腕管綜合征術后患者鏡像療法康復護理方案的構建*

劉 妍，謝松林，莫文娟，歐 娜，胡小萍

1.南華大學衡陽醫學院護理學院，湖南 衡陽 421001；2.南華大學附屬南華醫院手足外科，湖南 衡陽 421001；3.南華大學附屬南華醫院護理部，湖南 衡陽 421001

腕管綜合征是由于腕管內壓增高導致正中神經卡壓而引起的常見周圍神經性疾病，其特征性癥狀為正中神經支配的拇指、食指、中指及無名指橈側有麻木疼痛感，癥狀可輻射至前臂或肩部，嚴重者甚至可出現大魚際肌萎縮。腕管綜合征的發病率可達3%～4%，高危發病年齡在40～60歲，女性發病率是男性發病率的10倍［1］。中重度腕管綜合征的主要治療方式是神經松解術［2］，術后需進行康復治療以促進患者手部感覺與運動功能的恢復［3］。鏡像療法作為一種可與特定康復方式聯合的新型康復療法，在進行鏡像治療時需將鏡子置于健患肢體之間阻斷視線，兩側肢體均進行常規康復訓練時，在鏡子中可反射出健側肢體完整的康復活動，以此激活大腦中的鏡像神經元，將視覺觀察到的健側肢體活動畫面在大腦中復制到患側，使患者產生患肢的肢體功能增強的視覺錯覺［4］。鏡像療法已應用于治療腕管綜合征和正中神經、尺神經等手部神經損傷疾病［5-7］，但其具體操作流程和評價指標等尚不統一，且沒有明確方案。基于此，本研究以“結構—過程—結果”模型為理論指導，運用德爾菲函詢法構建腕管綜合征術后患者鏡像療法的康復護理方案。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組

研究小組成員共6 名，包括護理研究生導師1 名，從事手外科臨床工作的主任醫師和副主任護師各1名，康復治療師1 名，手外科主管護師1 名，護理在讀碩士研究生（專業方向為手足外科術后康復護理）1名。小組成員的工作主要包括：文獻檢索、組織專家會議，擬定方案初稿，遴選專家，編寫、發放、回收專家咨詢表，資料整理與數據分析。

1.2 構建方案初稿

1.2.1 文獻檢索 分別檢索BMJ 最佳臨床實踐、JBI 循證衛生保健中心數據庫（Joanna Briggs Institute，JBI）、美國國立指南庫、美國骨科醫師學會（American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS）、美國物理治療協會（American Physical Therapy Association，APTA）、醫脈通指南網、臨床指南網、PubMed、Web of Science、Embase、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫和中國生物醫學文獻數據庫。英文檢索詞為“mirror therapy”“mirror visual feedback”“carpal tunnel syndrome”“median nerve injury”“function rehabilitation”“rehabilitation nursing”；中文檢索詞為“鏡像療法”“鏡像視覺反饋療法”“腕管綜合征”“正中神經損傷”“功能康復”“康復護理”。納入標準：（1）研究類型為隨機對照試驗、系統綜述、專家指南、專家共識。（2）研究對象為腕管綜合征術后康復的患者，年齡≥18 歲。（3）干預措施為鏡像療法或聯合鏡像療法。（4）文獻發表語言為中文或英文。排除標準：（1）重復發表文獻。（2）質量評價等級低。（3）數據報告或信息涵蓋不全。將澳大利亞JBI （2014版）證據等級與推薦級別評價納入文獻［8］，將2014 版研究與評價工具AGREE Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research ＆ Evaluation，AGREE）［9］評價納入指南。由2名受過循證培訓的研究者獨立進行文獻評價，如遇分歧則由小組成員共同討論后決定。

1.2.2 擬定方案初稿 提取納入文獻與指南的患者評估、具體康復護理要求、隨訪管理、臨床評價等相關內容，選取11 名在手足外科、康復科、護理教育領域有10 年以上工作經歷、學歷為碩士及以上、職稱為中級及以上的醫護人員、康復專家召開專家會議，專家權威系數為0.918。在“結構—過程—結果”三維質量模型理論的基礎上形成腕管綜合征術后鏡像療法康復方案的初稿，包含一級指標3項，二級指標10項，三級指標26項。

1.3 實施專家函詢

1.3.1 形成函詢問卷 問卷由4 部分構成。（1）問卷說明：介紹研究背景和意義等。（2）問卷正文：包括方案的具體內容、方案內各條目的重要性評分、可行性評分以及修改意見欄。采用Likert 5 級評分標準對重要性和可行性進行賦值，在修改意見欄內刪改或增加條目。（3）專家權威程度自評表：評價其判斷依據和內容熟悉程度。（4）專家一般情況表：包括學歷、職稱職務、工作年限、研究領域等基本信息。

1.3.2 實施專家函詢 采用現場送達或電子郵件的方式發放問卷，每輪專家函詢均在2周內完成并將問卷回收。第1 輪專家函詢問卷于2021 年8 月收回，根據專家回復的意見整理與分析資料，進行小組討論，對初稿的條目進行刪改與補充，形成第2 輪專家函詢問卷。第2 輪專家函詢于2021 年10 月結束，專家意見基本一致時函詢結束。問卷指標的篩選標準為：（1）重要性和可行性評分均數＞4.0。（2）變異系數（CV）＜0.25。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析。專家積極系數用問卷回收率表示；專家權威系數（Cr）用專家內容熟悉程度（Cs）和判斷依據（Ca）的算術平均數表示；專家意見集中程度用重要性賦值的均值與標準差表示；專家意見協調程度用變異系數（CV）和肯德爾協調系數（Kendall’s W）來表示。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索及質量評價結果

初步檢索到1138篇相關文獻，剔除不符合條件的文獻后，最終納入12篇文獻。其中5篇指南，4篇綜述［10-13］，2篇RTC［5,14］，1 篇類實驗性研究［15］。2 篇指南［16,17］為A 級推薦，3篇指南［18-20］為B級推薦。指南方法學質量評價結果見表1。

表1 指南方法學質量評價結果

2.2 專家積極性、權威性

第1輪發放16份問卷，回收15份，第2輪發放15份問卷，回收15 份，問卷有效回收率分別為93.75%和100.00%。2輪函詢分別有14位和6位專家提出意見，修改或增刪意見分別有21條和12條。2輪函詢專家的權威性系數分別為0.920和0.913。第二輪函詢結果中各指標的總體CV為0～0.09、Kendall’s W為0.424（P＜0.05），見表2。

表2 變異系數、肯德爾協調系數及顯著性檢驗

2.3 專家函詢結果

經過2 輪專家函詢和研究小組討論，以結構—過程—結果為框架，圍繞患者評估、輔助設備、鏡像療法康復程序、護理措施、預期康復目標和臨床評價等構建的腕管綜合征術后鏡像療法康復護理方案包含一級指標3項，二級指標11 項，三級指標32 項。康復護理方案主要如下。（1）患者評估：術前進行鏡像治療的相關健康教育，并確認患者對鏡像治療的了解程度［13］；評估患者年齡是否在18～70歲［12］；是否腕管綜合征標準化手術術后，且疾病只累及一側手腕［5］；評估患者的心肺功能、是否合并嚴重痛風、類風濕性疾病及其他骨科類疾病等［16，18］；評估患者的認知功能是否能夠進行自主溝通與康復鍛煉情況的反饋［19］；評估患者的視覺功能，確保患者基本達到正常視力水平［10］；進行術后手功能評估［5，18］。（2）康復護理方案：環境安靜、光線明亮［10，19］，患者取下手鏈、戒指等［10，19］；將一面55 cm×55 cm的平面鏡垂直固定于桌面［19］，置于患者矢狀面［10］；由受過專業訓練的康復或護理人員對患者進行一對一的康復指導［10，14，19，20］；在進行康復鍛煉時指導患者保持穩定坐姿［20］，治療前進行左右判斷能力訓練，告知患者注視圖片進行手部想象和動作模仿，判斷左右側［10，14］，此時患者從鏡子的反射面看到健側手做各種功能鍛煉動作時反射于鏡子中的圖像，想象其患手也在做同樣的動作［19］；術后1～2 d用軟毛刷刷健側手，建立初步視覺反饋［15］，術后3 d～1周手指做輕微的伸曲運動［19，20］，術后2～4周做手腕屈曲、手腕伸展、手張開、手閉合、尺骨偏斜運動［12，17］，術后4～6周做手捏沙袋、手握力練習，練習拿水杯喝水、翻紙牌、用鑰匙開抽屜［11，19］，每次訓練時長均為10～15 min，每日2～3 次［15］。健側活動應適應患側的各個康復階段，鍛煉限度以患者能接受為宜，循序漸進［17］，每項鍛煉動作過程中可休息10～20 s，每節動作結束后休息1～2 min，視患者腕部鍛煉情況而定，以避免健患兩側手疲勞［19，20］。術后一般護理包括切口加壓包扎，患肢抬高、觀察患肢血液循環狀況、術后早期保溫等［5，14］，預防切口感染的措施包括保持敷料干潔，注意無菌，觀察局部切口及體溫變化［5，14］，疼痛護理包括動態評估疼痛程度并進行相應的止痛干預［14］。（3）臨床評價：康復后進行握力測定［17］、視覺模擬（VAS）疼痛評分［17］、兩點辨別覺試驗［16］、波士頓腕管綜合征量表評分［12］評估手功能，使用生活質量量表（SF-36）［12］評估自理能力。本研究所構建的腕管綜合征術后患者鏡像療法康復護理方案二級指標的重要性、可行性和變異系數評分，見表3。

表3 腕管綜合征術后患者鏡像療法康復護理方案二級指標的重要性、可行性和變異系數

3 討論

3.1 腕管綜合征術后患者鏡像康復護理方案的必要性

腕管綜合征術后患者需進行康復治療以提高腕部活動度，促進手部功能恢復，加速康復進程［12］。激光療法、電動療法等常規康復療法雖有一定的臨床療效，但治療費用較高，無法進行居家治療，也有可能造成不必要的創傷，而且還存在部分患者康復后功能恢復不理想，甚至出現遠期復發等現象［21］。鏡像療法以鏡像神經元系統為理論基礎，其康復機制是通過觀察特定動作激活參與動作執行的大腦皮層以促進大腦恢復，進而提高肢體運動功能［4］。該療法適用范圍廣，不良反應少，治療效果顯著，可用于術后早期康復，而且康復流程簡便易學、康復設備簡便易操作，也適宜出院患者進行延續性的居家康復治療。Rosen等［22］的研究顯示，鏡像療法能夠增加手外傷術后患者的手部被動運動活動度，提高手部肌腱松解術后患者的手部活動協調性，促進正中神經修復術后患者逐漸恢復其原有的感覺功能、手部握力和手指屈伸能力。莫蘭等［23］構建的鏡像療法康復護理方案能夠顯著改善斷指再植術后患者的日常生活能力，促進手功能康復，提高手功能主觀滿意度。有研究［5］顯示，聯合鏡像治療有助于降低腕管綜合征術后患者的疼痛程度，促進手部的感覺及運動功能恢復。但其康復護理方案尚無具體的統一標準，因此，本研究構建鏡像療法康復護理方案，以期為腕管綜合征術后患者的康復護理提供參考與借鑒。

3.2 腕管綜合征術后患者鏡像康復護理方案的可靠性

本研究在循證的基礎上系統檢索國內外腕管綜合征術后康復及鏡像療法的相關文獻與指南，結合專家會議法和德爾菲專家函詢法形成腕管綜合征術后患者鏡像療法康復護理方案，并對方案條目的重要性和可行性進行量化統計分析，形成方案終稿，具有較好的可靠性。本研究邀請了來自3 所三甲醫院及1 所高校的15 名臨床醫學、臨床護理、康復護理的資深專家，具有多學科領域的代表性和針對性，保障了鏡像療法康復護理方案內容的全面性和適用性。副高級以上職稱的專家占比93.33%，碩士及以上學歷的專家為100.00%，15 年以上工作經驗的專家為86.67%，2 輪函詢的專家權威系數分別為0.913 和0.920。函詢專家具有豐富的臨床工作經驗及理論知識儲備，且權威性較高，有利于保證康復護理方案的可靠性和科學性。2 輪函詢問卷的有效回收率分別為93.75%和100.00%，提出意見的專家占比分別為93.33%和73.33%，說明專家對本研究的積極性較高。2輪函詢的肯德爾協調系數分別為0.327和0.424，第2輪函詢各條目的可行性評分均在4分以上，提示函詢結果的協調性和可行性均較高。

3.3 腕管綜合征術后患者鏡像康復護理方案的實用性

本方案包括患者評估—實施—評價3個階段。在術前進行患者的健康狀況、視力水平、認知能力評估以及與鏡像康復有關的知識宣教，能夠提高患者對術后康復鍛煉的重視與配合程度，以使術后的康復訓練順利進行。患者在受過專業訓練的康復師或護理人員的指導下進行康復，康復程序包括視覺反饋的初步建立、手指活動、手腕運動和手部日常功能鍛煉等階段，而且實施前指導患者進行左右判斷能力訓練，能夠確保鏡像治療的有效性［23］。患者利用平面鏡等輔助工具，根據康復方案進行鍛煉，健側手鍛煉時可使患者產生患側肢體運動功能增強的視覺錯覺。患者堅持康復訓練能夠減輕術后疼痛，緩解手部的異常感覺，促進手感覺與運動功能恢復，提高康復療效和生活質量［5］。評價指標包括握力水平、疼痛程度、感覺功能、運動功能和生活質量，分別于康復前后從各方面動態評估鏡像康復的療效，有利于進一步完善鏡像康復護理方案。

綜上所述，本研究以“結構—過程—結果”三維質量模型為理論基礎，通過文獻回顧、專家會議與德爾菲專家咨詢構建了腕管綜合征患者鏡像療法康復護理方案，具有一定的可靠性、科學性和實用性。手足外科護理與康復人員可依據本方案指導腕管綜合征術后患者的手功能康復，但由于德爾菲函詢法受專家的主觀影響較大，本研究函詢專家人數有限，且均來自湖南省三甲醫院或高校，因此，本方案可能存在不足。在今后的研究中，應基于本模式開展大規模臨床對照實驗，以進一步檢驗臨床療效。同時，探討患者的受教育水平、依從性等因素對康復療效的影響，不斷修改與完善康復護理方案。