多學科合作模式聯合結構化護理在行體外膜肺氧合輔助治療心肺衰竭患者中的應用研究

班相青

駐馬店市中心醫院急診科，河南 駐馬店 463000

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）技術是一種持續體外生命支持手段，其能替代心肺功能，維持重要臟器的血氧供給，從而為臨床搶救爭取時間［1］。在ECMO技術治療的同時給予患者合理、科學的護理干預，對加快患者康復具有重要意義。但由于急診科護理工作復雜多變，且諸多醫院存在急診科護理人員不足的情況，致使急診護理工作效率不高。近年來，隨著護理學的快速發展，各種新型護理理念逐漸應用于臨床，并取得了一定效果。多學科合作（multidisciplinary team，MDT）模式是一種新型護理理念，其通過多學科醫護人員的溝通、討論，為患者提供科學、全面、個性化的健康指導，對促進患者康復具有重要意義［2］。而結構化護理主張采用精準、嚴密的團隊協作方式提高搶救時效性和搶救質量［3］。基于此，本研究探討對行ECMO輔助治療的心肺衰竭患者實施MDT 模式聯合結構化護理干預的臨床應用效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月－2021年6月駐馬店市中心醫院收治的56例行ECMO輔助治療的嚴重心肺衰竭患者作為研究對象，按照隨機數表法分為對照組和觀察組，每組各28例。對照組中男15 例，女13 例；年齡36～58 歲，平均年齡（45.33±3.96）歲；病因為急性心肌梗死15 例，重癥肺炎10例，其他3例。觀察組中男16例，女12例；年齡33～62歲，平均年齡（45.41±4.10）歲；病因為急性心肌梗死16例，重癥肺炎8例，其他4例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經樣本醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 入選標準

納入標準：（1）年齡18～80歲。（2）符合嚴重心肺衰竭診斷標準，且具備ECMO啟動標準［4］。（3）患者家屬簽署知情同意書，且積極配合治療。排除標準：（1）合并有不可逆的心腦肺功能損傷。（2）存在不可逆的多器官功能障礙。（3）嚴重出血。（4）心肺復蘇時間超過30 min。（5）惡性腫瘤。（6）精神障礙。（7）妊娠期、哺乳期女性。

1.3 方法

對照組采用常規護理。加強病房管理，維持病房溫度、濕度適宜，定期消毒凈化空氣；嚴格遵守無菌操作原則；遵醫囑用藥；加強生命體征監測；及時送檢生化樣本等。

觀察組在常規護理基礎上實施MDT模式聯合結構化護理干預。（1）建立護理團隊。護理團隊由急診科醫師、護士、康復治療師、心理咨詢師、營養師組成。選擇1名具備10 年以上護理經驗，且為N3 層級以上的護士為護理組長；1名具有8年以上護理經驗，且為N3層級的護士為副組長；5 名N1～N2 層級護士，2 名N0～N1 層級護士。護理干預實施前，邀請ECMO 專家對護理團隊成員實施培訓，內容包括ECMO基礎知識、上機配合、預充要點，心肺復蘇理論、ECMO 管路預充、ECMO 管路更換以及各種突發情況處理方法等，并在培訓完成后進行理論及操作考核。（2）制定護理工作流程。包括ECMO啟動響應、團隊成員職責分配、人力資源應急預案、患者院內院外安全轉運等；設計現場核查單，包括ECMO啟動時間、護理團隊到達時間、現場參與搶救護士職責定位、物資準備時間、ECMO 管路預充時間等。一旦醫生啟動ECMO 治療流程，由組長根據各角色的職責進行分工，若在搶救過程中出現人力不足情況要及時協調備用人員。（3）ECMO護理操作實施。急診科醫師完成病情評估后確認實施ECMO 治療，由護理組長安排搶救護士，并佩戴標識，其中1號為復蘇護士，2號為氣道護士，3號為循環護士，4號為ECMO管路預充護士。明確護士角色及責任，避免現場混亂。1 號護士協助醫生進行徒手心肺復蘇，并準備好機械按壓裝置，徒手按壓3個周期后改為機械按壓，然后協助醫生完成家屬談話及簽字；2 號護士連接好呼吸機管路，輔助醫生完成氣管插管，并遵醫囑設定好相關參數。輔助通氣建立完成后，協助醫生完成床旁X 線拍攝及心電監護；3 號護士負責血管通路管理，若外周靜脈穿刺失敗，需要立即轉換成骨髓腔內輸液，留取血液樣本，并做好電除顫準備；4 號護士負責ECMO 管路預充工作。護理團隊中的組長或副組長擔任巡回管理人員，監督各人員職責落實情況。在ECMO 治療實施3 d 后進行團隊討論，依據監控視頻查找護理流程中存在的問題，并做好患者和改進工作。（4）康復干預。康復師定期對患者心肺功能、運動耐力進行評估，并結合患者病情制定康復計劃。對鎮靜期患者進行體位擺放、床上被動肢體活動和全關節運動，運動應輕柔并逐漸增大運動范圍，并在不影響置管的前提下盡量對盡可能多的關節進行被動運動。鼓勵清醒期患者進行床上主動運動，并在運動前評估患者關節活動度、肌力等情況，根據患者情況給予針對性建議，如建議患者進行握拳、松拳以及足部小關節運動和主動踝泵練習，根據患者耐受程度增加上抬四肢和抗阻力運動，每個動作保持10～15 s，做10～30 遍，3 次/d。拔除置管后鼓勵患者由臥位向坐位、床上運動向床旁運動和下床運動逐漸過渡，逐步增加運動強度及頻率，避免跌落、摔倒等意外事件發生。（5）心理干預。患者清醒后由心理咨詢師評估其心理狀態，尋找患者出現不適心理的原因，給予其鼓勵、安慰和支持，并向患者展示治療成功出院的相關案例，緩解其緊張、焦慮情緒，促使患者積極主動配合治療。（6）營養干預。營養師評估患者營養狀態，盡早給予營養支持，一般在48 h內開始實施。ECMO治療患者禁用脂肪乳劑，腸內營養初始劑量為20 mL/h，營養目標量為104.6 kJ/（kg·d）。營養師需每日計算患者攝入量、消耗量，并根據患者營養液耐受度、基礎性疾病選擇合適的營養液及輸注速度。

1.4 觀察指標

（1）搶救效率。比較兩組患者物資準備時間、管路預充時間、ECMO 置管時間、ECMO 建立時間。（2）并發癥發生情況。統計比較兩組患者并發癥發生率。（3）死亡率。比較兩組患者死亡率。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者搶救時間情況

觀察組物資準備時間、管路預充時間、ECMO置管時間、ECMO 建立時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者搶救時間情況（±s）min

表1 兩組患者搶救時間情況（±s）min

組別對照組（n=28）觀察組（n=28）t值P值物資準備時間28.63±3.45 5.78±1.04 33.555＜0.001管路預充時間25.36±3.11 8.74±1.32 26.030＜0.001 ECMO置管時間32.04±3.37 16.81±2.16 20.133＜0.001 ECMO建立時間78.63±8.11 28.14±3.36 30.434＜0.001

2.2 兩組患者并發癥發生情況

觀察組并發癥發生率為10.71%，明顯低于對照組的39.29%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發癥發生情況 例（%）

2.3 兩組患者死亡率發生情況

觀察組死亡率為42.86%（12/28），明顯低于對照組的71.43%（20/28），差異有統計學意義（χ2=4.667，P＜0.05）。

3 討論

嚴重心肺衰竭是臨床常見的危急重癥，亦是導致患者死亡的重要原因之一。如何快速恢復患者心肺功能、改善機體循環是臨床救治的關鍵。ECMO通過離心泵將血液從體內引至體外，經膜肺氧合后再次輸回體內，從而代替心肺功能以維持患者生命［5］。ECMO的出現，使得嚴重心肺衰竭患者的生存率有明顯提高，但由于ECMO開機成本較高，其臨床應用局限性較大，故目前關于ECMO救治患者的護理報道較少，且多為案例報道，缺乏大規模的研究分析。目前，多項研究均已證實，縮短ECMO上機時間對提高臨床搶救效率有積極作用［6］。但受到急診科醫護人員職責不明確、配合不協調、搶救工作缺乏組織性等諸多因素影響，目前國內ECMO 建立時間仍在1 h 左右［7］。如何縮短ECMO上機時間是目前醫護人員關注的重點。

本研究結果顯示，觀察組物資準備時間、管路預充時間、ECMO 置管時間、ECMO 建立時間均短于對照組，并發癥發生率、死亡率低于對照組，提示MDT模式聯合結構化護理干預模式在提高臨床搶救效率，改善患者預后方面較常規護理更具優勢。分析其原因在于，該護理干預模式通過優化護理團隊結構，有助于護理人員明確自身在ECMO治療中的作用與責任，從而提高護理人員之間以及護理人員與醫生的配合默契度，在患者需要進行ECMO 治療時，所有護理人員能準確執行自身所負責的護理工作，從而使得ECMO治療有條理進行，避免因忙亂及職責不明確等造成工作錯誤，進而縮短ECMO上機時間，提高臨床救治效率。結構化護理團隊中組長根據臨床搶救需求、組員資質靈活安排組員班次和工作內容，不僅能保證人盡其用，更有利于人才梯隊建設，不斷提高護理人員工作質量，從而保證護理質量的持續提高［8］。劉皖娟等［9］研究表明，通過建立結構化護理團隊可大大降低護理人力成本，縮短救治時間。本研究亦將MDT理論應用于護理工作中，康復治療師、營養師、心理咨詢師的參與為患者康復提供了進一步保障，康復治療師給予患者體位擺放、康復鍛煉等意見，從而避免患者因長期臥床出現壓瘡、下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎、肌肉萎縮等并發癥；合理運動還可以改善患者身體代謝功能及心肺功能，對提高患者心肺功能有積極幫助。李方慧等［10］研究結果顯示，Ⅰ期心臟康復運動可有效改善行ECMO治療的爆發性心肌炎患者康復進程。由于采用ECMO治療的患者病情較為嚴重，機體消耗較大，且無法自主進食，因此極易發生營養不良，而營養不良是影響ECMO患者預后的關鍵因素［11］。營養師及時參與可快速糾正患者低蛋白血癥、電解質紊亂，并根據患者病情及時調整營養支持方案，從而為患者康復提供保障。ECMO治療會導致患者磷、硒等水平降低，可通過營養干預等方式給予補充和調整［12］。良好的心理狀態對加快患者康復亦有積極作用，但長期臥床以及ECMO治療需要的高額醫療費會給患者帶來極大的心理壓力，心理咨詢師通過心理干預，能夠緩解患者的不良情緒，避免患者因過度緊張、焦慮出現生命體征劇烈波動，還可有效提高患者治療依從性及治療自信心，從而為改善患者預后提供幫助。

綜上所述，MDT模式聯合結構化護理干預，能夠有效提高行ECMO輔助治療嚴重心肺衰竭患者的搶救效率，減少并發癥發生率，降低死亡率，改善患者預后。