結合醫院倫理委員會審批通過，倫理批件號：【2023】研審第（036）號。

1.2納入及排除標準 納入標準：（1）經影像學及實驗室檢查、術后組織病理檢查、膿液X-PertMTB/RIF、結核分枝桿菌DNA/RNA 檢測確診為頸椎結核，具有典型的臨床癥狀；（2）以頸椎前中柱受損為主，合并頸椎明顯失穩和后凸畸形或椎管內膿腫形成，并伴有頸肩疼痛和神經功能紊亂的明顯癥狀；（3）有效抗結核藥物治療2～4 周，C-反應蛋白（Creactive protein，CRP）、紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）呈進行性下降趨勢，營養狀況改善；（4）未累及上頸椎及胸椎。排除標準：（1）合并活動性肺結核或其他部位結核；（2）合并重度貧血、低蛋白血癥；（3）其他特異性感染或非特異性感染者；（4）頸椎局部竇道形成；（5）合并寰樞椎、多節段頸椎或胸椎結核；（6）多耐藥或耐多藥結核。

1.3術前準備 完善血常規、肝腎功能、ESR、CRP、結核菌感染T 細胞斑點試驗（T-SPOT）等檢查，所有患者術前口服四聯抗結核藥物治療2～4 周。術前需糾正貧血、低蛋白，并改善肝功能，待營養狀況改善后再行手術治療。

1.4手術方法 患者仰臥，肩下墊枕，防止患者在放置體位及麻醉插管時頸部過度伸縮，造成椎管容積減少，使患者的神經癥狀因體位改變而加重。全麻成功后放置體位并在術區進行消毒鋪巾。選擇右側胸鎖乳突肌的內側切口，牽拉開頸闊肌后沿血管鞘與內臟鞘的間隙進入。確認病灶部位和范圍，用10 mL注射器針頭穿刺并收集膿液，在膿腫上下端填塞小塊紗布。用電刀分離椎前筋膜，左右分離頸長肌后置入撐開器。使用長柄刀片切開前縱韌帶和外側纖維環，用髓核鉗將死骨、肉芽組織及壞死椎間盤組織徹底清除，并用鈍性神經探鉤探查椎體后方是否清除徹底。測量椎體骨缺損長度，在右髂前上棘取長度一致的髂骨塊，嵌入頸椎椎體缺損區，松開椎體撐開器，安置頸前路鈦板，透視下觀察鈦板、髂骨固定情況。使用PVP 碘稀釋液及含異煙肼的生理鹽水沖洗切口，放置引流管，逐層縫合切口。

1.5術后處理及隨訪 術后48 h 內廣譜抗生素靜脈滴注預防感染，切口留置引流管負壓引流2～3 d，引流量少于10 mL 后拔除引流管。術后繼續四聯抗結核治療，或根據術后膿液培養藥敏結果抗結核化療12～18 個月。無脊髓及神經根癥狀的患者術后第3天即可佩戴頸托下地活動，所有患者術后3 個月內均需佩戴頸托限制頸椎過度活動。術后每個月復查血常規、ESR、CRP 及肝腎功能，術后1、3、6、12 個月復查頸椎正側位，術后6、12 個月復查頸椎CT、MRI。隨訪時間為20～60（39.9±10.8）個月，隨訪內容包括臨床癥狀改善情況、頸椎殘障功能量表評分[2]（Neck Disability Index，NDI）、Frankel 分級及植骨融合情況。植骨融合標準為椎體與植骨塊間骨性融合伴骨小梁重建，并在X 線片、CT 上無透光交界區。

1.6統計學方法 應用SPSS 26.0 軟件進行數據分析。計量資料均符合正態分布，采用均數±標準差（）表示，年齡、手術時間、出血量等組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，術前后ESR、CRP、Cobb 角、NDI評分等比較采用配對t檢驗。計數資料如性別、病變部位等采用頻數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 認為差異具有統計學意義。

2 結果

25 例患者手術過程順利。患者均受到隨訪，時間20～60（39.9±10.8）個月。術前X 線可見患者椎體骨質破壞。術后椎體高度恢復良好，頸椎融合節段高度為57～62（59±2）mm，末次隨訪時為56～61（58±2）mm，差異無統計學意義（P＞0.05）。術中未出現氣管、食道、大血管及脊髓損傷。手術時間180～245（213.2±15.4）min；術中出血量95～205（130.0±31.2）mL。2 例術后咽部疼痛，無飲水嗆咳、聲音嘶啞等并發癥，經對癥處理后疼痛消失；2 例患者出現髂骨供骨區疼痛，術后3 個月內自行消除。25 例臨床癥狀較術前均有明顯改善，術后12 個月隨訪時ESR、CRP、Cobb 及NDI 評分均較術前改善，差異有統計學意義（P＜0.05）（見表1）。24 例切口Ⅰ期愈合，1 例因切口竇道形成，經換藥未見好轉于術后1 個月竇道病灶清除后切口愈合。術前合并神經功能障礙的5 例患者，術后6 個月癥狀消失，恢復達到Frankel E 級。術后12 個月進行隨訪，髂骨與上下椎體完全融合，椎旁膿腫消失，植骨恢復良好，未出現鈦板螺釘松動、斷裂，結核復發等并發癥，典型病例見圖1。

圖1 前路病灶清除髂骨植骨內固定治療下頸結核典型病例

表1 25 例下頸椎結核患者入院及術后12 個月隨訪時實驗室檢查和臨床評價比較（）

表1 25 例下頸椎結核患者入院及術后12 個月隨訪時實驗室檢查和臨床評價比較（）

注：ESR 為紅細胞沉降率；CRP 為C-反應蛋白；NDI 為頸椎殘障功能量表

3 討論

下頸椎結核手術包括清除病灶，解除神經壓迫，重新構造脊椎穩定性[3]。前后路聯合手術，臨床療效顯著，復發率低，被廣泛應用于頸椎結核[4]。但該入路亦存在手術創傷較大、操作復雜等缺陷。前路病灶清除聯合自體髂骨植骨融合內固定術可重建頸椎穩定性，臨床療效良好[5]。有學者認為，前方植骨可直接承受剪切和軸向的應力，加上自鎖鈦板的固定，更利于對頸椎提供支撐和抗壓作用，重建脊柱穩定，減少植骨塊的移位、吸收和塌陷，提高患者早期支具融合率，避免長期臥床引起的并發癥[6]。因此，作者認為下頸椎結核采用前路手術更有優勢。（1）更徹底地清除病灶。前路手術可在直視下對結核肉芽腫、死骨、膿腫等病變組織徹底清除[7]。對于有脊髓壓迫的患者，減壓更為徹底。（2）手術入路的損傷較小。頸前路手術經肌間隙顯露，自頸動脈鞘與食管的自然間隙進入，對周圍肌肉損傷較小，出血量少，本組患者術中出血量95～20（130.0±31.2）mL。（3）具有較高安全性。本組患者未出現椎動脈、喉返神經、頸內靜脈、頸總動脈、交感神經及食道損傷等并發癥。由于食道毗鄰頸椎椎體前方，長期受結核膿腫侵擾，易引起食管壁炎癥性改變，術中忌長時間牽拉，避免食管瘺形成，影響治療作用[8]。

頸椎結核椎體破壞大多以前中柱為主，嚴重者將造成脊柱失穩、畸形，有效的椎間植骨對頸椎結核術后遠期療效至關重要。然而，在選擇何種植骨融合材料進行力學穩定性重建上，各方分歧仍然很大[9-10]，常用的植骨材料主要有自體骨、鈦網、同種異體骨等。由于局部病灶處理難以徹底清除結核分枝桿菌，植入病灶的鈦網可能成為細菌繁殖的溫床[11]。此外，鈦網易發生移位沉降，導致融合失敗，再發畸形等[12]。同種異體骨較自體骨融合速度更慢，這與其缺乏成骨、破骨細胞和生長因子，導致血管化和自體骨組織的爬行替代時間較長有關[13]。本組病例全部采用自體髂骨植骨，通過髂骨和鈦板的有效支撐固定，術后頸椎可獲得良好的即刻穩定，為植骨融合提供保障，無神經癥狀患者可在頸托保護下早期下地活動，有利于患者快速康復[14]。此外，術后配合規范的抗結核化療，通過結核桿菌耐藥基因檢測，制定個性化的抗結核治療方案，是骨關節結核治療研究的重要內容。本組患者術后6 個月復查CT 植骨融合率達88%（22/25），所有患者外植骨在最后一次隨訪時均已融合。

綜上，前路病灶清除、脊髓減壓、自體髂骨植骨融合內固定術在有效抗結核化療的基礎上，具有手術損傷小、病灶清除相對徹底、脊髓減壓充分、植骨融合高效等優勢，值得臨床上推廣應用。本研究患病人數較少，上頸椎和多椎體結核手術未納入，隨訪時間較短，只觀察了下頸椎單椎間隙結核近期的療效，仍需觀察中遠期的療效。