異常凝血酶原聯合甲胎蛋白異質體檢測在早期肝癌中診斷作用的研究

宋燕州，康志龍，張 昆，陳琦軍，趙 新，李志偉

深圳市第三人民醫院（南方科技大學第二附屬醫院）肝膽外科，廣東 深圳 518000

原發性肝癌為消化道常見惡性腫瘤，發病率居于所有腫瘤發病率的第7位，然而因其較高的惡性度及較低的早期診斷率，使原發性肝癌的腫瘤致死率高居于所有腫瘤致死患者數的第2 位［1-2］。目前早期發現、早期手術治療及后續的綜合治療為提高患者生存時間最為重要的因素。然而受困于其起病時的隱匿性及早期臨床癥狀的不典型性，目前臨床工作中只有約20%～30%的肝癌患者，其明確診斷時尚有機會行根治性手術治療［3］。

目前診斷早期原發性肝癌的主要方法有影像學檢查及相關腫瘤標志物檢查。然而因50%～70%的原發性肝癌患者既往合并有肝炎肝硬化基礎病史，影像學檢查中針對直徑小于3 cm 的肝癌，因肝炎肝硬化結節與不典型肝癌病灶性質較為相近，導致部分肝癌難以通過相關影像學檢查明確診斷，最終導致部分早期肝癌患者出現不同程度的漏診進而錯失早期及時有效的手術治療，影響其總體生存時間［4］。因此，針對直徑較小的早期肝癌，進行有效而準確的早期診斷，對于提高肝癌患者的手術治愈率、延長患者的總體生存時間，具有著顯著的臨床意義。本研究擬在前期研究的基礎上，進一步探究肝癌腫瘤標志物異常凝血酶原（PIVKA-II）聯合甲胎蛋白異質體（AFP-L3）在直徑小于3 cm 的早期肝癌診斷中的臨床意義及應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月—2021年3月于深圳市第三人民醫院接受診治的144 例經影像學檢查（增強CT 和/或增強核磁）診斷為肝硬化合并肝占位且其占位直徑小于3 cm的患者相關臨床資料，所有患者均經過肝穿刺或外科手術治療進行病理診斷。另選取同期非肝癌肝占位性病變患者共46 例的相關臨床資料。原發性肝癌患者98 例：男性68例，女性30 例；年齡34～76 歲，平均年齡（58.0±9.2）歲。非肝癌組患者46 例：男性32 例，女性14 例；年齡37～73 歲，平均年齡（56.7±9.5）歲，兩組患者之間性別及年齡具有可比性（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 儀器及試劑

PIVKA-II 的測定采用愛康全自動免疫分析儀進行檢測，AFP-L3 的測定采用德國西門子公司（中國）實驗室自動化檢驗流水線分析儀檢測，試劑為相關公司配套試劑。影像學檢查為64排增強CT檢查和/或增強核磁檢查。

1.3 檢測方法及相關結果的判定

144 例患者相關影像學檢查及PIVKA-II、AFP-L3 測定等均于行肝臟組織穿刺活檢或外科手術治療前10日內完成，影像學診斷結果判定：肝占位性質不確定具有多種可能診斷結論者，以第一影像學診斷為判定依據。PIVKA-II和AFP-L3 測定的操作步驟嚴格按照相關儀器操作說明書步驟執行，PIVKA-II 大于38 mAU/mL 為陽性結果，AFP-L3大于1 ng/mL為陽性結果。統計患者術前影像學檢查結果、PIVKA-II及AFP-L3表達情況，針對不同數據類型，采用不同數據分析方法分析不同檢查檢驗方法與最終病理結果診斷之間的一致性，比較不同診斷方式對早期肝癌患者診斷的價值。

1.4 統計學方法

應用SPSS 20.0 軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，不同患者組間差異性比較采用t 檢驗，不同診斷方法組診斷敏感性及特異性采用計數資料，結果以陽性率表示，不同患者組間差異性比較采用χ2檢驗。繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線），比較肝癌不同的診斷方法曲線下面積。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者PIVKA-II及AFP-L3表達情況

肝癌組患者其PIVKA-II及AFP-L3表達水平中位值及均值分別為68.5 mAU/mL、23.0 ng/mL及（94.1±119.0）mAU/mL、（28.5±27.1）ng/mL；非肝癌組患者其PIVKA-II 及AFP-L3表達水平中位值及均值分別為18.5 mAU/mL、0 ng/mL 及（42.0±50.4）mAU/mL、（3.0±5.1）ng/mL，肝癌組患者與非肝癌組患者其PIVKA-II及AFP-L3表達組間差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者PIVKA-II及AFP-L3表達情況

2.2 早期肝癌患者不同診斷方法結果及敏感性、特異性、陽性預測值及陰性預測值

PIVKA-II、AFP-L3 及影像學檢查針對早期肝癌診斷的敏感性及特異性結果，見表2、3。針對早期肝癌診斷分析表明：肝癌患者陽性表達PIVKA-II及AFP-L3比率分別為70.4%、73.5%，非肝癌組患者陽性表達PIVKA-II 及AFP-L3 比率分別為43.5%、39.1%。單一診斷方法中AFP-L3 的敏感性及特異性均為最高，分別為73.5%及60.9%。聯合診斷結果則表明：將PIVKA-II 并聯（/）AFP-L3（任一指標為陽性結果）診斷早期肝癌時，可有效提高診斷的敏感性及陰性預測值，其敏感性及陰性預測值分別為92.3%及70.8%，而將PIVKA-II 串聯（+）AFP-L3（指標同時為陽性結果）診斷早期肝癌時，則可有效提高診斷的特異性及陽性預測值，其特異性及陽性預測值分別為80.4%及84.8%。

表2 早期肝癌患者不同診斷方法結果 例（%）

表3 患者不同診斷方法敏感性、特異性、陽性預測值及陰性預測值情況 %

2.3 ROC曲線比較不同診斷方法對早期肝癌的診斷情況

針對早期肝癌的診斷，繪制ROC 曲線，分析結果表明：PIVKA-II、AFP-L3 及聯合二者診斷的曲線下面積分別為0.668、0.790 及0.848，相較于單一腫瘤標志物診斷，聯合PIVKA-II 及AFP-L3 診斷早期肝癌其曲線下面積最大，見表4、圖1。

圖1 PIVKA-II、AFP-L3及其聯合診斷早期肝癌的ROC曲線

表4 ROC曲線比較不同診斷方法對早期肝癌的診斷情況

3 討論

肝癌是發病率及死亡率均較高的消化道惡性腫瘤，因我國肝炎大國的原因，原發性肝癌發病率居于我國所有惡性腫瘤發病率的第4 位，其致死率高居于第2 位［5］。流行病學研究表明，我國肝癌發生主要的流行病學基礎為慢性乙型病毒性肝炎，且大多數肝癌患者確診時合并有肝炎所導致的肝纖維化及肝硬化等［6］。因早期肝硬化肝癌患者病灶小，影像學特點不顯著，常導致合并有肝硬化結節的肝癌患者，其早期的確診率不甚理想［7］。因此，在影像學檢查的基礎上，探究聯合腫瘤標志物檢測明確診斷肝硬化早期肝癌患者，具備了一定的臨床意義，相關研究結果也證明了這一方案的可行性［8］。因此，進一步探究合并有肝硬化結節的早期肝癌患者診斷的腫瘤標志物，對于提高診斷的有效率及早期手術治愈率有著積極的意義。本研究擬以肝癌研究較熱的腫瘤標志物PIVKA-II 及AFP-L3 為對象，總結分析其在早期肝癌診斷中的意義。

PIVKA-II為不具備凝血活性的維生素K缺乏或拮抗誘導蛋白，在肝臟合成功能正常的情況下，其合成受阻，血漿中含量較低。然而因肝癌細胞對凝血酶原前體的合成功能發生障礙，進而導致肝臟生化過程中生成大量的PIVKA-II［9］，使其成為肝癌輔助診斷的有效標志物之一。目前，臨床上針對肝癌的診斷最常用的檢驗指標為甲胎蛋白，然而甲胎蛋白升高的情況也可發生在活動性肝炎、妊娠等病理生理狀態的患者中，這使得甲胎蛋白診斷原發性肝癌的特異性相應降低，與此同時，原發性肝癌患者中仍有約20%～30%的肝癌患者其甲胎蛋白值為陰性［10］。Sengupta等［11］在研究肝癌患者甲胎蛋白電泳過程中，發現了經過電泳后，出現了三條不同的電泳條帶，并將其命名為L1、L2 及L3 帶。進一步的研究則證實不同于L1 及L2，L3 即AFP-L3，為肝癌患者所獨有，證明了其對于肝癌的診斷具有特異性。單獨的PIVKA-II及AFP-L3檢測在肝癌的診斷中均具有一定的意義，然而其敏感度及特異性仍待提高［12-13］。因此，探究聯合PIVKA-II及AFP-L3檢測在肝癌，尤其是早期肝癌的診斷中的價值，具有一定的臨床實際意義［14］。

本研究結果表明，相較于非肝癌患者，肝癌患者其PIVKA-II及AFP-L3顯著升高，表明了其在肝癌診斷中具有顯著的優勢，有可能作為肝癌早期診斷的特異性標志物。進一步的分析表明，針對直徑小于3 cm 早期肝癌患者，AFP-L3 的診斷敏感性及特異性均最高。而將PIVKA-II 和AFP-L3 聯合進行診斷分析時，我們發現當二者并聯（任一指標為陽性）作為診斷標志物時，可有效提高早期肝癌患者診斷的敏感性及陰性預測值，而當二者串聯（兩項指標均為陽性）作為診斷標志物時，則可有效提高患者診斷的特異性及陽性預測值，本研究所繪制的ROC曲線展現了相同的結果。這項結果提示我們，在臨床工作中，若針對高危人群進行篩查診斷早期肝癌時，可采取PIVKA-II串聯AFP-L3的方式進行明確診斷，而針對大規模的人群篩查，則可采取并聯的診斷方式以最大可能的降低漏檢率。

綜上所述，聯合PIVKA-II及AFP-L3的診斷方法可有效提高合并有肝硬化早期肝癌患者的確診率，而此類聯合診斷的方式，在臨床中已證明了其可行性。受限于病例采集的局限性，本研究納入的病例數并不夠充分，在后續的研究中，我們會納入更多符合要求的患者，為本研究得出的結論提供更加有說服力的依據，并進一步探討聯合不同腫瘤標志物在早期肝癌診斷中的臨床意義提供翔實的數據基礎。