改良鼻內鏡下經鼻腔翼管神經切斷術與鼻甲部分切除術治療過敏性鼻炎的效果及其對復發的影響

李東 陳彩娣

[摘要]?目的?探討改良鼻內鏡下經鼻腔翼管神經切斷術與鼻甲部分切除術治療過敏性鼻炎（allergic?rhinitis，AR）的效果，并分析對復發的影響。方法?回顧性選取2019年4月至2021年12月溫州醫科大學附屬第二醫院收治的96例AR患者，按照手術方法進行分組，將接受改良鼻內鏡下經鼻腔翼管神經切斷術治療的患者納入切斷組（n=50），接受鼻甲部分切除術治療的患者納入切除組（n=46）。采用鼻部臨床癥狀評分改善情況評估臨床療效，觀察兩組患者臨床療效、術后并發癥、復發情況，比較兩組患者治療前后的鼻結膜炎生存質量量表（rhinoconjunctivitis?quality?of?life?question?naire，RQLQ）評分、視覺模擬評分（visual?analogue?scale，VAS）、鼻腔鼻竇結局測試-20（sino-nasal?outcome?test-20，SNOT-20）評分及肺通氣功能。結果?切斷組患者近期臨床療效顯著高于切除組（P<0.05）；治療后兩組RQLQ評分、VAS、SNOT-20評分顯著降低，且切斷組顯著低于切除組（P<0.05）；治療后兩組用力呼氣流量、最大通氣量顯著升高，且切斷組顯著高于切除組（P<0.05）；兩組患者并發癥發生率及短期復發率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論?與鼻甲部分切除術治療AR患者比較，改良鼻內鏡下經鼻腔翼管神經切斷術能更有效緩解鼻腔癥狀，改善肺通氣功能，提高患者治療后的生活質量，且不增加并發癥及復發的風險。

[關鍵詞]?改良鼻內鏡下經鼻腔翼管神經切斷術；鼻甲部分切除術；過敏性鼻炎；復發

[中圖分類號]?R765??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.08.015

Efficacy?of?modified?endoscopic?transnasal?alar?canal?neurotomy?and?partial?turbinate?resection?in?the?treatment?of?allergic?rhinitis?and?its?effect?on?recurrence

LI?Dong，?CHEN?Caidi

Department?of?Otolaryngology，?the?Second?Affiliated?Hospital?of?Wenzhou?Medical?University，?Wenzhou?325027，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?investigate?the?effect?of?modified?endoscopic?transnasal?alar?canal?neurotomy?and?partial?turbinate?resection?in?the?treatment?of?allergic?rhinitis?（AR），?and?analyze?the?effect?on?recurrence.?Methods?A?total?of?96?patients?with?AR?admitted?to?the?Second?Affiliated?Hospital?of?Wenzhou?Medical?University?from?April?2019?to?December?2021?were?retrospectively?selected，?of?which?patients?treated?with?modified?endoscopic?transnasal?alar?canal?neurotomy?were?included?in?the?dissection?group?（n=50）?and?patients?treated?with?partial?turbinatectomy?were?included?in?the?resection?group?（n=46）.?The?clinical?efficacy?was?assessed?by?using?the?improvement?of?nasal?clinical?symptom?scores，?observed?the?clinical?efficacy，?postoperative?complications?and?recurrence?of?patients?in?both?groups，?compared?the?rhinoconjunctivitis?quality?of?life?question?naire?（RQLQ）?scores，?visual?analogue?scale?（VAS），?the?sino-nasal?outcome?test-20?（SNOT-20）?score，?and?pulmonary?ventilation?function?were?compared?between?the?two?groups.?Results?After?treatment，?the?recent?clinical?efficacy?of?the?cut-off?group?was?higher?than?that?in?the?resection?group，?and?the?difference?was?statistically?significant?（P<0.05）.?The?RQLQ?score，?VAS?score?and?SNOT-20?score?were?significantly?lower?in?both?groups，?and?statistically?lower?than?those?in?the?resection?group?（P<0.05）;?and?the?forceful?expiratory?flow?and?maximum?ventilation?volume?were?significantly?higher?in?both?groups，?and?significantly?higher?than?those?in?the?resection?group?（P<0.05）.?There?was?no?statistically?significant?difference?in?the?incidence?of?complications?and?short-term?recurrence?rate?between?the?two?groups?（P>0.05）.?Conclusion?Compared?with?partial?turbinate?resection?for?AR?patients，?modified?endoscopic?transnasal?alar?canal?neurotomy?can?more?effectively?relieve?nasal?symptoms，?improve?lung?function，?and?improve?the?quality?of?life?of?patients?after?treatment，?without?increasing?complications?and?complications.?risk?of?recurrence.

[Key?words]?Modified?endoscopic?transnasal?alar?canal?neurotomy;?Partial?turbinate?resection;?Allergic?rhinitis;?Recurrence

過敏性鼻炎（allergic?rhinitis，AR）是暴露于過敏原所引起的鼻黏膜炎癥，過敏原在致敏后，觸發免疫球蛋白介導的炎癥反應，導致慢性或復發性癥狀，包括鼻漏水、鼻塞/瘙癢、打噴嚏和眼部癥狀等，可自發緩解或通過治療消退[1]。規范的藥物治療和免疫治療是AR常用的方法，但對部分鼻部癥狀改善不顯著或反復發作的患者仍需行手術治療[2]。翼管神經切斷術與鼻甲部分切除術是其中常用的手術，鼻甲部分切除術可清除黏膜覆蓋物而增加鼻瓣的橫截面積，緩解鼻塞感，但手術創傷較大，而翼管神經切斷術可通過切除翼管神經減少過敏原對感覺神經的刺激，減輕癥狀，改善鼻腔環境，但若術中翼管顯露不佳導致未完全破壞神經細胞，會造成術后療效不理想[3-4]。基于此，本文對翼管神經切斷術進行改良，探討改良后鼻內鏡下經鼻腔翼管神經切斷術對AR的治療效果及對患者治療后生活質量、肺通氣功能、短期復發的影響。

1??資料與方法

1.1??一般資料

回顧性選取2019年4月至2021年12月溫州醫科大學附屬第二醫院收治的96例AR患者，按照手術方法進行分組，將接受改良鼻內鏡下經鼻腔翼管神經切斷術治療的患者納入切斷組（n=50），接受鼻甲部分切除術治療的患者納入切除組（n=46）。納入標準：①符合AR診斷標準[5]，經變應原檢測，對塵螨過敏；②經規范的藥物治療和免疫治療無效的患者；③營養狀況、同區域生活習慣相近；④符合手術適應證；⑤所有患者及其家屬知情同意并簽署同意書。排除標準：①合并精神疾病；②凝血功能障礙者；③合并肺部疾病者；④脫離隨訪者。切斷組中，男42例，女8例，年齡18～63歲，平均（43.65±?8.76）歲。切除組中，男39例，女7例，年齡21～69歲，平均（45.32±8.97）歲，兩組性別、年齡比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經溫州醫科大學附屬第二醫院倫理委員會批準（倫理審批號：20190309）。

1.2??方法

切除組患者采用鼻內鏡下鼻甲部分切除術，患者取仰臥位，給予全身麻醉后，鼻腔黏膜給予1%的利多卡因局部浸潤麻醉，在下鼻甲上方以及前端進行切口處理，予等離子刀或切割器部分消融（切除）雙側（下、中）鼻甲。

切斷組患者術前經CT掃描翼管周圍解剖結構，確認翼管前口與蝶竇前下壁關系，對竇道進行解剖學分類。患者取仰臥位，給予全身麻醉后以0.1%腎上腺素棉片浸潤鼻腔及中鼻道黏膜，充分暴露手術視野；采用鼻內鏡經蝶篩隱窩開口采取Wigand術式開放患者的篩竇、蝶竇前壁，以中鼻甲后端為中心，于蝶竇前外側壁環形剝離切開黏膜，暴露骨質，顯露上頜骨蝶突與蝶骨上頜突交界處，咬骨鉗咬除篩棘，暴露蝶腭孔，于蝶腭孔周圍用等離子刀射頻消融阻斷翼管神經，恢復黏膜瓣，使用納吸棉填塞中鼻道。同時給予鼻甲部分切除術，操作同切除組。所有患者手術當天及次日給予靜脈滴注抗生素2d，后給予口服抗生素7d。

1.3??觀察指標

①治療1個月后，采用治療前后鼻癢、打噴嚏、流清涕、鼻塞等4個鼻部臨床癥狀對臨床療效進行評分[6]，見表1。顯效：改善率>65%；有效：25%<改善率≤65%；無效：≤25%。改善率=（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%。②采用鼻腔鼻竇結局測試-20（sinonasal?outcome?test-22，SNOT-20）評估癥狀變化，包括相關癥狀、鼻部癥狀、情感結局、睡眠障礙4個維度，共20個條目，每個條目0～3分，評分越低表示癥狀越好。③采用鼻結膜炎相關生活質量問卷（rhinoconctivitis?quality?of?life?questionnaire，RQLQ）評估治療前后生活質量[7]，量表共30個條目，包括日常活動、睡眠、實際問題、鼻部癥狀、眼部癥狀及其他癥狀維度，每個條目0～6分，得分越高表示生活質量越差。④采用視覺模擬評分（visual?analogue?scale，VAS）評估治療前后疼痛，使用10個刻度的標尺分別對應0～10分，患者選擇最能表示當時疼痛的刻度，得分越高疼痛程度越強烈。⑤采用德國Jaeger公司的MasterScreen?BKF?System-tem型肺功能儀檢測肺通氣功能指標，包括用力呼氣流量的百分比、最大通氣量的百分比。⑥統計兩組患者治療后1個月內的并發癥發生率及復發率。

1.4??統計學方法

采用SPSS?22.0統計學軟件對數據進行處理分析，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用例數（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2??結果

2.1??近期臨床療效比較

切斷組患者的近期臨床療效高于切除組，差異有統計學意義（χ2=4.602，P=0.032），見表2。

2.2??RQLQ評分、VAS、SNOT-20評分比較

治療前，兩組RQLQ評分、VAS、SNOT-20評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后，兩組RQLQ評分、VAS、SNOT-20評分均低于治療前，且切斷組的各項評分均低于切除組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.3??肺通氣功能比較

治療前，兩組用力呼氣流量、最大通氣量等肺通氣功能比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，兩組用力呼氣流量、最大通氣量均高于治療前，且切斷組的用力呼氣流量、最大通氣量均高于切除組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

2.4??并發癥及短期復發率比較

兩組患者并發癥發生率及短期復發率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表5。

3??討論

AR是最常見的慢性呼吸道疾病之一，近年來其患病率有所增加，發病率為10%～41%，與遺傳、環境密切相關，可引起患者鼻-鼻竇炎、咽鼓管功能障礙甚至聽力損失，對社會和個人造成重大負擔[8]。AR發病機制主要是過敏原暴露于鼻上皮，導致炎癥介質浸潤鼻上皮，使黏膜水腫、自主神經刺激和黏膜分泌物增加，產生打噴嚏、鼻塞、流清涕及嗅覺喪失等癥狀，導致患者氣道阻塞，影響肺通氣功能[9]。AR的主要治療方法是減少和避免過敏原、給予抗組胺藥治療、皮質類固醇和鼻腔沖洗以及免疫治療。對于藥物治療困難的患者，可考慮進行以緩解癥狀為目的的手術干預[10]。鼻甲部分切除術是治療AR的手術方式之一，不僅能使鼻腔黏膜和變應原接觸區域面積減少，還能切除炎性組織，減少炎性負荷和過敏原刺激，降低鼻腔黏膜的腺體分泌，能緩解鼻塞、鼻癢和噴嚏等癥狀，還可減少下鼻甲的感覺神經，降低感覺-副交感神經反射，改善AR癥狀，促進鼻腔通氣，改善肺通氣功能。但鼻甲部分切除術耗時長、出血多，對鼻腔組織損傷較大，術后恢復慢且并發癥發生率高[11]。

近年來，隨著鼻內鏡的應用，鼻內鏡下經鼻腔翼管神經切斷術逐漸在治療AR得到廣泛運用，具有良好的手術療效，可有效緩解AR的癥狀。其優點為手術過程在內鏡直視下，視野廣，能準確切斷翼管神經，手術創傷小，患者術后并發癥較少[12]。翼管神經切斷術的關鍵在于翼管神經，翼管神經由頸內動脈周圍發出的交感神經和腦橋上涎核發出的副交感神經纖維在破裂孔處匯合形成，是鼻黏膜神經纖維的重要成分，具有擴張血管及調節腺體分泌的作用，過度刺激該神經節可導致AR癥狀出現[13]。術中切斷翼管神經能夠阻斷鼻腔黏膜副交感神經傳遞，抑制鼻腔的血管擴張，減少腺體分泌，緩解AR癥狀。國外學者發現，翼管神經切斷術后AR患者鼻腔的基質水腫和嗜酸性粒細胞浸潤顯著減少，同時肥大細胞和組胺的分泌減少，炎癥反應程度降低[14]。但隨著翼管神經切斷術的使用，越來越多的學者發現其手術難點及效果主要在于翼管神經的暴露、翼管周圍結構保護和止血，主要因翼管神經經顱中窩破裂孔-蝶竇前壁-蝶竇底壁-翼腭窩后壁到達翼腭窩，而翼腭窩具有復雜的血管神經結構，稍有不慎易導致出血和副損傷[15]。本研究中，改良鼻內鏡下經鼻腔翼管神經切斷術術前通過CT顯示翼管及其比鄰的解剖結構，精確定位翼管神經，避開了該兩個區域，經蝶篩隱窩入路進入蝶竇前壁、底壁和外側壁，定位暴露翼管神經。此外CT圓孔和翼管的連線，與翼管的位置密切相關，關注此連線可輔助翼管定位并減少副損傷。本研究結果顯示，治療后切斷組RQLQ評分、VAS、SNOT-20評分明顯低于切除組，肺通氣功能指標明顯高于切除組，且兩組不良反應及短期復發率無明顯差異，說明改良后的鼻內鏡下經鼻腔翼管神經切斷術具有更好的臨床療效，能顯著改善AR患者的肺通氣功能，緩解AR臨床癥狀，提高患者生活質量，且不增加并發癥及復發情況。

綜上所述，與鼻甲部分切除術治療AR比較，改良鼻內鏡下經鼻腔翼管神經切斷術臨床療效更優，臨床癥狀得到更好緩解，患者的肺通氣功能改善更顯著，患者生活質量顯著提高，且具有良好安全性。本研究不足之處在于臨床樣本量較少，后續將進一步擴大樣本量進行研究；另外，本研究僅比較了AR患者不同手術的近期效果，遠期效果有待進一步延長隨訪時間驗證。

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（收稿日期：2022–08–08）

（修回日期：2022–09–28）