產前超聲診斷消化道梗阻對患兒出生后手術方案的前瞻性指導意義

鞠孝臣 程彩萍 林潔 趙武華

[摘要]?目的?探討產前超聲在先天性消化道梗阻診斷中的應用價值，及其對患兒出生后手術方案的指導作用。方法?選取2019年6月至2021年6月在臺州市第一人民醫院出生并接收手術治療的108例消化道梗阻新生兒作為研究對象，其中78例經產前超聲明確診斷為消化道梗阻（研究組），產后早期實施手術，30例在出生后被診斷為消化道梗阻（對照組），擇期手術。對先天性消化道梗阻的產前超聲圖像特征進行分析，并對比兩組患兒的手術相關情況。結果?產前超聲診斷出十二指腸狹窄/閉鎖40例，其超聲表現為“雙泡征”，小腸狹窄/閉鎖13例，表現為大小不等、類似蜂窩狀的無回聲區，結腸狹窄/閉鎖10例，腸管擴張，腹腔內環形分布，先天性腸扭轉不良8例，超聲表現為“漩渦征”，肛門閉鎖7例，超聲表現為“雙葉征”。研究組患兒出生后手術時間及住院時間均顯著短于對照組（P<0.05）；兩組術后進食時間、術后排便時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組患兒術后均未發生腸粘連、腸梗阻癥狀，術后飲食及排便情況正常。研究組患兒的術后恢復自主呼吸率、治愈率均顯著高于對照組（P<0.05）。結論?產前超聲檢查可明確胎兒消化道擴張的程度、部位及特征，其對先天性消化道梗阻有較高的診斷準確性，經產前超聲確診的消化道梗阻患兒，經多科室會診后制定合理的處理方案，有助于胎兒在娩出后盡早完成手術，解除梗阻，從而提高手術效果，改善患兒預后。

[關鍵詞]?產前超聲；消化道梗阻；新生兒；手術

[中圖分類號]?R445.2；R726.5??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.08.014

Prospective?guiding?significance?of?prenatal?ultrasound?diagnosis?of?gastrointestinal?obstruction?for?postnatal?surgery?in?children

JU?Xiaochen1，?CHENG?Caiping2，?LIN?Jie1，?ZHAO?Wuhua3

1.Department?of?Uitrasonography，?Taizhou?First?People?s?Hospital，?Taizhou?318020，?Zhejiang，?China;?2.Department?of?Obstetrics，?Taizhou?Hospital?of?Zhejiang?Province，?Taizhou?318050，?Zhejiang，?China;?3.Department?of?Radiology，?Taizhou?First?People?s?Hospital，?Taizhou?318020，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?value?of?prenatal?ultrasound?in?the?diagnosis?of?congenital?gastrointestinal?obstruction?and?to?guide?the?operation?plan?after?birth.?Methods?A?total?of?108?neonates?with?gastrointestinal?obstruction?who?were?born?and?received?surgical?treatment?at?Taizhou?First?People?s?Hospital?from?June?2019?to?June?2021?were?selected?for?the?study.?78?of?them?were?clearly?diagnosed?with?gastrointestinal?obstruction?by?prenatal?ultrasound?（study?group）?and?underwent?surgery?early?after?delivery，?while?30?were?diagnosed?with?gastrointestinal?obstruction?after?birth?（control?group）?and?underwent?surgery?at?an?elective?date.?The?prenatal?ultrasound?image?characteristics?of?congenital?gastrointestinal?obstruction?were?analyzed?and?the?children?in?the?two?groups?were?compared?in?relation?to?the?surgery.?Results?Forty?cases?of?duodenal?stenosis/atresia?were?diagnosed?by?prenatal?ultrasonography.?The?ultrasonographic?manifestations?of?duodenal?stenosis/atresia?were?“double?vesicles”?and?13?cases?of?small?intestine?stenosis/atresia.?The?ultrasonographic?manifestations?were?as?follows：?unequal?size，?honeycomb-like?anechoic?area，?10?cases?of?colon?stenosis/atresia，?dilatation?of?intestinal?canal，?circular?distribution?in?abdominal?cavity，?8?cases?of?congenital?malvolvulus，?7?cases?of?“double?leaf?sign”.?The?operation?time?and?hospital?stay?in?the?study?group?were?significantly?shorter?than?those?in?the?control?group?（P<0.05）;?there?was?no?significant?difference?between?the?two?groups?in?eating?time?and?defecation?time?（P>0.05）.?No?intestinal?adhesion?or?obstruction?occurred?in?the?two?groups?after?operation，?and?the?diet?and?defecation?were?normal?after?operation.?The?recovery?rate?of?spontaneous?breathing?and?the?cure?rate?in?the?study?group?were?significantly?higher?than?those?in?the?control?group?（P<0.05）.?Conclusion?Prenatal?ultrasonography?can?confirm?the?extent，?location?and?characteristics?of?fetal?gastrointestinal?dilatation.?It?has?high?diagnostic?accuracy?for?congenital?gastrointestinal?obstruction.?Children?with?gastrointestinal?obstruction?diagnosed?by?prenatal?ultrasonography?can?make?reasonable?treatment?plan?after?consultation?with?multiple?departments，?which?can?help?the?fetus?complete?the?operation?as?soon?as?possible?after?delivery，?relieve?the?obstruction，?improve?the?operation?effect?and?improve?the?prognosis?of?children.

[Key?words]?Prenatal?ultrasound;?Gastrointestinal?obstruction;?Neonates;?Surgery

先天性消化道梗阻是臨床較為常見的消化道畸形，其類型多樣，表現各異，其中十二指腸梗阻是產前最常檢出的一種消化道畸形，活產兒的先天性十二指腸梗阻發病率為1‰～0.04‰[1]。雖然胎兒先天性消化道畸形的發病率不高，但在出生后卻有較高的死亡風險。消化道梗阻患兒通常需要在出生后盡早實施手術，隨著小兒外科、腸外營養、新生兒重癥監護等技術的不斷成熟與發展，目前消化道梗阻新生兒的術后長期存活率已達到86%～90%，但是術后并發癥發生率及病死率仍較高[2]。超聲技術是產前診斷胎兒消化道梗阻的主要手段，其對消化道梗阻有較高的診斷準確性，為了解患兒消化道梗阻的產前超聲圖像特征，以及產前超聲診斷對患兒出生后手術方案的前瞻性指導價值，本研究對108例消化道梗阻患兒的臨床資料進行了回顧性分析。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2019年6月至2021年6月在臺州市第一人民醫院出生并接收手術治療的108例消化道梗阻患兒作為研究對象。其中78例經產前超聲明確診斷為消化道梗阻（研究組），30例在出生后被診斷為消化道梗阻（對照組）。納入標準：①經產前超聲、手術或產后影像學檢查證實為消化道梗阻；②日齡≤28d；③擬行手術治療；④家屬簽署手術知情通知書。排除標準：①合并其他先天性疾病者；②有其他合并癥者；③手術禁忌證者；④資料不完整者；⑤家屬不愿配合治療者。對照組中，男17例，女13例，出生體質量2047～3990g，平均（2973.5±420.9）g，早產兒7例，足月兒23例。研究組中，男48例，女30例，出生體質量2050～3985g，平均（2984.6±455.7）g，早產兒27例，足月兒51例。兩組患兒的性別、出生體質量等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經過臺州市第一人民醫院倫理委員會批準（倫理審批號：2021-?KY004-01）。

1.2??方法

1.2.1??產前超聲檢查??儀器選用Philips公司生產的IU22型或GE公司生產的Voluson?730?expert型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.0～5.0MHz。孕婦仰臥于檢查床上，將超聲探頭置于孕婦下腹部，先對胎兒進行全面的常規超聲檢查，掌握胎兒生長發育情況，測量雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長徑、羊水指數、臍動脈S/D值、搏動指數、阻力指數等。再對胎兒發育異常的消化道部位進行多切面掃查，動態觀察，以明確診斷。

1.2.2??手術處理方法??研究組患兒經產前超聲檢查發現消化道異常后，產科醫師會同小兒外科及影像科做出診斷，并根據孕婦狀況及胎兒發育情況，制定一套全面的母兒孕期監測方案，主要包括孕期注意事項及監測指標，如梗阻部位超聲圖像、羊水情況等，并在分娩前制定手術治療方案。分娩前做好充分的術前準備，胎兒娩出后，產科、小兒外科、新生兒科、新生兒重癥監護病房（neonatal?intensive?care?unit，NICU）聯合會診，制定個體化的手術方案。當患兒具備手術指征后，立即安排實施手術。對照組患兒在娩出后有嘔吐、胎便延遲、腹脹等癥狀，經超聲、消化道造影等檢查明確診斷。產科、小兒外科、新生兒科、NICU聯合會診后，制定手術治療方案，擇期手術。兩組患兒均在氣管插管靜吸復合全身麻醉下實施手術，選擇臍上中右部做一橫切口進腹，根據消化道梗阻類型選擇行Ladd術、隔膜切除十二指腸縱切橫縫術等。兩組患兒均在出院后隨訪6個月以上，記錄術后并發癥發生情況、預后情況等。

1.3??觀察指標

①觀察消化道梗阻患兒出生前超聲檢查的圖像表現；②記錄兩組患兒出生后進行手術的時間、術后進食時間、術后排便時間、術后住院時間；③比較兩組患兒的手術治愈率、術后恢復自主呼吸率。

1.4??統計學方法

采用SPSS?20.0統計學軟件對數據進行處理分析，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用例數（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2??結果

2.1??產前超聲表現

研究組78例患兒經產前超聲檢查診斷為先天性消化道梗阻，均繼續妊娠至分娩，并在產后通過影像學檢查及手術證實。產前超聲診斷結果見表1，胎兒先天性十二指腸閉鎖、回腸狹窄、肛門閉鎖的超聲聲像圖見圖1～3。

2.2??消化道梗阻的產前超聲診斷率

研究組超聲正確診斷消化道梗阻78例，診斷率為72.22%（78/108），12例十二指腸狹窄/閉鎖病例誤診為環狀胰腺，誤診率為11.11%，漏診18例，漏診率為16.67%。漏診病例包括十二指腸狹窄/閉鎖3例，小腸狹窄/閉鎖7例，結腸狹窄/閉鎖3例，先天性腸扭轉不良3例，肛門閉鎖2例。

2.3??手術相關情況比較

研究組患兒出生后手術時間及住院時間均顯著短于對照組（P<0.05）；兩組術后進食時間、術后排便時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.4??術后恢復自主呼吸率、治愈率及手術并發癥比較

兩組患兒術后均未發生腸粘連、腸梗阻等并發癥，術后飲食及排便正常。研究組患兒的術后恢復自主呼吸率、治愈率均顯著高于對照組（P<0.05），見表3。

3??討論

胎兒消化道梗阻多與胎兒染色體異常有關，如18三體綜合征患兒就常有幽門狹窄、肛門閉鎖表現，Opitz-Frias綜合征及約翰松-布利澤德綜合征患兒也可發生肛門閉鎖、十二指腸狹窄等[3-4]。對于染色體異常引發的先天性消化道梗阻，由于胎兒的生理缺陷嚴重，故臨床多在孕期確診后采取引產措施，以提高生育質量。而對于與染色體異常無關的消化道梗阻，若能盡早發現及診斷，在未發生嚴重并發癥時則可通過手術治療來挽救患兒生命，改善患兒預后。

目前，超聲技術已成為圍產期診斷胎兒結構異常的首選，產前超聲檢查不僅能夠顯示胎兒的體格發育情況，還能顯示胎兒各組織結構的比例關系，明確各組織結構有無異常。研究顯示，在胎兒各類先天性異常中，消化道畸形占到了6%，而十二指腸閉鎖、肛門閉鎖、腸旋轉不良等在消化道畸形中又占據了絕大部分[5-7]。消化道不同節段的梗阻異常，其超聲表現存在者明顯差異，臨床可通過產前超聲檢查準確地辨別各先天性消化道梗阻類型。本研究中，產前超聲檢查診斷出十二指腸狹窄/閉鎖40例，小腸狹窄/閉鎖13例，結腸狹窄/閉鎖10例，先天性腸扭轉不良8例，肛門閉鎖7例。十二指腸狹窄/閉鎖是較為常見的一種先天性腸梗阻，可發生在十二指腸的任意部位，但多發生于十二指腸第二段，本組40例十二指腸狹窄/閉鎖病例中有25例發生于十二指腸第二段，這類患兒的超聲表現為典型的“雙泡征”，多在24孕周后發生。產前超聲對于十二指腸狹窄/閉鎖的診斷，首先判斷異常部位是否位于胎兒上中腹部，再觀察擴張段形態，與胃連接的十二指腸擴張成短管或橢圓狀，且腹部有“雙泡征”時，通常可做出較為準確的判斷[8]。但仍有必要反復檢查，以免將其與胃和腹腔囊性占位，或者胃與膀胱/結腸形成的“雙泡征”混淆。小腸位于胎兒腹部中央，在18孕周時通過超聲檢查可觀察到腸蠕動及高回聲腸管，若腹部有多個無回聲腸管且相互連通，表現為大小不等的蜂窩狀，可見小腸逆蠕動或無明顯增強，遠端結腸及直腸結果顯示不清，則可判定為小腸狹窄/閉鎖，這類患兒通常需要在24孕周后才能發現。結腸狹窄/閉鎖相對少見，胎兒在正常情況下，足月時的結腸直徑應當<1.8cm，如果結腸直徑在25孕周前即超過2.0cm，則表明發生了結腸擴張，要警惕結腸梗阻/閉鎖的發生[9-10]。結腸狹窄/閉鎖胎兒通過超聲檢查，可以觀察到胎兒部分結腸擴張呈管狀，小腸擴張呈蜂窩狀，直腸塌陷。肛門閉鎖胎兒則可見乙狀結腸及直腸明顯增寬，表現為“雙葉征”，且其內部有點狀回聲。相比其他消化道梗阻，先天性腸扭轉不良的病情更輕，手術治療效果較好。其在超聲檢查下，主要表現為腸系膜上靜脈位于腸系膜上動脈左側或前方，腸系膜根部呈螺旋狀中低回聲，腸系膜上靜脈圍繞腸系膜上動脈逆時針或順時針旋轉，表現為“漩渦征”[11]。本研究中進行產前超聲檢查診斷的78例消化道梗阻患兒，在出生后均經手術證實，表明產前超聲檢查對先天性消化道梗阻有較高的診斷敏感性，是用于產前消化道梗阻篩查的可靠手段，但是仍有30例先天性消化道梗阻患兒在產前超聲篩查時未被發現或被誤診，分析原因發現：3例先天性腸旋轉不良患兒因伴發胸腹部其他畸形而漏診；12例因十二指腸閉鎖部位靠近胰頭，與胰頭關系密切而誤診為環狀胰腺；因十二指腸擴充液不明顯導致超聲表現不清晰而發生漏診，本組病例中有13例都是因此而漏診，另有3例結腸狹窄/閉鎖患兒因程度較輕，無明顯結腸擴張而漏診。因此，為進一步提高消化道梗阻的產前超聲準確率，在檢查過程中應細致、全面，將胎兒胃泡、小腸、結腸、直腸作為常規觀察項目，還要警惕消化道畸形合并其他部位的情況。對于不能確診的異常，要做到動態觀察，可疑病例應在短時間內定時觀察。

消化道梗阻患兒發病的首要癥狀為反復性或持續性的嘔吐、胎便異常。在出現癥狀后才進行檢查、診斷，往往容易延誤病情而增加患兒的死亡風險[12]。本研究結果顯示，研究組患兒的治愈率、術后恢復自主呼吸率均顯著高于對照組。這與國內相關報道結論一致[13]，表明產前超聲診斷消化道梗阻有助于提高患兒出生后的手術治療效果，從而改善患兒預后。究其原因，在孕期通過超聲發現胎兒存在消化道梗阻疾病后，產科醫師有充分的時間與其他相關科室會診，共同制定處理方案，同時在圍產期加強監測，并采取一些干預措施，從而為胎兒娩出后實施手術做好充分準備。在胎兒娩出前完善術前準備，胎兒娩出后即可在最短的時間內實施手術，術后轉入NICU觀察。而在胎兒娩出后才發現消化道梗阻，產科醫師需要與相關科室會診，制定手術方案，再根據患兒情況擇期手術，這無疑會延長患兒接受手術的時間。同時，本研究結果顯示，研究組患兒出生后到接受手術的時間及術后住院時間均明顯比對照組更短。對于消化道梗阻患兒而言，盡早實施手術，解除梗阻，手術效果越好，術后恢復更快，對患兒預后也更為有利。這與同類文獻報道結論相符[14-15]。

綜上所述，產前超聲檢查可明確胎兒消化道擴張的程度、部位及特征，其對先天性消化道梗阻有較高的診斷準確性，經產前超聲確診的消化道梗阻患兒，經多科室會診后制定合理的處理方案，有助于胎兒在娩出后盡早完成手術，盡早解除梗阻，提高手術效果，從而改善患兒預后，產前超聲檢查對消化道梗阻胎兒出生后手術方案的制定具有前瞻性的指導意義。

[參考文獻]

• 姚大為，?向麗.?先天性腸閉鎖的病因研究進展[J].?山東醫藥，?2017，?57（35）：?96-98.?
• 王聰，?張志波.?171例新生兒先天性十二指腸梗阻臨床分析[J].?國際兒科學雜志，?2017，?44（12）：?877-881.?
• 曾艷，?許平，?范佳鳴，?等.?251例產前B超診斷畸形胎兒的染色體核型分析[J].?中華醫學遺傳學雜志，?2017，?37（2）：?304-306.?
• 徐亞芬，?單華英，?劉明松，?等.?18-三體綜合征的產前超聲診斷指標分析[J].?中國優生與遺傳雜志，?2019，?27（02）：?169，?185，?258.?
• 徐世亮，?寶波，?李娜，?等.?早中孕期胎兒畸形超聲篩查方法分析[J].?中國熱帶醫學，?2017，?17（4）：?411-412.?
• BECQ?A，?RAHMI?G，?PERROD?G，?et?al.?Hemorrhagic?angiodysplasia?of?the?digestive?tract：?pathogenesis，?diagnosis，?and?management[J].?Gastrointest?Endosc，?2017，?86（5）：?792-806.?
• CAIRO?S，?KAKEMBO?N，?KISA?P，?et?al.?Disparity?in?access?and?outcomes?for?emergency?neonatal?surgery：?intestinal?atresia?in?Kampala，?Uganda[J].?Pediatr?Surg?Int，?2017，?33（8）：?907-915.?
• 劉敏，?劉瑞林.?胎兒十二指腸狹窄或閉鎖的超聲診斷與鑒別診斷[J].?中國農村衛生，?2015，?8（20）：?46.?
• 毛羽，?周昕.?超聲檢查對小兒十二指腸梗阻性疾病的診斷價值[J].?山東大學學報（醫學版），?2018，?56（2）：?47-50.?
• 張雪華，?陳文娟，?張號絨，?等.?超聲診斷新生兒先天性小腸閉鎖[J].?中國醫學影像學雜志，?2014，?22（8）：?638-640.?
• 申文鳳.?超聲在先天性腸旋轉不良及中腸扭轉診斷中的價值[J].?內蒙古醫學雜志，?2017，?49（1）：?35-37.?
• 王小花，?羅洪霞，?潘尹，?等.?淺表超聲與X線上消化道造影檢查診斷新生兒上消化道梗阻性疾病的效果比較[J].?溫州醫科大學學報，?2016，?46（7）：?530-533.?
• 宋華，?單若冰，?張晉綏，?等.?產前超聲診斷對新生兒消化道梗阻性疾病手術治療價值的觀察[J].?臨床外科雜志，?2016，?24（10）：?780-782.?
• BUINOIU?N，?PANAITESCU?A，?DEMETRIANe?M，???et?al.?Ultrasound?prenatal?diagnosis?of?typical?megacystis，?microcolon，?intestinal?hypoperistalsis?syndrome.[J].?Clin?Case?Reports，?2018，?6（5）：?855-858.?
• LAU?P?E，?CRUZ?S，?CASSADY?C?I，?et?al.?Prenatal?diagnosis?and?outcome?of?fetal?gastrointestinal?obstruction[J].?J?Pediatr?Surg，?2017，?52（5）：?722.?

（收稿日期：2022–09–20）

（修回日期：2023–02–06）