輸卵管功能障礙全病程管理的臨證認知與策略

唐詩　尤昭玲　邢藝璇　莫蕙　游卉　劉未艾

〔摘要〕 輸卵管功能障礙（fallopian tubal dysfunction， FTD）是臨床常見的女性不孕因素，影響女性生殖健康與安全。全國名中醫尤昭玲臨證融煉中醫生殖理論，以中醫藥妊娠前調治方案、自然受孕方案、輔助生殖助孕方案、妊娠后安胎方案、手術方案中西醫結合五大方案為管理框架，探索妊娠前調治期、圍手術期、備孕期、安胎期4個階段實施閉環管理的“FTD-求子全病程管理模式”。通過審視FTD的中醫發病機制，指導臨床遣方用藥，內外合治，分期論治。該模式充分凸顯中醫診治女性生殖疾病的臨床思維與優勢，精準度高，可操作性、復現性強，為實現FTD不孕癥患者快捷、安全達到能生育、再生育的目標，提供新方法、新思路。

〔關鍵詞〕 輸卵管功能障礙；不孕癥；全病程管理；中醫藥；FTD婦炎方；婦科外敷包；尤昭玲

〔中圖分類號〕R271.9? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０23.05.004

Clinical cognition and strategies of whole course management for fallopian tubal dysfunction： Academic thought and clinical experience of YOU Zhaoling， the national

famous TCM practioner

TANG Shi YOU Zhaoling XING Yixuan MO Hui YOU Hui LIU Wei'ai

1. Macau University of Science and Technology， Macau 999078， China; 2. The First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China; 3. The Second Hospital of Hunan University of Chinese Medicine，

Changsha， Hunan 410005， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Fallopian tubal dysfunction （FTD） is the common cause of infertility and affects the reproductive health and safety. YOU Zhaoling， the national famous TCM practioner， has refined the TCM reproductive theory and established the whole course management model for FTD patients to get fertilized. The model has been built based on the five schemes of preconceptional treatment， natural conception， assisted reproduction fertility， post-pregnancy abortion， and operation. It has also implemented the closed-loop management in the four periods of regulation， perioperation， preparation of pregnancy and preventing miscarriage. The related internal and external treatment has been guided by the TCM pathogenesis of FTD according to stages. The clinical thinking and advantages of TCM has been fully highlighted in diagnosing and treating female reproductive diseases. To sum up， the model has achieved high precision， and possessed operability and reproducibility，? providing new methods and ideas for FTD infertility patients to get birth and rebirth effectively and safely.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 fallopian tubal dysfunction; infertility; whole course management; Chinese medicine; FTD Fuyan Decoction; gynecological external application packs; YOU Zhaoling

隨著社會發展，由于生活環境發生變化、不良生活方式、精神緊張等導致生殖疾病發病率顯著上升，我國不孕癥的發生率從20世紀70年代的1%～2%，增長至20世紀初的10%～15%[1]。在我國接受輔助生殖助孕的人群中，女性輸卵管因素占49.47%[2]，輸卵管因素是導致女性不孕的主要因素。輸卵管功能正常是受孕的重要條件之一，當輸卵管受炎癥、局部疾病等影響時，可導致輸卵管組織形態發生改變，從而影響其通暢程度、拾卵功能及蠕動功能，阻礙精卵相遇，導致不孕癥。因此，合理診治輸卵管功能障礙（fallopian tubal dysfunction， FTD）引起的不孕癥，是提高生育率的重要舉措。尤昭玲教授系第二屆全國名中醫，對不孕癥及其他生殖疑難雜癥有豐富的診療經驗，創新生殖理論，并對女性生殖疾病提出新的臨證管理路徑。筆者跟師多年，現將尤昭玲教授對FTD的中醫診治與管理策略總結介紹如下。

1 基于生殖軸理論對輸卵管的認知

中醫學古籍對輸卵管的描述，最早見于明代醫家朱丹溪《格致余論·受胎論》：“陰陽交媾，胎孕乃成，所藏之處，名曰子宮。一系在下，上有兩歧，一達于左，一達于右”[3]。結合解剖學，可認為中醫學的“子宮”不僅包括子宮實體，同時涵蓋雙側附件（輸卵管和卵巢）。

尤昭玲教授立足臨床，鉆研婦科、生殖疑難疾病，經過反復臨床實踐、思考、總結，提出“生殖鏈終端假說”[4]。其核心思想是：女性生殖系統由無數個因子如同鏈條般共同維系，每個因子各當其位，彼此相互關聯、影響、協調，鏈之終端為卵巢、卵泡、子宮、子宮內膜、子宮結合帶、輸卵管。當異常因素影響生殖，生殖鏈終端必然有所體現。因此，對于女性生殖疾病的診療，宜以“就近原則”，在生殖鏈終端找到靶點切入，并解決眼前的困局。

生殖鏈終端對生殖的作用與意義：巢為卵之房，卵系房中精；宮系胎之屋，膜為屋中床；管系精卵之穴，管為孕育之橋。即子宮-子宮內膜、卵巢-卵泡與輸卵管各自稟賦著不同的生殖價值，共同決定孕育成敗與生殖安全。

2 輸卵管功能的理解與評估

2.1? 輸卵管的結構與生理

輸卵管是女性生殖系統中極精巧的器官——其子宮端與宮角相連，繼而外展至間質部、峽部、壺腹部及漏斗部，外接相應一側卵巢。輸卵管特殊的結構賦予其孕育生命的重要功能，并展現輸卵管與子宮、卵巢的聯系，對其發揮正常功能具有重要意義。

輸卵管在受精、著床過程中發揮重要作用。精子在宮頸停留、獲能，高效地進入子宮，通過宮角，進入輸卵管內口，到達間質部，大部分精子停留在峽部獲能、等待。在卵巢端，輸卵管傘形如章魚爪，節律性地收縮蠕動，通過觸摸卵巢，借助輸卵管遠端擺動形成負壓，促進卵泡破巢而出，將卵泡攝進輸卵管，完成拾卵。排卵后，在激素的作用下，獲能的精子被釋放進入壺腹部，與卵子相遇，發生頂體反應，精卵融合，完成受精。隨后，受精卵通過輸卵管被轉運回宮腔，在宮腔內游行、擇址、著床。在自然孕育中，輸卵管管腔之“通”是發揮作用的前提，但各結構、組織學的生理功能亦不可或缺。

2.2? 輸卵管生理功能的認知

輸卵管發揮功能是實現正常孕育的關鍵。通過剖析輸卵管的功能與受精的生理過程，尤昭玲教授總結，輸卵管功能體現在“一所兩道”——輸卵管是受精的場所；是精子、卵子、受精卵的運行通道；是胚胎早期發育的過道。

發揮上述生理作用，需要輸卵管具備以下組織學功能：管壁內纖毛的擺動，管壁腺體的分泌，輸卵管平滑肌的蠕動，輸卵管傘吸附拾卵。而FTD主要有以下5種表現：（1）輸卵管通暢性異常，梗阻或通而不暢，或見于輸卵管先天性畸形；（2）輸卵管位置異常，尤以遠段走形、位置異常對受孕影響較大；（3）輸卵管活動受限；（4）輸卵管腔內阻力增大；（5）輸卵管傘端拾卵障礙。生殖系統畸形、炎癥、手術損傷等多因素均可導致輸卵管不同部位的功能障礙，影響輸卵管發揮“一所兩道”的作用，導致生命孕育的起始出現障礙、意外。

3 FTD的診斷與評估

目前，輸卵管的常見檢查手段有經子宮輸卵管碘油造影（hysterosalpingography， HSG）、子宮輸卵管四維超聲造影（four-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography， 4D-HyCoSy）、輸卵管通液、腹腔鏡檢查等[5]。尤昭玲教授臨證評估，首選經陰道三維超聲（three-dimensional transvaginal ultrasonography， 3D-TVS）初步檢測生殖功能，排除其他不孕因素；而對于多次試孕未果患者，需要進一步完善4D-HyCoSy或HSG。

3.1? 3D-TVS

通過3D-TVS下輸卵管形態、卵巢位置[6]、輸卵管內口清晰度、間質部情況的聲像信息，可初步評估是否有輸卵管病變可能，盆腔內其他異常表現亦可做出預判[7]。3D-TVS是生殖功能基本檢查，分別通過圍排卵期及黃體期各項聲像信息評估卵巢功能、內膜容受性等生殖功能，可作為FTD-求子患者遴選妊娠方式及治療方案的重要依據。

3.2? 4D-HyCoSy

在3D-TVS的基礎上，4D-HyCoSy通過連續、動態地觀察并記錄造影劑通過輸卵管，到達盆腔的動態過程，精準地展現輸卵管走形，可了解各段輸卵管形態、位置及通暢程度，能更精確地評估輸卵管功能和妊娠風險，以預測妊娠結局。對于輕度FTD，4D-HyCoSy同時具有一定的消炎、疏通作用[8]。4D-HyCoSy具有準確度高[9]、操作性強、安全、無創等優勢，適宜臨床推廣應用。

4 FTD的診治-管理路徑

FTD嚴重影響女性生殖健康與心理健康，可導致不孕癥、異位妊娠等嚴重疾病。針對FTD-求子患者，從疾病的特點和危害切入，構建全新的全病程管理模式，形成科學精確、分階段、閉環式中西醫結合的診治-管理路徑。

4.1? FTD之中醫辨析

中醫古籍中無FTD病名，根據疾病特點，FTD歸屬于不孕癥、帶下病、婦人腹痛、腸覃等病證范疇。尤昭玲教授認為，此病的發生，六淫之邪，或金刃損傷，或房事不潔為外因，加之素體稟賦不足，七情、飲食、勞逸損傷，導致內生痰濕、瘀血，侵犯胞宮，致胞絡損，胞脈阻滯，滯于奇經八脈，內犯臟腑，致臟腑經脈不能助胞宮維持功能，胞宮之兩歧不司孕育[3]。病位在胞宮（兩歧），基本病機為胞宮（兩歧）絡傷脈滯，病性虛實夾雜。發病機制詳見圖1。

4.2? 診治-管理框架

FTD-求子全病程管理模式的特色：包含四個階段、五大方案的閉環式管理模式，治療方式以中藥為主，西為中用，充分融合中西醫優勢。四個階段分別為妊娠前調治期、圍手術期、備孕期、安胎期。

A方案，中醫藥妊娠前調治方案，此方案適用于自然受孕或輔助生殖助孕前調理。治療原則：理氣宣絡，破滯通脈。方選FTD婦炎方，從經期第1天開始，連續服用14 d為1個療程，配合婦科外敷包外敷14～21 d，連續治療2～3個療程，改善盆腔環境。對于具有明確手術指征者，術前亦可予A方案，可降低手術難度；中醫藥調治療效不理想患者，推薦結合手術治療（E方案）[10-11]。

B方案，自然受孕方案，適用于FTD無雙側輸卵管阻塞，無雙側輸卵管異位妊娠，且卵巢功能基本正常者，采用中醫藥分期調治，提高臨床宮內妊娠率。卵泡發育正常者，采用中醫藥序貫助孕B-1方案：在月經期（月經周期第1～6天）以消炎通管，調經療疾為治則，予FTD婦炎方口服，配合婦科外敷包外敷；經后期（月經周期第7～16天）治以助泡調膜；著床期（排卵后第7天/下次月經前7天）納胚促孕；妊娠期（排卵后第14天）固腎安胎[12]。卵泡發育障礙患者，采用中西醫結合促排B-2方案[13]：在B-1方案治療的基礎上，于月經周期第5～9天增加西藥來曲唑促排卵。

C方案，輔助生殖助孕方案，適用于雙側輸卵管近端梗阻或有異位妊娠史，或輸卵管通而不暢、疏通術后2年以上未孕，或B方案試孕3～6個月未孕患者，或合并其他輔助生殖技術指征者。根據合并疾病予以分類管理：（1）卵巢儲備功能減退、宮腔粘連等患者，選用C-1方案。采用短方案進入輔助生殖周期累計取卵，并儲存可供移植3次以上的胚胎，其后治療子宮內膜、輸卵管疾病。此方案的優勢，在于盡早完成胚胎儲備，避免因卵巢功能衰退，或手術影響卵巢儲備。（2）合并子宮內膜異位癥、子宮腺肌病、多囊卵巢綜合征患者，選用C-2方案。采用促性腺激素釋放激素拮抗劑降調節。此方案的優勢，在于通過長降調期充分地完成卵泡、子宮準備，縮小病灶，提高妊娠率[14]。C-1、C-2方案根據降調期、促排期、移植期，擬三期三法隨案伴治[15-16]。需要注意的是，如胚胎移植前發生輸卵管積液，應治愈積液后再開展移植手術，可在胚胎移植前嵌加A、E方案。

D方案，妊娠后安胎方案。在妊娠早期，對于普通FTD無血流動力異常的自然受孕患者，采用D-1方案，固腎安胎，予尤氏安胎方加減[17]；對于采用輔助生殖助孕，或有宮腔粘連病史，或考慮血栓前狀態的自然受孕患者，采用D-2方案，宣絡養胎，予以尤氏養胎方加減[18-19]。確定妊娠后開始服用，連續服用10 d為1個療程，需要密切關注癥狀、體征、檢查報告、化驗報告，盡早排除異位妊娠，定期復查血清人絨毛促性腺激素、孕酮及B超，了解胚胎著床位置、發育情況等，以決定保胎治療時間。

E方案，手術方案（參考輸卵管手術指南與專家共識）[10-11]。

FTD全病程管理路徑詳見圖2。

4.3? 方藥甄選

根據FTD的發病機制，甄選輸卵管調治的方藥，需符合理氣宣絡，破滯通脈的治療原則，內外合治。方藥如下：

4.3.1? FTD婦炎方? 組成：人參花10 g，兩面針10 g，皂角刺10 g，天山雪蓮6 g，路路通10 g，三七花5 g，雞血藤10 g，甘草5 g。

功效：理氣宣絡，破滯通脈。

用法：每天1劑，水煎2次各200 mL，分兩次飯后溫服。時間：（1）A方案。月經期開始，連續服用14劑，1個月經周期為1個療程，連續2～3個療程后啟動自然受孕/助孕方案；（2）B-1/B-2方案。月經周期第1～6天，連續服用6劑；（3）C-1/C-2方案。促排后-移植前1個月經周期，連續服用14劑。服藥周期內需嚴格有效避孕。

方解與應用：方中以人參花為君，既取人參甘補，又擁花類輕宣飄揚之性，能帥肺脾之氣，疏雙歧之滯。兩面針，又稱入地金牛，味辛、苦、微溫，辛能宣散走行，苦能軟堅燥濕，故善行氣活血，解毒消腫；皂角刺以皂莢的干燥棘刺入藥，味辛性溫，功擅消腫、托毒，與兩面針以針刺之象，破堅穿阻以開道，共為臣藥。三七花能清肝平肝，活血止痛，尤善宣通脈絡之瘀滯；路路通祛風通絡，利水通經，以通孕育之路，暢生殖之道；雞血藤善通經入絡，活血養血，舒筋活絡，與人參花相伍，能帥氣藥入絡；天山雪蓮，生于高山積雪巖峰之間，稟大熱之性，功擅溫經通脈，其花序及莖葉上密布細小絨毛搖曳，形似輸卵管腔內纖毛擺動，上四味共為佐藥。甘草調和諸藥?？v觀全方，君藥沖云破霧，佐助臣藥披荊斬棘，使雙歧恢復正常舒展擺動，為FTD辨病施治之基礎方，可隨證/癥加減治療：腹痛者加延胡索、荔枝核、桔梗疏肝理氣，散結止痛；郁久成結者，加玳玳花、玫瑰花開郁散結；兼濕熱者，加馬齒莧、土茯苓清熱利濕；血分熱者，加赤芍、大血藤、敗醬草、大青葉涼血和營；兼熱毒者，加蒲公英、馬齒莧清熱解毒；兼瘀者，加虎杖、馬鞭草活血散瘀。

4.3.2? 婦科外敷包? 組成：金蕎麥、艾葉、姜黃、虎杖、當歸、蓽茇、乳香等。

組方特色：寒溫并用，散收并舉，清熱消炎而無寒遏之弊，辛散通絡而無耗氣傷血之虞。

功效：清熱利濕，散瘀通絡。

用法：粗布袋包，蒸至熱透后，坐位或仰臥位，外敷單側或雙側少腹部（如有輸卵管積水，取積水高側側臥），每天2次，每次15～20 min。時間：（1）A方案。月經期開始，連續外敷21 d，配合中藥內服，連續2～3個療程后啟動自孕/助孕方案。（2）B-1/B-2方案。月經周期第1～6天，連敷6 d。（3）C-1/C-2方案。促排后-移植前1個月經周期，連敷21 d。治療周期內需嚴格有效避孕。

5 FTD合并輸卵管積水的臨證心悟

FTD是輔助生殖助孕的適應證之一，但FTD常因氣滯血瘀水停，繼發輸卵管積水，從而多方面影響體外受精-胚胎移植的成功率[20]。因此，FTD合并輸卵管積水患者在輔助生殖助孕過程中，應根據積水部位、積水量，合理選擇治療的方式、時機及順序。尤其是卵巢功能減退患者，應累計取卵，完成一定的胚胎儲備后，再治療輸卵管積水。手術方式應盡量避免選擇輸卵管切除，破壞卵巢儲備[21]；薄型子宮內膜或宮腔粘連患者，如積水較多，應避免內口栓塞，以免影響局部子宮內膜血流供應。圍手術期配合中藥同期調治[22]，用藥上注意勿堆砌消炎解毒之品，避免寒遏之弊，以薏苡仁、澤瀉淡滲利水；虎杖、馬鞭草活血利水，解血水之結，防病水結血分而難祛；重用天山雪蓮，稍加吳茱萸溫散寒濕，使水濕痰瘀之結得溫而散。

6 結語

FTD是臨床常見的引起女性不孕的生殖病癥，尤昭玲教授以中醫生殖理論為根，審視其病因、病機與發病機制。根據女性生殖疾病分類，區別于子宮內膜異位癥、卵巢早衰等，此類疾病影響女性生殖健康，對壽命長短無直接影響。故FTD患者無孕求時，反對無治療指征下的過度治療，當有求子或再求子需求時，尤昭玲教授提出FTD-求子全病程管理模式，以A、B、C、D、E方案實施中西醫分階段、閉環式管理，遴選精準、全面的評估手段和標準，決策妊娠方式、治療方式、治療時機、治療順序，以最小的成本代價，快速、安全、順利達到生育、再生育的治療目標。

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