磁共振ADC評價鼻咽癌放療腮腺功能變化的研究

李洪義 王曉申 王煜寧 柳澤坤 李星江 薛培源 常文軒 劉偉

[摘要]?目的?通過表觀擴散系數(shù)（apparent?diffusion?coefficient，ADC）的變化觀察鼻咽癌患者放射治療后腮腺功能變化，探究兩者的相關(guān)性。方法?選取2020年1月至2022年1月經(jīng)牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院臨床確診斷的48例鼻咽癌患者為研究對象，回顧性分析患者放射治療治療前后的腺體ADC情況，并觀察同期ADC與放射損傷分級（RTOG/EORTC）標準的相關(guān)性。結(jié)果?放射治療后3個月時，患者雙側(cè)腮腺平均ADC值變化指標高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；放射治療后6個月及12個月時，患者ADC值與放射治療前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。Spearman相關(guān)分析顯示，放射治療后3個月時，RTOG/EORTC放射損傷分級與同期腮腺的ADC值呈顯著正相關(guān)（P<0.001）；放射治療后6個月及12個月時，RTOG/EORTC放射損傷分級與同期腮腺的ADC值相關(guān)性較差（P>0.05）結(jié)論?ADC值的量化指標可以反映鼻咽癌患者接受放療不同階段的腮腺功能變化情況，表觀擴散系數(shù)變化與放射治療后放射損傷分級存在一定相關(guān)性。

[關(guān)鍵詞]?鼻咽癌放射治療；磁共振功能成像；表觀擴散系數(shù)；主觀評價；腮腺功能

[中圖分類號]?R815??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.08.008

Magnetic?resonance?ADC?evaluation?of?parotid?gland?function?changes?in?nasopharyngeal?carcinoma?radiotherapy

LI?Hongyi1，?WANG?Xiaoshen2，?WANG?Yuning2，?LIU?Zekun1，?LI?Xingjiang2，?XUE?Peiyuan2，?CHANG?Wenxuan2，?LIU?Wei2

1.Department?of?Magnetic?Resonance，?Hongqi?Hospital?Affiliated?to?Mudanjiang?Medical?College，?Mudanjiang?157011，?Heilongjiang，?China;?2.Graduate?School?of?Mudanjiang?Medical?College，?Mudanjiang?157011，?Heilongjiang，?China

[Abstract]?Objective?To?observe?the?changes?of?parotid?gland?function?in?patients?with?nasopharyngeal?carcinoma?after?radiotherapy?through?the?change?of?apparent?diffusion?coefficient?（ADC），?and?to?explore?the?correlation.?Methods?A?total?of?48?patients?with?nasopharyngeal?carcinoma?who?were?clinically?diagnosed?and?confirmed?by?Hongqi?Hospital?Affiliated?to?Mudanjiang?Medical?College?from?January?2020?to?January?2022?were?selected?for?the?study?to?gland?ADC?of?patients?before?and?after?radiation?therapy?treatment?of?the?patients?and?to?observe?the?correlation?between?ADC?and?radiation?damage?grading?（RTOG/EORTC）?criteria?during?the?same?period.?Results?At?3?months?after?radiation?treatment，?the?mean?ADC?values?of?the?parotid?gland?were?higher?than?those?before?treatment，?and?the?difference?was?statistically?significant?（P<0.05）;?at?6?and?12?months?after?radiation?treatment，?compared?with?those?before?radiation?treatment，?the?ADC?values?were?not?statistically?significant?（P>0.05）.?Spearman?correlation?analysis?showed?that?at?3?months?after?radiation?treatment，?the?RTOG/EORTC?radiation?damage?grading?was?positively?correlated?with?the?ADC?values?of?the?parotid?gland?at?the?same?time?（P<0.001）.?The?correlation?between?RTOG/EORTC?radiation?damage?classification?and?ADC?values?of?the?parotid?gland?at?6?and?12?months?after?radiation?treatment?was?poor?（P>0.05）.?Conclusion?The?quantitative?index?of?ADC?value?can?reflect?the?changes?of?parotid?gland?function?in?different?stages?of?radiotherapy?in?patients?with?nasopharyngeal?carcinoma，?and?there?is?a?certain?correlation?between?the?change?of?apparent?diffusion?coefficient?and?the?grade?of?radiation?damage?after?radiotherapy.

[Key?words]?Radiation?therapy?for?nasopharyngeal?carcinoma;?Magnetic?resonance?functional?imaging;?Apparent?diffusion?coefficient;?Subjective?evaluation;?Parotid?gland?function

鼻咽癌是常見的鼻咽部惡性腫瘤[1]，在發(fā)病早期通常無癥狀或臨床癥狀不典型，目前臨床首選治療方式是以放射治療為主的綜合治療手段，其中早期鼻咽癌患者放射治療后的５年生存率可達70%以上[2]。但鼻咽癌病灶位置位于咽腔較深的部位，放射治療具有照射野廣且療程長的特點，可導致正常組織的放射損傷。近年來適型調(diào)強技術(shù)（intensity?modulated?radio?therapy，IMRT）廣泛應(yīng)用于臨床，尤其隨著多模態(tài)影像融合技術(shù)的引入[3-4]，可在盡量避免正常組織放射損傷的基礎(chǔ)上保證靶區(qū)處方劑量的投照[5]，但對于表淺腺體的損傷仍然不能完全避免。放射治療所引起腺體功能改變與腺體受照射劑量緊密相關(guān)，如何準確評估腺體功能改變情況是臨床亟待解決的問題，磁共振掃描具有較高軟組織分辨率，還可以進行多參數(shù)、多方位的成像，已廣泛應(yīng)用于臨床。近年來，彌散加權(quán)成像（diffusion?weighted?imaging，DWI）等在臨床中廣泛應(yīng)用于腫瘤及其相關(guān)的診斷、鑒別及相關(guān)評估，尤其是DWI的表觀擴散系數(shù)（apparent?diffusion?coefficient，ADC），可提供定量數(shù)據(jù)作為參照。基于此，本研究探討腺體被放射治療投照后患者腮腺功能與ADC的相關(guān)性。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2020年1月至2022年1月經(jīng)牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院臨床確診的48例鼻咽癌患者進行回顧性分析，患者治療同期均行磁共振DWI，獲取相關(guān)的ADC值數(shù)據(jù)。納入標準：①患者觀察期資料完整；②既往無涎腺病變，且放療前無口干癥狀、無放射治療禁忌證存在。排除標準：①患者治療前已經(jīng)存在腮腺相關(guān)疾病；②患者既往有腮腺疾病或存在手術(shù)史；③患者存在磁共振檢查禁忌證；④患者研究周期內(nèi)資料不完整；⑤患者不能配合完成研究全過程。其中，男28例、女20例；病程中位時間（32.5±10.1）個月；年齡47～81歲，平均（57.2±1.9）歲，鼻咽癌病灶位于單側(cè)的39例（左側(cè)24例、右側(cè)15例），累計雙側(cè)9例。本研究經(jīng)牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過（倫理審批號：202058）。

1.2??方法

參照《中國鼻咽癌放射治療指南（2020版）》[6]對患者進行分期治療并制定IMRT計劃，在7周內(nèi)（1次/d，每周5次）分33～35次（每次2.00～2.12Gy）給予患者70Gy的處方劑量。

使用3.0T?Philips?achieva磁共振設(shè)備進行系列序列及功能成像序列掃描；所有患者均使用16通道頭頸聯(lián)合線圈進行圖像采集；取仰臥體、掃描時范圍除包括鼻咽部外還需包括雙側(cè)腮腺。DWI序列擴散敏感系數(shù)（b值）選取600，利用Extended?MR?Workspace?2.6.3.4?Functiontool軟件勾畫雙側(cè)腮腺作為感興趣區(qū)，得出ADC值。由兩名及以上具有高級影像專科技術(shù)職稱的診斷醫(yī)師進行影像圖像后處理及相關(guān)圖像數(shù)據(jù)的分析；ROI區(qū)選擇：選取較為清晰的避開已經(jīng)出現(xiàn)液化、鈣化、囊變、出血及壞死等變化的3個病灶，每個區(qū)域至少應(yīng)該包括50個像素，所選取的病灶層面應(yīng)該為病灶最大層面，且該病灶層面圖像應(yīng)清晰，利用工作站計算ADC值的平均值。根據(jù)RTOG/EORTC放射損傷分級標準如下。０級：未發(fā)生改變；1級：僅存在輕微的口干或?qū)Υ碳ぎa(chǎn)生輕度反應(yīng)；2級：存在中等程度的口干或?qū)Υ碳さ姆磻?yīng)性較差；3級：出現(xiàn)明顯的口干或?qū)Υ碳]有反應(yīng)；4級：出現(xiàn)明確的纖維化。

1.3??統(tǒng)計學方法

采用SPSS?20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析。計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，組內(nèi)多時間整體比較采用方差分析，組內(nèi)不同時間兩兩比較采用t檢驗；釆用Spearman分析RTOG/EORTC放射損傷分級與不同階段同期腮腺的ADC值的相關(guān)性，P<0.05時為差異有統(tǒng)計學意義。

2??結(jié)果

2.1??雙側(cè)腺體平均ADC值比較

治療前、治療后3個月、治療后6個月及治療后12個月，患者雙側(cè)腺體平均ADC值分別為（1.18±0.09）×10-3mm2/s、（1.48±0.11）×10-3mm2/s、（1.33±0.12）×10-3mm2/s、（1.31±0.12）×10-3mm2/s。放射治療前后多時間點雙側(cè)腺體平均ADC值比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=11.730，P<0.01）；放射治療后3個月與治療前比較，患者雙側(cè)腮腺平均ADC值變化指標高于放射治療前，差異有統(tǒng)計學意義（t=11.740，P<0.05）；治療后6個月及12個月時，與放射治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=2.188，P>0.05；t=1.613，P>0.05），治療前后患者脂肪抑制序列及DWI圖像變化見圖1。

2.2??ADC值與RTOG/EORTC放射損傷分級的相關(guān)性

對48例患者根據(jù)RTOG/EORTC放射損傷分級標準進行分級，見表1。放射治療后3個月時，RTOG/EORTC放射損傷分級與同期腮腺的ADC值呈顯著正相關(guān)（r＝0.93，P<0.001）；放射治療后6個月及12個月時，RTOG/EORTC放射損傷分級與同期腮腺的ADC值相關(guān)性較差（r＝0.031，P>0.05；r＝0.001，P>0.05）。

3??討論

鼻咽癌是常見的鼻咽部惡性腫瘤，目前臨床以放射治療為主進行綜合治療。有研究對放射治療后5年生存率進行了統(tǒng)計，結(jié)果顯示臨床Ⅰ期患者在放射治療后，生存率可達90%以上，而Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者的5年生存率分別呈現(xiàn)出20%的遞減趨勢[6]。鼻咽癌發(fā)病部位多位于鼻咽腔較深的部位，常規(guī)放射治療可導致一系列不良反應(yīng)，目前臨床通常選擇盡量避免正常組織損傷的IMRT進行放射治療，但此技術(shù)在最大限度保護正常組織情況下，仍無法避免對于表淺部位的放射損傷[7-8]。當腺體照射劑量隨著投照時間延長和照射劑量累加而不斷升高時，腺體即會出現(xiàn)不同程度的功能損傷，開始出現(xiàn)口干等不適癥狀，主要是由腺體細胞及導管受損、唾液分泌量減少引起，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)近90%的患者在放射治療后會出現(xiàn)此癥狀。腮腺是涎腺主要的分泌腺體，65%以上的唾液由腮腺產(chǎn)生，所以腮腺功能變化是口干表現(xiàn)的責任腺體。目前，國內(nèi)外臨床常用的對唾液腺功能評價方法包括主觀評價和客觀評價。主觀評價方法為口干程度的自我評估，以標準化評價指標作為評價標準，但此方法僅做出了基本的分級，無法做到量化，客觀評價手段相比于主觀評價多種多樣，但客觀檢測手段均存在有創(chuàng)、增加電離輻射暴露風險等不足[7-9]，不容易被受檢者接受。本研究選取的48例患者以RTOG/EORTC放射損傷分級作為標準，分別觀察患者接受放射治療前和放射治療后3個月、6個月、12個月的分級例數(shù)及情況。48例患者在治療前均為0級，治療后3個月、6個月及12個月時均出現(xiàn)了分級變化，在放射治療3個月時患者出現(xiàn)了放射損傷分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級的改變，但隨著治療時間延長，部分患者的分級級別有所降低，說明腺體功能是可恢復的，與相關(guān)研究結(jié)果一致[9]，本研究中ADC值亦是在3個月時達到高峰，在6個月、12個月時有所降低。

DWI作為觀察組織內(nèi)水分子擴散運動的成像技術(shù)，目前已經(jīng)在臨床中廣泛應(yīng)用。DWI序列可對組織內(nèi)水分子布朗運動進行描述，并通過信號來顯示運動情況，進而反映組織內(nèi)病變的性質(zhì)，當水分子擴散運動能力越強，信號越高，反之水分子運動能力越弱則信號越低。ADC可以反映水分子擴散受限的程度，通過對其進行定量分析，可以進一步判斷病變的良惡性質(zhì)，對腫瘤組織和新生組織鑒別具有較大價值[10]。本研究采取了較高b值作為研究參數(shù)，在確保對病灶具有高敏感性的同時，保證了與周圍組織間的對比性[11]。磁共振對軟組織成像效果遠高于其他的影像學檢查，且具有功能成像檢查方式，尤其是ADC值的引入，可為臨床提供更準確的量化評估標準。

此外，有研究發(fā)現(xiàn)，唾液腺中的腺泡細胞在受到放射照射后會造成輻射損傷，使得腺泡細胞數(shù)量減少、分泌功能下降，進而出現(xiàn)水分子擴散率的提升，出現(xiàn)DWI擴散情況的改變[12-14]。本研究結(jié)果顯示，ADC值并不是一直升高，在放射治療3個月時的ADC值是最高的，之后會呈現(xiàn)持續(xù)性偏高狀態(tài)，與相關(guān)研究結(jié)果一致[14-15]。此外，腺體的ADC值與腺體的功能、體積有一定的關(guān)系，有研究發(fā)現(xiàn)，放射治療后３個月時，患者主觀評估口干程度越明顯時，腮腺腺體體積縮小的比率較高[16-17]，分析其原因可能是由于放射治療后，放射損傷引起腺泡受損、細胞數(shù)量減少，此時殘存的細胞腫脹，組織間隙變小，引起間質(zhì)水腫等炎癥反應(yīng)，但隨著放射治療時間的延長，此現(xiàn)象并不會持續(xù)存在。另外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，隨著放射劑量的累加和放射治療時間的延長，腮腺腺體體積會出現(xiàn)縮小，體積縮小通常會在放射治療的前期達到高峰，這也會引起ADC值的增高[18]。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，鼻咽癌患者接受放射治療結(jié)束后會出現(xiàn)腮腺ADC值的升高，并且在治療結(jié)束后３個月時達到高峰，時間繼續(xù)延長時ADC值會出現(xiàn)下降。此外，腮腺ADC值變化與同期RTOG/EORTC放射損傷分級具有相關(guān)性，為臨床提供量化指標評估腮腺功能。

[參考文獻]

• 康敏.?中國鼻咽癌放射治療指南（2022版）[J].?中華腫瘤防治雜志，?2022，?29（9）：?611-622.?
• 崔瀟，?閻艾慧.?鼻咽癌診斷和治療的分子生物學新進展[J].?現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，?2022，?30（17）：?3240-3244.?
• 楊鴻杰，?徐巧枝，?于磊，?等.?基于深度學習的多模態(tài)醫(yī)學影像分割研究綜述[J].?計算機應(yīng)用研究，?2022，?39（5）：?1297-1306.?
• 王宗敏，?福林，?高云玥.?基于深度學習的多模態(tài)醫(yī)學影像研究進展[J].?分子影像學雜志，?2022，?45（3）：?459-464.?
• 梁霞，?李齡.?鼻咽癌IMRT自適應(yīng)放療研究進展[J].?中國癌癥防治雜志，?2018，?10（4）：?338-341.?
• 康敏.?中國鼻咽癌放射治療指南（2020版）[J].?中華腫瘤防治雜志，?2021，?28（3）：?167-177.?
• 田偉成，?王瑋莉，?李娜，?等.?鼻咽癌常規(guī)放療與調(diào)強放療對患者遠期并發(fā)癥及療效的影響[J].?臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，?2020，?7（7）：?41.?
• 梁鋒攀.?鼻咽癌放射治療的相關(guān)研究進展[J].?癌癥進展，?2021，?19（10）：?988-990，?1010.?
• 林麗珍.?延續(xù)性護理對鼻咽癌放療患者自我照護能力及放射性皮炎的影響[J].?慢性病學雜志，?2020，?21（7）：?1087-1089.?
• 胡濤，?劉瓊，?鄒玉堅，?等.?IVIM-DWI多參數(shù)鑒別腮腺Warthin瘤與多形性腺瘤[J].?中國CT和MRI雜志，?2021，?19（10）：?18-21.?
• XU?J，?ZHANG?G?K，?WANG?H，?et?al.?Clinical?application?of?diffusion-weighted?magnetic?resonance?imaging?in?radio-therapy?for?nasopharyngeal?carcinoma[J].?J?Xray?Sci?Technol，?2019，?27（2）：?297-306.?
• 李審綏，?吳沉洲，?喬翔鶴，?等.?輻射損傷唾液腺機制及治療的研究進展[J].?華西口腔醫(yī)學雜志，?2021，?39（1）：?99-104.?
• 劉桂超，?胡學鋒，?趙海，?等.?磁共振彌散加權(quán)成像評價鼻咽癌調(diào)強放療唾液腺功能的損傷[J].?腫瘤防治研究，?2019，?46（10）：?905-910.?
• 李洪義，?胡明成，?柳澤坤，?等.?3.?0T磁共振表觀擴散系數(shù)對鼻咽癌放療后不同狀態(tài)下腮腺功能變化的評估[J].?影像研究與醫(yī)學應(yīng)用，?2022，?6（3）：?89-91.?
• BAI?P，?WENG?X，?QUAN?K，?et?al.?A?knowledgebased?intensity-modulated?radiation?therapy?treatment?planning?technique?for?locally?advanced?nasopharyngeal?carcinoma?radiotherapy[J].?Radiat?Oncol，?2020，?15（1）：?188.?
• 蘇娜，?李向華，?戚元剛，?等.?MRI對鼻咽癌放療后腮腺體積變化及其與口干程度的相關(guān)性評價[J].?醫(yī)學影像學雜志，?2022，?32（4）：?572-576.?
• 范明新，?戚元剛，?張晴.?鼻咽癌放療早期涎腺DWI變化及其與放療后口干程度相關(guān)性[J].?放射學實踐，?2019，?34（6）：?614-618.?
• 劉桂超，?胡學鋒，?趙海，?等.?磁共振彌散加權(quán)成像評價鼻咽癌調(diào)強放療唾液腺功能損傷的研究[J].?重慶醫(yī)學，?2019，?48（18）：?3143-3147.?

（收稿日期：2022–09–25）

（修回日期：2022–09–28）