腎血管水平腹主動脈旁淋巴結+骶前淋巴結清掃在子宮內膜癌腹腔鏡手術中的應用效果

屈 芳 田 潔 李曉蘭 鄧曉燕

三峽大學附屬第二人民醫院 宜昌市第二人民醫院婦科，湖北宜昌 443000

子宮內膜癌（endometrial carcinoma，EC）是臨床常見婦科惡性腫瘤，根據2019 年國家癌癥中心數據顯示，我國EC 發病率約為10.28/10 萬，病死率為1.9/10 萬，而且近年來其發病率呈逐漸上升趨勢[1-2]。EC 治療以手術為主，輔以放化療及激素綜合治療，臨床實踐證實全部或部分切除患者子宮能有效提高患者生存質量，對其預后有積極意義。淋巴結轉移是EC 主要轉移途徑，也是導致EC 患者預后不良的重要危險因素[3]，其在臨床手術中重視程度日益提升，但關于清掃淋巴結具體范圍臨床上一直存在爭議，目前盆腔淋巴結、腹主動脈旁淋巴結為臨床公認的清掃范圍，能顯著降低術后復發風險[4]。有研究證明骶前淋巴結在生殖系統惡性腫瘤轉移中起到重要作用[5]，但關于骶前淋巴結清掃術在EC 腹腔鏡手術中的應用較少，故本研究旨在探索腎血管水平腹主動脈旁淋巴結+骶前淋巴結清掃在EC 腹腔鏡手術中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年3 月至2021 年4 月于三峽大學附屬第二人民醫院行腹腔鏡手術治療的86 例EC患者為研究對象，按隨機數表法分為觀察組與對照組，每組各43 例。納入標準：①符合《國際婦產 科 聯 盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）2018 癌癥報告：子宮內膜癌診治指南》中診斷標準[6]，且處于Ⅰ期者；②年齡18 ～65 歲；③無子宮手術史者；④美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級[7]。排除標準：①妊娠期或哺乳期女性；②有其他惡性腫瘤者；③合并嚴重心、腦、肝、腎功能障礙；④無法耐受腹腔鏡手術者。其中觀察組年齡32 ～64 歲，平均（47.65±5.21）歲；病理分期：Ⅰa期25 例，Ⅰb 期18 例；體重指數18.8 ～27.6 kg/m2，平均（22.60±1.46）kg/m2；組織學類型：子宮內膜樣腺癌37 例，漿液性腺癌1 例，透明細胞癌2 例，混合性癌3 例。對照組年齡34 ～65 歲，平均（48.74±4.91）歲；病理分期：Ⅰa 期22 例，Ⅰb 期21 例；體重指數18.4 ～28.0 kg/m2，平均（22.77±1.45）kg/m2；組織學類型：子宮內膜樣腺癌34 例，漿液性腺癌2 例，透明細胞癌3 例，混合性癌4 例。兩組患者年齡、體重指數、病理分期、組織學類型比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意，所有患者與家屬均對手術方案知情，并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組患者采用盆腔淋巴結及腹主動脈旁淋巴結清掃術：氣管插管全麻后，取患者頭低臀高膀胱截石位，穿刺成功后注入二氧化碳維持腹腔壓力13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），分別穿刺臍孔上緣3 cm，右下腹麥氏點，左下腹反麥氏點，左、右鎖骨中線與肋弓水平線相交處等5 個穿刺點，穿刺直徑約為10 mm，于腹腔鏡全面探查后，辨認跨腹主動脈左腎靜脈，打開腹主動脈鞘后，采用超聲刀自上而下切除盆腔淋巴結與腹主動脈旁淋巴結至腎靜脈水平，采用生物膠覆蓋于切除部位止血。觀察組在對照組手術基礎上清掃骶前淋巴結：鈍性分離腹主動脈右旁腹膜后間隙，暴露骶前淋巴結并向外推，使用超聲刀切除靜脈表面至骶前之間的淋巴結，采用生物膠覆蓋于切除部位止血。

1.3 觀察指標及評價標準

①手術情況：記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術后排氣時間、住院時間、淋巴結清掃數目。②圍手術期并發癥：記錄兩組患者圍手術期并發癥發生情況，包括：血管損傷、乳糜漏、交感干損傷、腸損傷、淋巴囊腫。③性激素水平：術前、術后3 個月取兩組患者的外周靜脈血，3500 rpm 離心10 min 獲取血清樣本，使用全自動生化分析儀[日立儀器（蘇州）有限公司，蘇械注準20182221099]檢測雌二醇（estradiol，E2）、孕酮（progesterone，P）。④生活質量：術前、術后6 個月采用癌癥患者生命質量測定表[8]（functional assessment of cancer therapy-generic scale，FACT-G）評估兩組患者生活質量，該量表包含生理狀況、社會家庭狀況、情感狀況、功能狀況4 個維度，共27 個條目，每條目得分范圍0 ～4 分，總分范圍0 ～108 分，得分與患者生命質量負相關。⑤近期復發率：出院后常規電話、門診隨訪記錄兩組患者術后1 年內的復發情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料中符合正態分布的資料以均數±標準差（± s）表示，采用t檢驗，不符合正態分布的資料以[M（P25，P75）]，采用非參數Z檢驗。以P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

兩組患者手術時間、術后排氣時間、住院時間比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；觀察組術中出血量、淋巴結清掃數目大于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術情況比較（± s）

表1 兩組患者手術情況比較（± s）

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2.2 兩組患者圍手術期并發癥發生情況比較

兩組患者圍手術期各并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表2。

表2 兩組患者圍手術期并發癥發生情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者性激素水平比較

術前，兩組患者E2、P 水平比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；術后3 個月，E2均較術前下降，P較術前上升，差異有統計學意義（P＜ 0.05），觀察組E2水平低于對照組，P 水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者性激素水平比較[M（P25，P75）]

2.4 兩組患者生活質量比較

術前，兩組患者FACT-G 各維度得分及總分比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；術后6 個月，FACT-G 各維度得分及總分均較術前下降，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；觀察組術后6 個月的FACT-G 各維度得分及總分低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組患者生活質量比較（分，± s）

表4 兩組患者生活質量比較（分，± s）

注 與術前比較，aP ＜ 0.05

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2.5 兩組患者近期復發率比較

術后1 年，觀察組1 例復發，復發率為2.33%（1/43），對照組6 例復發，復發率為13.95%（6/43），觀察組近期復發率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=3.888，P=0.049）。

3 討論

EC 的臨床治療是以手術為主的綜合治療，規范化術前分期有利于明確病灶范圍，切除潛在的轉移病灶，對術后的治療有積極影響[9-10]。盡管目前關于淋巴結的清掃范圍尚存爭議，但影像學檢查下可能遺漏8%～12%轉移淋巴結[11]，故術中行淋巴結清掃術具有重要意義。

EC 的淋巴結清掃范圍臨床上存在爭議，目前EC患者子宮切除同時多聯合盆腔淋巴結清掃與腹主動脈旁淋巴結清掃，而且有臨床研究表明盆腔與腹主動脈旁淋巴結清掃能提高EC 患者預后[12]，其中盆腔淋巴結多來自于髂內、外淋巴結轉移，而腹主動脈淋巴結則多來自于骶前淋巴結，通過宮頸旁、髂內外淋巴結轉移至骶前，最終匯聚于腹主動脈旁或腹股溝深淋巴結，理論上骶前淋巴結是EC 的淋巴結轉移中重要的一環，清除其有助于避免復發，但臨床對其是否清除尚無統一看法。

本研究結果顯示，術后1 年內觀察組復發率2.33%顯著低于對照組復發率的13.95%，提示腎血管水平腹主動脈旁淋巴結+骶前淋巴結清掃能有效防止EC的復發，考慮是因為該方式掃除了骶前淋巴結，將EC 的淋巴結轉移過程中的重要部分切除，故轉移概率明顯降低。關于骶前淋巴結清掃術的國內研究較少，部分外國學者指出早期行骶前淋巴結清掃術能有效提升EC 患者的生存率[13-14]，與本研究結果一致。此外，術后6 個月時觀察組患者生存質量得分明顯優于對照組，考慮是因為此法存在較好近期預后，能減少疾病對生活的影響。

術中掃除EC 患者正常淋巴結可能會延長手術時間、提升術后并發癥與死亡等風險，臨床上權衡切除淋巴結帶來的術后收益與風險時往往側重于手術風險。本研究結果顯示，兩組患者手術時間、術后排氣時間、住院時間比較，差異無統計學意義，觀察組術中出血量、淋巴結清掃數目顯著高于對照組，提示腎血管水平腹主動脈旁淋巴結+骶前淋巴結清掃對EC 患者淋巴結清掃更完全，且存在部分損傷，但對患者術后恢復無不良影響，這可能是因為觀察組切除骶前淋巴結，造成出血量增多，但由于現代醫學技術水平的提升，在腹腔鏡下淋巴結清掃效率較高，能取得滿意清掃效果，有利于患者術后恢復。值得一提的是，宋秀梅等[15]研究證實擴大淋巴清掃范圍有助于管理EC 患者術后性激素水平，本研究中觀察組術后3 個月的性激素水平恢復更好，結合復發率結果推測部分原因是觀察組患者存在更低的雌激素水平，因此復發率較低。

綜上所述，腎血管水平腹主動脈旁淋巴結+骶前淋巴結清掃對于EC 腹腔鏡手術的近期療效較好，能降低患者性激素水平，預防復發，存在較好短期預后，恢復患者生活質量。