早期強化康復訓練結合高壓氧治療對創傷性腦損傷患者功能障礙及預后的影響

彭 慧, 李 林

(南通大學附屬海安醫院 高壓氧科, 江蘇 海安, 226600)

創傷性腦損傷是指鈍性、穿透性或加速/減速力所致顱腦損傷,引起意識水平下降、記憶喪失或遺忘、神經心理異常,重者甚至死亡[1-2]。目前,創傷性腦損傷已成為全球的公共衛生問題,據統計全球創傷性腦損傷發生率為295/100 000[3]。認知功能障礙和運動功能障礙是創傷性腦損傷最常見的后遺癥,嚴重影響患者生活質量[4]。隨著對創傷性腦損傷康復研究的不斷深入,盡早開展康復訓練已成為創傷性腦損傷的重要治療手段[5]。創傷性腦損傷后1個月內開展康復訓練被視為早期干預[6]。早期康復訓練有助于改善創傷性腦損傷患者運動功能、縮短住院時間[7-8]。康復訓練的強度同樣是影響創傷性腦損傷康復治療效果的重要因素,強化康復訓練可以有效改善創傷性腦損傷患者運動功能,提高格拉斯哥昏迷評分法(GCS)評分,顯著縮短住院時間[9]。腦組織缺血缺氧、腦水腫均是創傷性腦損傷導致認知功能障礙的重要原因[10]。高壓氧治療是在高于正常大氣壓的情況下間歇吸入100%濃度的氧氣,通過增加腦組織氧供應改善腦組織氧合、緩解腦水腫[11]。研究[12]顯示,高壓氧治療能夠促進腦神經再生和神經元重塑,從而改善腦功能。本研究旨在評估早期強化康復訓練結合高壓氧治療對創傷性腦損傷患者功能障礙及預后的改善作用,以期為創傷性腦損傷患者康復策略的制訂提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2019年6月—2021年6月就診于南通大學附屬海安醫院被明確診斷為創傷性腦損傷的患者160例。依據隨機數字表法分為4組: 強化康復訓練(1次/d)組(IRT1組)、強化康復訓練(1次/d)聯合高壓氧治療組(IRT1+HBO組)、強化康復訓練(2次/d)組(IRT2組)和強化康復訓練(2次/d)聯合高壓氧治療組(IRT2+HBO組),每組40例。本試驗已獲院倫理委員會批準,由患者家屬簽署知情同意書。納入標準: ① 年齡18～70歲者; ② 經CT或磁共振腦成像證實為創傷性腦損傷且創傷性腦損傷持續時間<15 d者; ③ GCS評分≤12分者; ④ 入院前未實施正規康復治療者。排除標準: ① 曾患有運動功能障礙或認知功能障礙疾病者; ② 存在嚴重器官衰竭者; ③ 改良Barthel指數(MBI)>70分者; ④ 持續昏迷>15 d者。

1.2 方法

強化康復訓練包括功能電刺激(20 min/d)、針灸治療(30 min/d)、運動治療(45 min/d)、職業治療(30 min/d)、言語治療(30 min/d)、認知行為治療(30 min/d),以1個月為1個療程,共3個療程。IRT1組和IRT1+HBO組患者強化康復訓練1次/d; IRT2組和IRT2+HBO組患者強化康復訓練2次/d。高壓氧治療患者接受2.0倍絕對大氣壓的高壓氧治療, 1 h/d, 以20 d為1個療程,每個療程結束間隔10 d后開始下一療程。IRT1+HBO組和IRT2+HBO組患者接受高壓氧治療,為期3個療程。

1.3 結局指標

于患者入院后開始康復訓練前(T0), 康復訓練后1個月(T1)、康復訓練后2個月(T2)、康復訓練后3個月(T3)對患者進行簡易智力狀態檢查量表(MMSE)、MBI、功能獨立性評定量表(FIM)、Fugl-Meyer評定量表(FMA)評估。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 一般資料

IRT1組1例患者因轉院退出研究; IRT1+HBO組2例患者不愿實施HBO而退出研究; IRT2組3例患者因不愿繼續每天2次的強化康復訓練而退出研究; IRT2+HBO組3例患者不愿繼續治療而退出研究。最終共納入151例患者, IRT1組39例、IRT1+HBO組38例、IRT2組37例、IRT2+HBO組37例。4組患者年齡、性別、GCS評分比較,差異均無統計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 4組患者一般資料比較

2.2 MMSE評分

4組患者T0時點MMSE評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。IRT2+HBO組患者T1、T2時點MMSE評分高于IRT1組和IRT2組患者,差異有統計學意義(P<0.05)。IRT1+HBO組T1、T2時點MMSE評分與IRT2+HBO組評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。IRT2+HBO組患者T3時點MMSE評分高于IRT1組、IRT1+HBO組、IRT2組患者,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 4組患者MMSE評分比較 分

2.3 MBI評分

4組患者T0時點MBI評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。IRT2組和IRT2+HBO組患者T1、T2、T3時點MBI評分高于IRT1組和IRT1+HBO組患者,差異有統計學意義(P<0.05)。IRT2組和IRT2+HBO組T1、T2、T3時點MBI評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 4組患者MBI評分比較 分

2.4 FIM評分

4組患者T0時點FIM評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。IRT2+HBO組患者T1、T2、T3時點FIM評分高于IRT1組、IRT2組和IRT1+HBO組患者,差異有統計學意義(P<0.05)。IRT2組和IRT1+HBO組T1、T2、T3時點FIM評分高于IRT1組患者,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 4組患者FIM評分比較 分

2.5 FMA評分

4組患者T0時點FMA評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。IRT2組和IRT2+HBO組患者T1、T2、T3時點FMA評分高于IRT1組和IRT1+HBO組患者,差異有統計學意義(P<0.05)。IRT2組和IRT2+HBO組T1、T2、T3時點FMA評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 4組患者FMA評分比較 分

3 討 論

創傷性腦損傷會直接破壞大腦正常功能,外力會破壞大腦白質纖維突觸,從而導致彌漫性軸突損傷[13]。KENNY E M等[14]基礎研究顯示,磷脂酰乙醇胺氧化、谷胱甘肽水平降低均與創傷性腦損傷后神經元死亡有關。YUAN D等[15]建立小鼠創傷性腦損傷模型,結果顯示缺氧誘導因子1α在調節創傷性腦損傷后神經元死亡方面扮演著重要角色,缺氧誘導因子1α水平的上升可以誘發局部炎癥反應,從而加重神經元損傷。創傷性腦損傷對運動功能、日常生活能力和認知能力均有顯著影響[16-17]。本研究所納入患者在經過強化康復訓練和高壓氧治療后,術后各時點MMSE、MBI、FIM和FMA評分與入院時相比均有不同程度升高,提示單用強化康復訓練或聯合高壓氧治療,均可促進創傷性腦損傷患者運動功能和認知功能的恢復。MMSE是評估患者精神狀態的常用方法,從定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力、語言能力5個方面對患者認知功能進行評估,具有操作簡單、患者易于配合等優點[18]。在本研究中, IRT2+HBO組患者治療后1個月、2個月、3個月的MMSE評分顯著高于IRT1組和IRT2組患者,本提示高壓氧治療在促進創傷性腦損傷患者認知功能恢復方面發揮著重要作用。另外,在術后3個月, IRT2+HBO組患者MMSE評分顯著高于其他3組,提示強化康復訓練可以在一定程度上幫助創傷性腦損傷患者認知功能恢復。

MBI常用于患者日常生活活動功能狀態的評估,包括如廁、洗澡、步行、上下樓梯等10個日常生活指標,滿分100分。60分以上被定義為有輕度殘疾,但生活基本自理[19]。在經過為期3個月的治療后,本研究4組患者MBI評分均高于60分,提示強化康復訓練結合高壓氧治療或單用強化康復訓練均顯著提升創傷性腦損傷患者日常生活活動功能。IRT2組和IRT2+HBO組患者術后各時點MBI評分均顯著高于IRT1組和IRT1+HBO組患者,而IRT2組和IRT2+HBO組患者MBI評分組間比較并無顯著差異,該結果提示2次/d的強化康復訓練更有助于創傷性腦損傷患者日常生活活動功能的恢復。FMA在康復訓練治療中運用較廣泛,能夠對患者肢體功能做出準確的定量評定,具有結果解釋確切、內容詳盡等優點,但評估過程相對復雜[20]。本研究中4組患者術后各時點FMA評分的變化趨勢與MBI評分類似,進一步佐證了2次/d的強化康復訓練更有助于改善創傷性腦損傷患者肢體功能。

FIM可以綜合評估患者認知功能和運動功能,其中運動功能13項、認知功能5項,每項1～7分,總分126分[21]。本研究結果顯示IRT2+HBO組患者各時點FIM評分顯著高于IRT1組、IRT2組和IRT1+HBO組患者,該結果提示2次/d的強化康復訓練結合高壓氧治療更有助于創傷性腦損傷患者運動功能和認知功能的恢復。另外, IRT2組和IRT1+HBO組各時點FIM評分顯著高于IRT1組患者,而IRT2組和IRT1+HBO組各時點FIM評分組間比較并無差異,提示2次/d的強化康復訓練或高壓氧治療均有助于患者認知功能和運動功能提升,但改善效果仍不如2次/d的強化康復訓練結合高壓氧治療。

創傷性腦損傷的發生機制十分復雜,因此目前尚無統一的治療方案。盡管本研究結果顯示2次/d的強化康復訓練效果顯著,但在臨床實際操作中患者及家屬會認為2次/d的頻率壓力較大,部分患者甚至要求放棄康復訓練。腦組織結構性損傷、神經炎癥反應、腦組織缺血缺氧均被認為是創傷性腦損傷導致認知功能障礙的重要機制[22-23]。高壓氧治療不僅能夠顯著增加腦組織氧供,現有研究[24]還證實高壓氧治療能夠抑制腦組織炎癥反應、減少細胞凋亡,進而發揮神經保護作用。GONZALES-PORTILLO B等[25]對高壓氧治療的機制進行綜述,并推薦將高壓氧治療作為創傷性腦損傷的常規治療措施。

綜上所述,早期強化康復訓練結合高壓氧治療能夠有效改善創傷性腦損傷患者認知功能,提升運動功能及日常活動能力。