不同滲透壓的造影劑對腦血管病介入治療后腎毒性的影響分析*

袁慧瑩

河南大學第一附屬醫院醫學影像科，河南 開封 475000

造影劑腎病（CIN）亦稱造影劑相關性急性腎損傷（CI-AKI）指在患者血液內注入碘化造影劑后不久出現急性腎臟損傷［1］。造影劑所致腎臟損傷的程度主要通過腎小球濾過率進行評價。碘化造影劑主要分等滲造影劑（IOCM），低 滲 造 影 劑（LOCM），高 滲 造 影 劑（HOCM）［2］。國內外有較多的研究已經證實高滲透壓造影劑對腎功能有較大的影響。目前，臨床中主要應用等滲造影劑和低滲造影劑進行造影檢查，而高滲造影劑已不再常規使用。當前，隨著社會經濟的發展及人類生活方式的改變，腦血管疾病已經成為全球三大死因之一。我國腦血管發病率呈逐年上升趨勢，每年都有數十萬人死于腦血管疾病［3］。隨著影像學技術的不斷發展，腦血管介入技術日趨成熟。腦血管介入有診斷明確、療效確切、微創、恢復快等優勢，目前已經成為多數患者首選檢查及治療方式［4］。早有研究在動物實驗中證實，造影劑具有一定的腎毒性。本研究在腦血管介入治療中，對比低滲造影劑與等滲造影劑的腎毒性，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月—2020年8月河南大學第一附屬醫院神經內科住院治療的缺血性腦血管病患者316例，其中男性185 例，女性131 例；年齡28～74 歲，平均年齡為（60.5±4.8）歲。所有患者采用股動脈或橈動脈進行穿刺。所有入組患者均簽署知情同意書，本研究經過醫院醫學倫理委員會審查通過。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）符合缺血性腦血管病的診斷標準。（2）年齡18～75 歲。（3）簽署知情同意書。排出標準：（1）泌尿系疾病，包括泌尿系感染、泌尿系結石及泌尿系腫瘤。（2）既往腎功能不全病史。（3）含碘物質過敏史。（4）嚴重的心、肺、肝疾病。（5）近2 周有造影劑史。（6）術前有雙胍類藥物使用史。（7）甲狀腺功能亢進史。

1.3 分組方法

術前按照隨機分組法將316例患者隨機分為低滲透壓組和等滲透壓組，每組各158例。其中低滲透壓組中有男性89 例，女性69 例；年齡30～74 歲，平均年齡（59.7±3.9）歲。等滲透壓組男性96 例，女性62 例；年齡28～73歲，平均年齡（60.3±5.3）歲。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料情況

1.4 實驗藥品以及用藥標準

IOCM。碘克沙醇注射液，產品規格：32 g（100 mL）每瓶。LOCM。碘比醇注射液，產品規格：30 g（100 mL）每瓶。給藥標準：根據實際情況給藥。其中低滲透壓組平均給藥量為（160.8±4.3）mL；等滲透壓組平均給藥量為（159.9±5.1）mL；兩組患者用藥劑量，差異無統計學意義（t=1.696，P＞0.05）。

1.5 樣本的收集及檢測

分別于術前、術后24 h、48 h、72 h 收集靜脈血，檢測血清胱抑素C（Cys C），血肌酐（SCr）水平，Cys C 參考范圍：0.40～1.02 mg/L；SCr參考范圍：40～115 μmol/L。

1.6 CIN診斷標準

CIN定義為在使用造影劑后48 h內，血清肌酐濃度與基線對比升高25%，或絕對值升高44.2 μmoL/L 以上，或腎小球濾過率降低25%，并且持續時間為2～5 d，并排除其他疾病所致的急性腎損傷［5］。內生肌酐清除率計算公式：內生肌酐清除率（mL/min）=［（140-年齡）×體質量（kg）］/［0.818×血肌酐（μmoL/L）］，女性×0.85。

1.7 統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者CIN發生情況

根據CIN 的診斷標準，316 例患者中共有21 例出現CIN，其中低滲透壓組有15 例，等滲透壓組有6 例，兩組患者進行對比，差異有統計學意義（χ2=4.132，P＜0.05）。

2.2 兩組患者術前術后Cys C水平情況

低滲透壓組和等滲透壓組應用造影劑后患者血清Cys C水平較術前明顯上升，差異有統計學意義（P＜0.05），Cys C 水平在術后24 h 時達到最大值，從48 h 開始下降，72 h 時兩組患者Cys C 的水平均明顯下降，但未降到正常水平。等滲透壓組Cys C在術后24 h、術后48 h、術后72 h均明顯低于低滲透壓組，兩組患者間對比，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術前術后Cys C水平情況（±s）mg/L

表2 兩組患者術前術后Cys C水平情況（±s）mg/L

組別低滲透壓組等滲透壓組t值P值術前0.66±0.19 0.68±0.21-0.888 0.375術后24 h 1.99±0.28 1.58±0.29 12.785＜0.001術后48 h 1.43±0.23 1.01±0.24 15.882＜0.001術后72 h 1.16±0.21 0.76±0.23 16.144＜0.001

2.3 兩組患者術前術后SCr水平情況

低滲透壓組和等滲透壓組應用造影劑后患者血清SCr水平較術前有所上升，差異無統計學意義（P＞0.05），SCr 水平在術后48 h 時達到最大值，72 h 時兩組患者SCr的水平均明顯下降，接近正常水平。等滲透壓組SCr在術后24 h、術后48 h、術后72 h均明顯低于低滲透壓組，兩組患者間對比，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術前術后SCr水平情況（±s）μmol/L

表3 兩組患者術前術后SCr水平情況（±s）μmol/L

組別低滲透壓組等滲透壓組t值P值術前74.3±4.2 73.5±3.8 1.775 0.077術后24 h 75.5±6.8 74.1±4.3 2.187 0.029術后48 h 82.4±5.6 80.8±4.9 2.703 0.007術后72 h 75.1±5.9 73.8±4.9 2.131 0.034

3 結論

目前，隨著影像學技術的發展，臨床中各個科室廣泛應用造影劑技術進行診斷及治療，CIN為造影劑使用后出現的最嚴重的并發癥之一，為院內急性腎臟損傷的第三位病因，發病率僅次于腎毒性藥物及腎臟缺血［6］。CIN具有發病率高，病死率高的特點，且在臨床中未被廣泛重視。CIN 的主要危險因素有糖尿病、心功能狀態、腎毒性藥物、年齡、造影劑類型及腎臟基礎狀態等。當人體患有糖尿病時，體內處于高糖狀態，這會影響腎小管的重吸收功能，并且腎臟內的微小血管會發生一系列病理性變化，導致腎臟損傷，加之造影劑增加腎臟負擔，引起糖尿病患者中造影劑腎病的高發。心臟功能狀態影響體內血液循環狀態，當心功能差時造影劑在體內潴留時間過長，引起病變。腎毒性藥物通過腎臟排泄，導致腎功能受損，加上造影劑的傷害，使得腎臟功能進一步受損。隨著年齡的增加腎臟功能出現下降的趨勢且基礎狀態也有所下降，這就導致造影劑腎病在高齡患者中的高發。這提示，在服用腎毒性藥物及高齡患者中，更應保護腎臟功能，降低造影劑腎損傷的發生。

造影劑，目前臨床上廣泛應用于血管成像和多種疾病的診斷和治療。依據滲透壓的不同，造影劑可分為高滲、低滲和等滲三種造影劑。其中HOCM 為離子型單體，LOCM包括非離子型單體和離子型二聚體，IOCM為非離子型二聚體[7]。應用造影劑可能會出現不良反應，含碘造影劑出現不良反應與很多因素有關，如老年人，哮喘病史，過敏史，脫水，心臟疾病，腎病史。常見的不良反應包括惡心、嘔吐和蕁麻疹。依據發生時間的快慢，不良反應分為三級：急性（注射后1 h以內）、遲發（注射后1 h到1周之間）和晚發不良反應（注射1周以后）在大量的動物實驗中均已經證明造影劑有腎毒性，且HOCM 較IOCM 有更大的腎毒性［8］，但IOCM 與LOCM 的腎毒性大小，仍有爭議。

CIN的發病機制尚未明確，大量研究表明，可能的機制有如下幾種。（1）腎臟血流動力學改變：造影劑可引起腎動脈收縮，降低腎臟血流，進而引起腎髓質低灌注，引起腎臟細胞的缺血、缺氧。（2）腎小管細胞毒性：造影劑在引起腎臟血流降低的情況下，腎臟可分泌多種活性物質引起腎小管細胞代謝紊亂及腎小管細胞壞死。還可通過Caspase 途徑誘導細胞凋亡，破壞細胞骨架，導致細胞死亡。（3）氧化應激作用：造影劑引起腎臟血流減少，誘導產生氧自由基，降低腎皮質內超氧化物歧化酶及過氧化氫酶活性，抑制腎動脈擴張，引起腎缺血損傷及免疫損傷［9］。

臨床中多用SCr 水平評價腎臟功能，但SCr 受多種因素的影響，包括飲食、體重、年齡、肌肉水平等，并且SCr 的變化滯后于腎臟功能的改變。這將影響臨床中治療CIN的時機。故此，在臨床中尋找實際可行的，能早期發現CIN 的方法迫在眉睫。Cys C 是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，廣泛存在于各種組織的有核細胞和體液中，是一種低分子量、堿性非糖化蛋白質，由122 個氨基酸殘基組成。由人體中有核細胞產生，產生速率恒定，不受炎性反應，膽紅素、溶血、血脂等影響，并且與性別、年齡、體重、飲食無關。Cys C相對分子質量低、等電點高，能自由地通過腎小球濾過膜并在近曲小管上皮細胞重吸收和降解。由于Cys C 的生成速度和血濃度穩定，不受其他病理變化影響，腎臟是其惟一的濾過和代謝器官，因此其可作為反映腎小球過率的一種理想的內源性標志物，當腎小球出現輕微損傷時血中Cys C 濃度即可出現升高，并隨著病情的加重而逐漸升高。Cys C 可自由通過腎小球基底膜，順利的被腎小球濾過，且不被重吸收［10］。故此，血Cys C的濃度與腎小球濾過率密切相關，且有研究［11］顯示Cys C在評價腎臟功能的敏感性及特異性均優于SCr，這對于早期診斷CIN有重要的臨床意義。

本研究發現，無論是低滲透壓組還是等滲透壓組，在應用造影劑后24 h 時，Cys C 濃度均會升高，SCr 水平在24 h 升高。故此，Cys C 在檢測腎臟功能變化時敏感度高于SCr。等滲透壓組CIN 發生率低于低滲透壓組。在術后24 h、48 h及72 h，等滲透壓組的Cys C濃度、SCr濃度均優于低滲透壓組。

綜上所述，該研究表明等滲透壓造影劑與低滲透壓造影劑相對比，具有更低的腎毒性。腦血管疾病的臨床診療過程中避免不了使用造影劑，可優選等滲透壓造影劑，并且在應用造影劑后應做好相應準備，降低造影劑腎病的發生率。