不同主動保暖策略預防剖宮產產婦術后寒戰與低體溫有效性的網狀Meta分析

詹紅霞 周茜 俞國紅

[摘要]?目的?對多種用于改善剖宮產產婦術后寒戰和低體溫的保暖策略進行效果評估和比較，為剖宮產產婦最佳保暖策略提供循證依據。方法?計算機檢索PubMed、Web?of?Science、Medline、Embase、Cochrane?Library、中國知網（CNKI）、萬方數據庫和維普數據庫（VIP）公開發表的關于保暖策略對剖宮產產婦術后寒戰和低體溫的干預效果的隨機對照研究，檢索時限均自建庫至2022年5月。由兩名研究者獨立進行質量評價和資料提取。使用Review?Manager?5.3、ADDIS、STATA17.0軟件進行網狀Meta分析。結果?本研究共納入24篇文獻，涉及2208例接受剖宮產手術的婦女。網狀Meta分析結果顯示，寒戰控制率排序：強制空氣升溫+液體加溫>艾鹽包>液體加溫+電熱毯>強制空氣升溫>液體加溫>電熱毯>被動保暖；低體溫控制率排序：強制空氣升溫+液體加溫>液體加溫>電熱毯>強制空氣升溫>被動保暖。結論?優先考慮應用強制空氣升溫+液體加溫的保暖措施來降低剖宮產產婦寒戰和低體溫的發生，但仍需更多高質量且多中心大樣本隨機對照試驗進行進一步驗證。

[關鍵詞]?保暖策略；剖宮產；低體溫；寒戰；網狀Meta分析

[中圖分類號]?R714??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.08.024

A?network?Meta-analysis?of?the?effectiveness?of?different?active?warming?strategies?in?preventing?post-operative?chills?and?hypothermia?in?cesarean?section?women

ZHAN?Hongxia1，?ZHOU?Xi1，?YU?Guohong2

1.School?of?Nursing，?Zhejiang?Chinese?Medical?University，?Hangzhou?310051，?Zhejiang，?China;?2.Office?of?Management，?the?First?Affiliated?Hospital?of?Zhejiang?Chinese?Medicine?University，?Hangzhou?310000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?evaluate?and?compare?the?effects?of?various?warming?strategies?for?improving?chills?and?hypothermia?after?cesarean?section，?and?to?provide?evidence-based?evidence?for?the?best?warming?strategy?for?cesarean?section?women.?Methods?A?computer?search?was?conducted?to?search?PubMed，?Web?of?Science，?Medline，?Embase，?the?Cochrane?Library，?CNKI，?Wanfang?and?VIP?databases?for?randomized?controlled?trials?on?the?intervention?effect?of?warming?strategies?on?post-cesarean?section?women?with?chills?and?hypothermia，?and?the?retrieval?time?limit?was?from?the?establishment?of?the?database?to?May?2022.?Quality?assessment?and?data?extraction?were?performed?independently?by?two?investigators.?Review?Manager5.3，?ADDIS，?STATA17.0?software?were?used?for?network?Meta-analysis.?Results?A?total?of?24?articles?were?included?in?this?study，?involved?2208?women?who?underwent?cesarean?section.?The?results?of?network?Meta-analysis?showed?that?the?chilling?control?rate?was?ranked?as?follows：?forced?air?warming?+?liquid?warming>?moxa?salt?pack>liquid?warming?+?electric?blanket>forced?air?warming>liquid?warming>electric?blanket>passive?warmth;?the?control?rate?was?ranked?as?follows?：?forced?air?warming?+?liquid?warming>liquid?warming>electric?blanket>forced?air?warming>passive?warming.?Conclusion?The?current?evidence?shows?that?the?application?of?forced?air?warming?and?liquid?warming?should?be?prioritized?to?reduce?the?occurrence?of?chills?and?hypothermia?in?cesarean?section?women，?but?more?high-quality?and?multi-center?large-sample?randomized?controlled?trials?are?needed?for?further?verification.

[Key?words]?Warming?strategy;?Cesarean?section;?Hypothermia;?Chills;?Network?Meta-analysis

剖宮產為產科常見手術之一。據研究報道，目前國內多數醫院的剖宮產率為40%～60%，個別醫院可高達70%以上[1]。剖宮產術通常在腰部麻醉下進行，而麻醉藥物會對人體體溫調控造成一定的影響，導致寒戰和低體溫等事件的發生。據統計，約有30%～60%接受剖宮產術的婦女出現體溫過低[2]，這不僅會增加失血和傷口感染的風險，還會嚴重影響術后恢復期質量，威脅產婦生命安全[3]。保暖是預防產婦發生寒戰和低體溫的主要策略，一般可分為主動保暖策略和被動保暖策略。《剖宮產圍術期護理指南》中推薦采用強制空氣升溫、靜脈輸液加溫和提高手術室溫度等主動保暖措施來防止剖宮產時產婦體溫過低[4]。目前，臨床廣泛開展主動保暖策略以改善產婦術后低體溫與寒戰事件，并直接比較了不同保暖策略的干預效果，然而何種保暖策略的干預效果更優尚不明確。因此，本研究通過貝葉斯網狀Meta分析比較各種不同保暖策略對剖宮產產婦術后低體溫與寒戰應用效果的潛在有效性及優劣性，以期在護理實踐中為剖宮產產婦選擇最佳的保暖策略提供循證依據。

1??資料與方法

1.1??文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、Web?of?Science、Medline、Embase、Cochrane?Library、中國知網（CNKI）、萬方數據庫和維普數據庫（VIP）中，自建庫至2022年5月公開發表的保暖策略對剖宮產產婦術后寒戰和低體溫的干預效果的隨機對照研究。英文檢索詞為“hypothermia”“cesarean?section”“warm/heat/hot”。中文檢索詞為“低體溫”“剖宮產”“保暖/溫暖/保暖/升溫”。

1.2??文獻標準

納入標準：①研究類型為隨機對照試驗（randomized?controlled?trial，RCT）；②研究對象為剖宮產產婦，年齡≥18歲；③干預組采用主動保暖策略（如強制空氣升溫、液體加溫、電熱毯等），對照組采用被動保暖策略（如蓋被單、毯子等）；④結局指標為寒戰發生率和產婦術后核心體溫，或其中一項。排除標準：①中英文以外的其他語言；②重復發表的文獻；③會議論文；④無法獲取數據文獻。

1.3??文獻篩選與資料提取

由兩名課題研究人員獨立篩選文獻，若有意見不一致，則進行篩選依據的討論或向第三方咨詢解決。采用EndNote?X?8.2對文獻進行管理。閱讀題目和摘要，初步篩選文獻；根據研究目的和納入、排除標準，篩除與本研究目的或研究對象不相符的文獻；閱讀全文，篩除無可用數據、研究設計不合理、質量欠佳的文獻。

1.4??研究質量評價

由兩名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。按照Cochrane手冊5.1.0針對RCT的偏倚風險評價內容，使用Review?Manager?5.3軟件進行偏倚風險評價。

1.5??統計學方法

采用STATA17.0與ADDIS軟件進行數據分析，構建網狀Meta分析圖。使用收斂性評價構建模型的有效性，在ADDIS中對潛在尺度減少因子（potential?scale?reduction?factor，PSRF）進行評估，若PSRF≥1.2，說明目前的模擬次數不足以達到很好的收斂，需增加模擬次數；若PSRF<1.2，說明已達到收斂，且越接近1，收斂程度越好。采用“節點分析模型”進行不一致性檢驗，若各分割點比較差異無統計學意義（P>0.05）時，采用一致性模型進行分析，反之采用不一致性模型進行分析。采用累計排序概率圖下面積（surface?under?the?cumulative?ranking，SUCRA）來預測各干預措施效果優劣，找出最佳保暖策略，P<0.05為差異有統計學意義。

2??結果

2.1??文獻檢索結果及基本特征

根據制定的檢索策略，初檢獲得相關文獻1609篇，使用EndNote?X8軟件剔重后獲得文獻795篇；通過閱讀題目和摘要排除明顯不符合標準的文獻686篇；通過閱讀全文，排除無法提取相關數據的文獻98篇、定性研究文獻6篇，最終納入24篇研究[2，5-27]，共2208例患者，涉及7種保暖策略，包括強制空氣升溫、液體加溫、強制空氣升溫+液體加溫、電熱毯、電熱毯+液體加溫、艾鹽包與被動保暖，見表1。

2.2??文獻質量評價

納入的24篇文獻里，3篇文獻質量為A級，其余文獻質量為B級。納入的22篇文獻[2，5-15，17-24，26-27]報告了隨機序列產生方法，包括隨機數字表法、計算機隨機生成數字法等，11篇文獻[2，5-7，9-12，16，19，21]詳細匯報了研究者盲法和受試者盲法；所有納入文獻均報告了預先設計的所有結局指標并且提供的信息不存在其他引起偏倚的因素，見圖1。

2.3??網狀Meta分析結果

2.3.1??迭代收斂性評價及一致性檢驗??本研究構建的貝葉斯模型，馬爾科夫鏈的上下波動較小，迭代軌跡趨于穩定水平，PSRF參數均在1.00～1.05，表明模型已收斂到目標分布，模型具有較好的收斂性，迭代過程已收斂，迭代和退火次數足夠，不需要額外更新。對納入研究的不一致性進行檢驗，結果顯示直接比較和間接比較結果一致（P>0.05），提示納入研究的一致性好。因此，本研究構建的模型能夠有效地預測數據。

2.3.2??網狀關系圖??網絡圖中圓點代表干預措施，圓點與線的大小與研究數成正比，即圓點越大表示研究人數越多，線條越粗表示比較這兩個干預措施的研究越多。降低產婦寒戰發生率的7種保暖策略的網狀關系圖，見圖2。維持產婦核心體溫的5種保暖策略的網狀關系圖，見圖3。

2.3.3??寒戰發生率結果分析??納入的20篇研究[5-20，23-26]報告了不同保暖策略對剖宮產產婦寒戰發生率的干預效果。網狀Meta分析結果顯示，各保暖策略在降低產婦寒戰發生率上均優于對照組（P<0.05）。間接比較結果顯示，強制空氣升溫+液體加溫優于電熱毯（RR=0.34，95%CI：0.11～0.89）。其余干預措施相比，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。不同的保溫策略按照SUCRA值排序依次為：強制空氣升溫+液體加溫（0.56）、艾鹽包（0.28）、液體加溫+電熱毯（0.12）、強制空氣升溫（0.03）、液體加溫（0.01）、電熱毯（0）、被動保暖（0）。

2.3.4??核心體溫結果分析??納入的9篇研究[2，14，16，18，21-24，27]報告了不同保溫策略對剖宮產產婦核心體溫的干預效果。網狀Meta結果顯示，強制空氣升溫+液體加溫、液體加溫在維持產婦核心體溫上的效果均優于被動保暖（P<0.05）。其余干預措施之間直接相比與間接相比，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。不同的保溫策略按照SUCRA值排序依次為：強制空氣升溫+液體加溫（0.78）、液體加溫（0.13）、電熱毯（0.06）、強制空氣升溫（0.05）、被動保暖（0）。

3??討論

強制空氣升溫+液體加溫可有效維持產婦核心體溫，且優于其他主動及被動保暖策略。與被動保暖相比，強制空氣升溫+液體加溫和液體加溫主動保暖策略可維持產婦核心體溫，防止其出現體溫過低，與既往研究結果一致[28]，而電熱毯、強制空氣升溫與被動保暖相比，差異無統計學意義。剖宮產產婦通常采用椎管內麻醉方式，此種麻醉方式會對中樞和外周體溫調節功能造成一定的影響，導致身體麻醉阻滯區域可以承受比正常情況更低的溫度而無反應，而非阻滯區域的血管收縮和寒戰增加，導致實質性核心體溫的降低[29]。皮膚是手術過程中熱量損失的主要來源，盡管手術室的升溫系統可以維持手術患者的正常體溫，但可能會對在炎熱的手術室燈光下，身著手術服的外科醫生的舒適度造成一定的影響[30]。因此，以不斷輸送加熱氣流的溫熱機、加熱墊等強制空氣升溫方式，利用溫度調節神經細胞對皮膚溫度的變化反應最大的原理，通過直接接觸產婦皮膚，使機體始終處在溫暖的環境中來維持產婦核心體溫。研究表明，向成年人每輸注1L常溫液體或注入低于4℃的血液，可使人體平均體溫降低約0.33℃，加溫輸液后則可使產婦核心體溫比常溫輸液組高1℃左右[31-32]。

本研究結果顯示，強制空氣升溫+液體加溫可有效降低產婦寒戰發生率，艾鹽包次之。與被動保暖相比，強制空氣升溫+液體加溫、艾鹽包、液體加溫+電熱毯、強制空氣升溫、液體加溫、電熱毯均可降低產婦寒戰發生率，強制空氣升溫+液體加溫與電熱毯相比在降低寒戰發生率上的效果更具有優勢。研究表明，機體核心體溫下降1℃會引發寒戰，寒戰是機體對中心低體溫的代償反應，通過機體骨骼肌的快速節律性收縮來防止皮膚熱量損失[29]。此時，強制空氣升溫通過輻射熱作用和傳導方式將熱量直接輸送到產婦體表，同時輸入加溫液體，熱量經過循環系統傳導至機體各部位，可以在未被發現之前或在整個手術過程中進行亞低溫治療，以充分控制寒戰的發生[30]。除了麻醉因素，手術相關寒戰的發生還可能與環境因素、精神心理因素等相關[33]。艾鹽包足部熱敷利用可引藥入體的鹽與溫經散寒的艾草制成的藥包，加熱后透過足底豐富的穴位疏通經絡，降低冷刺激帶來的不適感，且艾草獨特的安神鎮靜作用還可減少因精神緊張而引起的寒戰[34]。

同時，本研究也存在一定的局限性。①納入的部分研究未明確隨機序列的產生，分配隱藏不清楚，且部分研究盲法尚不確定，可能存在實施、測量等選擇偏倚；②納入的研究在升溫溫度控制上存在差異，可能會導致結局指標存在一定異質性。

綜上，在剖宮產手術中，減少寒戰和低體溫事件的發生可減少與之相關的并發癥，且適當的主動保暖策略，不僅能降低母嬰體溫過低的發生率、死亡率和住院時間延長的風險，還可以最低的醫療成本獲得最佳的增溫效果。基于本研究結果，采用強制空氣升溫+液體加溫不僅可以維持機體核心溫度，還可有效降低產婦寒戰發生率。臨床護士幫助剖宮產產婦改善術后低體溫與寒戰事件發生時，可優先考慮應用強制空氣升溫+液體加溫的保暖策略，同時根據醫院設施設備條件進行選擇。

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（收稿日期：2022–09–29）

（修回日期：2022–10–03）