雙路徑超聲造影協助高頻超聲診斷咽食管憩室

金明月,潘海豐,金玥彤,付吉利,王 雪,叢志斌*

(1.長春中醫藥大學附屬醫院 電診科,吉林 長春130021;2.吉林省一汽總醫院 醫學影像中心,吉林 長春130011)

食管憩室(Zenker憩室)常被誤診為甲狀腺占位性病變[1-2],許多患者因此行甲狀腺外科手術或甲狀腺腫物的消融治療,而造成患者身心受損[3],因此準確診斷、識別食管憩室十分重要。以往國內外醫師對Zenker憩室主要診斷是依據X線鋇劑造影檢查,但鋇劑造影存在輻射及一定的局限性,近年來許多學者運用高頻超聲診斷Zenker憩室,本研究通過回顧性分析經確診的36個Zenker憩室,探討雙路徑超聲造影檢查的應用價值,為咽食管憩室提供精準診斷依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2016年10月至2021年10月確診的35例食管憩室患者的臨床資料,其中男性11例,女性24例,1例患者雙憩室,3例患者在做經食道超聲心動圖時檢查頸段食管發現,余32例患者在做甲狀腺超聲時發現。其中8例患者在外院檢查疑診甲狀腺腫物前來行甲狀腺結節穿刺及消融治療時發現。所有患者后均通過X線鋇劑造影、頸部CT或胃鏡證實而確診。

1.2 儀器超聲儀器為GE VividE9,日歷圖騰,法國聲科聲蘭,探頭分別為9L、5～13L、6～15L、9L。超聲造影劑選用聲諾維或示卓安。

1.3 檢查方法患者取仰臥位,高頻探頭置于甲狀腺區,調整焦點至遠場,常規觀察并記錄甲狀腺后方病灶大小、形態、邊界、內部回聲及血流等情況,并觀察該病灶與食管壁關系,在檢查過程中囑患者做吞咽動作,觀察病灶內部回聲變化。口服超聲造影檢查,取聲諾維0.3 mL或示卓安0.1 mL加入20 mL生理鹽水配制成超聲造影劑混合液,囑患者分次吞咽超聲造影劑混合液,以基礎和造影雙幅圖像模式觀察食管內及病灶內部造影劑混合液充填情況,動態錄像實時記錄造影聲像以便回顧分析。經肘靜脈超聲造影檢査:向患者告知并簽署造影知情同意書,選取病灶最佳切面,切換至造影模式,取4.8 mL聲諾維造影劑原液或0.5 mL示卓安造影劑原液經肘正中靜脈留置針以團注方式快速注入靜脈,隨后注射5 ml生理鹽水沖洗留置針內的殘留造影劑,以基礎和造影雙幅圖像模式觀察甲狀腺后方病灶造影劑灌注情況,動態錄像實時記錄造影聲像以便回顧分析。

1.4 統計學分析采取 SPSS 19.0 軟件對數據進行統計處理,計量資料以%表示,采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病灶大小35名患者共計36個病灶,最小的憩室最大徑僅0.4 cm,最大的憩室最大徑約為2.3 cm,最大徑小于1.0 cm病灶6例,1例患者為食道雙憩室分別位于甲狀腺左、右葉后方(圖1),位于甲狀腺左葉背側后方病灶35例,緊鄰甲狀腺組織。食道雙憩室患者與該6例小憩室患者均來我院準備行甲狀腺腫物的熱消融手術,在穿刺取病理之前被術者發現。3例患者在做經食道超聲心動圖前被發現。

圖1 超聲檢查發現食管雙憩室

2.2 高頻超聲表現甲狀腺后方可見不均質回聲腫物,內部散在強回聲28例,呈低回聲,形狀不規整8例,腫物周邊可見壁樣結構,通過多切面系列掃查可發現該腫物的壁為食道壁的延續(圖2A和B)。囑吞咽唾液或水后,21例患者可見水氣樣強回聲進入該腫物內或腫物內有翻動感(表1)。

表1 咽食管憩室高頻超聲

圖2 食道憩室超聲表現

2.3 超聲造影超聲表現15例疑似Zenker憩室病灶,經口服超聲造影檢查,12例病灶吞咽造影劑混合液后顯示造影劑混合液呈束狀或細條樣高回聲進入食管腔,隨后快速進入甲狀腺后方不均質回聲腫物內(圖3)。造影劑混合液在憩室內顯像速度及消失速度均慢于食道腔。經口服超聲造影未能明確診斷的3例病灶,經肘靜脈團注超聲造影劑后,病灶邊緣與食管壁同步增強、消退(圖4)。中心部無造影劑進入,各時相呈無增強。

圖3 口服造影劑后超聲造影圖像 圖4 肘靜脈超聲造影圖像

2.4 雙路徑超聲造影聯合高頻超聲在咽食管憩室診斷中的應用價值比較經肘靜脈+口服雙路徑超聲造影聯合高頻超聲對Zenker憩室確診36例,診斷符合率100%,明顯高于單獨常規檢查診斷符合率(P<0.05),略高于常規超聲+口服超聲造影診斷的符合率,但差異無統計學意義(P均>0.05)。采用聯合診斷咽食管憩室的檢出情況,均高于常規二維超聲(表2)。

表2 雙路徑超聲造影聯合常規超聲在咽食管憩室診斷標準結果比較[例(%)](n=36)

3 討論

食管憩室是食管黏膜層或食管壁全層局部向外凸起, 形成與食管腔相通的囊狀盲袋,根據發生部位可分為咽食管憩室(也稱Zenker 憩室)、食管中段憩室和膈上食管憩室[4-5],Zenker 憩室是食管憩室中最多見的類型,并且多位于左側[6],本組病例36個病灶,35個位于左側,1例位于右側,這與李志勇等[7]報道基本一致。目前診斷主要依據為上消化道鋇餐造影[8],但這項檢查具有一定的輻射,并且當有合并心、肝、腎功能不全患者以及碘過敏者,一般不適宜做該項檢查。雙路徑超聲造影,既可以通過甲狀腺后方腫物的壁的增強情況觀察其與食管的關系,又可以確定腫物內部是否與食管相通。它安全性好、過敏反應極少,不傷肝、腎,且具有超高時間分辨率。

咽憩室可有咽部不適的癥狀,部分患者可有臨床癥狀,包括吞咽困難、口臭、反流和誤吸等癥狀[9],由于其解剖特點,易與甲狀腺、甲狀旁腺來源的疾病相混淆[10],且因病灶內部常散在強回聲,容易被誤診為甲狀腺惡性病變[11-13],有文獻報道曾將食道憩室誤診為甲狀腺腫物而行開放性手術[14-15]。本組病例中7例憩室患者被誤診準備行甲狀腺腫物的熱消融手術,在穿刺取病理之前被術者發現。其中6例的最大徑小于1 cm的憩室患者因腫物低回聲、內部可見強回聲,部分邊界不清在外院被懷疑甲狀腺乳頭狀微小癌。考慮其誤診原因:①由于部分食管憩室向前凸出擠壓甲狀腺組織,就可能造成“甲狀腺結節”的假象,但當仔細檢查時不難發現這類病灶前方邊界清晰光滑,病灶后方或后內側無明顯包膜、界限不清晰。②因病灶內見強回聲光點或光團而被誤診。憩室內的強回聲光點或光團往往是食物的殘渣或氣體的回聲,檢查頸部食管時囑患者多次做吞咽動作尤其是大口吞液體時可發現這些強回聲有移動或飄動感。而甲狀腺結節的鈣化是不會有此現象的。近年來超聲引導下的甲狀腺腫物熱消融治療逐漸興起,如若不能很好的鑒別憩室與甲狀腺腫物,誤行甲狀腺熱消融術,會引起嚴重的后果[16-17]。因此對甲狀腺后方的腫物在穿刺、消融前一定要做好診斷及鑒別診斷。

食管憩室高頻超聲表現的兩個最重要的特點:①由上至下橫斷面系列掃查食道時,甲狀腺后方的不均質回聲腫物的壁為食道壁的延續[18-19],部分憩室食道壁較正常食道壁薄,但部分層次尚在。②吞咽實驗顯示水氣樣回聲可進入甲狀腺后方見不均質回聲腫物,其內可見強回聲。這兩個特點也是食道憩室與甲狀腺后方腫物的鑒別點[20-21]。駱韻青等[22]對11例咽食管憩室行高頻超聲結合飲水實驗診斷中的應用價值,結果顯示9例有水流進入而確診,診斷符合率81.8%,與本研究結果相似。本組病例中15例憩室患者吞咽實驗后,常規高頻超聲顯示腫物內部變化不明顯,分析其可能原因為憩室開口較小或憩室內食物殘渣多,水氣樣回聲進入較少且慢,二維超聲難以發現。

本組病例對15例病灶未能明確診斷患者給予口服超聲造影混合液,12例病灶造影劑混合液呈束狀或細條樣或星點狀高回聲隨吞咽自食管腔內進入甲狀腺后方病灶內,食道腔及病灶內均呈高增強,提示病灶與食管腔相通,此表現為Zenker憩室典型的超聲造影的表現。胡海平等[23]應用口服超聲造影時,造影劑彌散進入憩室腔但不入血循環,結節內部呈明顯高增強,從而明確了診斷,本研究結果與其一致,并有學者提出口服超聲造影檢查對咽食管憩室診斷更有優勢[24]。在造影模式下造影劑混合液明顯強化,較常規二維超聲與周圍組織產生明顯的對比差異,故吞咽后常規超聲未顯示的病灶內部的變化在造影條件下被強化顯示,有效避免或減少超聲偽像。超聲與口服超聲造影聯合用于咽食管憩室的診斷中有效提高了病變的診斷符合率。

3例未能確診的病灶,最大徑均小于0.5 cm,經肘靜脈超聲造影,顯示甲狀腺后方病灶邊緣與食道壁呈同步增強、消退,驗證了病灶的壁為食道壁同源。卓曉英等[25]在高頻超聲結合超聲造影診斷咽食管憩室的價值研究中提出,對于較小的食管憩室,或是吞咽實驗不明顯,不能明確診斷的病灶,可以給予口服超聲造影劑的方法,經肘靜脈超聲造影檢查對位置較低病灶,或是口服超聲造影劑時病灶內未見明顯造影劑進入的病灶,有著很好的補充作用。本研究與該報道結果一致,對于病灶較小或診斷較困難的病例,可以通過雙路徑結合高頻超聲方法進一步提升對咽食管憩室診斷效率,并有效降低漏診、誤診率。

綜上所述,咽食管憩室在高頻超聲圖像上具有一定特征性表現,高頻超聲聯合雙路徑超聲造影診斷咽食管憩室能夠做出明確的診斷及鑒別診斷,為臨床選擇精準的治療方案提供了一定的參考價值。