六字訣對腦卒中后疲勞的療效觀察及氣虛血瘀證候的影響

李雪梅，劉燕平，吳成暉，柯俊華，謝秋蓉，丁若，謝月，李翔

腦卒中后疲勞(post-stroke fatigue，PSF)是腦卒中患者出現的身體或者精神活動期間發生的疲憊感，伴隨精神萎靡、呼吸困難以及對努力的厭惡，這種情況通常不能通過主動的休息得到改善[1-2]。疲勞在中醫古籍中被描述成“懈怠”“懈惰”“四肢勞倦”等，與中醫里的“虛勞證”相似，屬于元氣耗損引起的虛證，表現為臟腑虧損、氣血不足，表明PSF是以虛證為主，由外及內耗損形體內的氣血及臟腑。PSF的氣血辨證中，臨床以氣虛血瘀證為主導，表現為氣短聲低，少氣懶言，精神疲憊，體倦乏力，固定刺痛，腫塊等[3-4]。六字訣作為我國傳統的呼吸吐納功法，在陶弘景的《養性延命錄》中記載：“內氣一者，謂吸也；吐氣六者，謂吹、呼、唏、呵、噓、，皆出氣也”，并且指出吐氣六者對應相應的臟腑，以此來調節氣血[5]。有研究發現，在六字訣的12周訓練過程中，通過紅外熱像技術發現參與者督脈的經脈線表現出高溫帶現象，表明在六字訣的干預下，通過改善督脈的氣血運行，激發相應臟腑的經氣，從而起到調節臟腑的功能[6]。因此，本研究觀察六字訣對PSF的影響，從而為六字訣在PSF的推廣應用中提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年6月至2023年3月福建中醫藥大學附屬康復醫院的住院患者68例腦卒中后疲勞患者作為研究對象，采用隨機數字表將其分為對照組34例和治療組34例。完成完整治療64例，治療組32例，對照組32例。對照組中，男17例，女15例；年齡39～75歲，平均年齡(57.97±9.75)歲；病程21～150 d，平均病程(76.07±38.58)d。治療組中，男19例，女13例；年齡30～71歲，平均年齡(55.00±9.52)歲；病程18～142 d，平均病程(79.02±37.17)d。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經福建中醫藥大學附屬康復醫院倫理委員會審查并予以批準(N0.2022KF-029-01)，患者均知曉本研究情況并且簽署知情同意書。

1.2 選取標準 納入標準：符合以下診斷標準，中國各類主要腦血管病診斷要點2019[7]，缺血性腦卒中(腦梗死)診斷要點；腦卒中(氣虛血瘀)的診斷標準[8]參照《缺血性中風證候要素診斷量表》中對患者的中醫癥狀采取評分制；由于PSF目前尚無明確的診斷標準，因此參考普遍的共識標準，入選患者同時還須滿足PSF的擬定標準[9-10]；同時患者為首次發病，年齡18～70歲，2周≤病程≤6個月；患者坐位Bobath三級平衡≥2級；無其他嚴重合并癥(如急性心衰、上消化道出血、呼吸衰竭、嚴重肺部感染等)；認知功能良好，可基本正確接受動作指令；同意參與研究。排除標準：嚴重的認知、語言、交流障礙，不能配合檢查和治療者；評估期內再次卒中；伴嚴重軀體疾病；有精神病史(如人格障礙、精神分裂癥等)或患有嚴重失語及視聽障礙等不能配合測試者；不同意接受此研究者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用常規康復治療與常規呼吸治療，常規康復治療根據《中醫康復臨床實踐指南·缺血性腦卒中(腦梗死)》[11]包括①墊上運動：良肢位的擺放、被動關節活動治療、牽伸訓練、輔助翻身訓練、橋式訓練等。②體位轉移訓練：臥坐轉移、床椅轉移、坐站轉移訓練等。③平衡訓練：坐位平衡和站立平衡訓練。④步行訓練：助行架或拐杖輔助下的步行訓練以及監督下的步行訓練。常規呼吸治療包括治療前準備工作：囑患者肩頸放松，將注意力完全集中到自身的呼吸上，調整好自我狀態；準備好訓練體位，坐位。常規呼吸治療方法包括，①徒手胸廓牽伸訓練：治療師將手掌放置于患者需要牽伸的胸廓部位，在感受到患者的呼吸運動后，于呼氣末給予呼吸運動方向的力，幫助患者松解緊張的胸廓。3～5 min/組，3～5組/次，此階段持續10 min。②腹式呼吸訓練：患者采取坐位，軀干直立，囑患者進行鼻子吸氣(吸氣時肚子鼓)，嘴巴呼氣(呼氣時肚子癟)，吸氣∶呼氣為1∶2，囑患者肩頸放松，將注意力完全集中到自身的呼吸上。3～5 min/組，3～5組/次，此階段持續10 min。③徒手胸廓擴張訓練：治療師將手掌放置于患者需要擴張的胸廓部位，囑患者將氣體呼干凈后大口吸氣至治療師的手下，完成充分的吸氣動作，最后將氣體呼干凈。3～5個/組，5～10組/次，此階段持續10 min。

1.3.2 治療組 采用常規康復治療與六字訣治療，常規康復治療同對照組。六字訣治療參考國家體育總局健身氣功管理中心主編的《健身氣功六字訣》[12]。包括①準備工作：囑患者肩頸放松，將注意力完全集中到自身的呼吸上，調整好自我狀態；準備好訓練體位，坐位。②訓練方法：采取六字訣的呼吸吐納訓練，遵循“逆腹式呼吸”與“鼻吸口呼”原則，在呼氣時分別按照：“噓、呵、呼、、吹、嘻”的順序進行。③訓練的具體步驟：a.囑患者經鼻吸氣，胸腔擴張，呼氣時發“噓”，重復6次；b.囑患者經鼻吸氣，胸腔擴張，呼氣時發“呵”，重復6次；c.囑患者經鼻吸氣，胸腔擴張，呼氣時發“呼”，重復6次；d.囑患者經鼻吸氣，胸腔擴張，呼氣時發“”，重復6次；e.囑患者經鼻吸氣，胸腔擴張，呼氣時發“吹”，重復6次；f.囑患者經鼻吸氣，胸腔擴張，呼氣時發“嘻”，重復6次；每個音之間休息3～5 min，訓練結束后原地休息5～10 min。六字訣訓練處方：30 min/次，1次/d，5 d/周，堅持訓練12周。④注意事項：由專人對患者進行相應的六字訣培訓與考核，二者均合格后開始進行訓練；訓練過程中需要實時觀察患者的整體狀態，如出現頭暈、疲勞等不適，應立即停止訓練，必要時聯系臨床主管醫生。

1.4 評估指標 ①疲勞嚴重度量表(fatigue severity scale，FSS)主要由9項條目組成，7個分值評價，評分原則1～7分，1分表示非常不同意，7分表示非常同意，總分為9項條目得分的總和除以9，得分越高表示患者疲勞程度越嚴重。該量表是評估PSF最常用的量表，具有易運用、兼顧身體疲勞與精神疲勞等優點，在評價腦卒中患者疲勞方面具有較好的信效度。②氣虛血瘀證候要素診斷量表，由不同條目組成，分別評估兩類證候的得分，得分越高，表明癥狀越嚴重。③改良版的英國醫學委員會量表(mMRC)包括0～4級，只有在劇烈活動時感到呼吸困難為0級(計0分)；在平地快步行走或在爬小坡時出現氣促為1級(計1分)；在平地行走時速度較同齡人慢或由于氣促需要停下來休息為2級(計2分)；在平地行走100 m或數分鐘后需要停下來喘氣為3級(計3分)；由于出現明顯呼吸困難而不能離開房間或在換衣服時出現氣促為4級(計4分)。級別越高，呼吸困難指數越高，氣短情況越嚴重。

1.5 統計學方法 采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差(±s)表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料用中位數和四分位數間距M(Q25，Q75)表示，兩組間比較采用非參數檢驗；計數資料采用率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者FSS評分比較 干預前，兩組患者的FSS評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；干預后，治療組患者的FSS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者FSS 評分比較(±s)單位：分

表1 兩組患者FSS 評分比較(±s)單位：分

注：FSS＝疲勞嚴重度量表；與本組治療前比較，aP＜0.05。

治療前治療后治療組324.781±0.659 2.875±0.707a對照組324.469±0.507 4.313±0.471a t值2.2169.572 P值0.058＜0.001組別例數

2.2 兩組患者氣虛血瘀證候評分比較 干預前，兩組患者的氣虛血瘀證候評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；干預后，治療組患者的氣虛血瘀證候評分明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者氣虛血瘀證候評分比較(±s)單位：分

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別例數氣虛血瘀治療前治療后治療前治療后治療組3230.250±4.82620.219±5.204a24.063±4.38414.656±3.488a對照組3229.969±5.49227.438±5.315a23.906±4.77522.313±4.432a t值0.2185.4900.1367.679 P值0.828＜0.0010.892＜0.001

2.3 兩組患者mMRC評分比較 干預前，兩組患者的mMRC評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；干預后，兩組mMRC評分均較治療前降低，治療組與對照組差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者mMRC評分比較(±s)單位：分

表3 兩組患者mMRC評分比較(±s)單位：分

注：mMRC＝改良版的英國醫學委員會量表。

治療前治療后治療組322.063±0.840 0.656±0.653對照組322.156±0.847 0.750±0.672 t值0.4450.566 P值0.6580.573組別例數

3 討論

在首次發生腦卒中的患者中高達85%的患者出現PSF癥狀[13]。目前針對PSF的治療包括藥物治療與非藥物治療，藥物治療以金剛烷胺和莫達非尼為主，二者均存在一定的不良反應，包括幻視、頭暈、眼干嘴干等[14]。非藥物治療主要集中在物理運動療法、中醫治療、心理認知行為干預、綜合治療等，但目前尚無足夠的證據表明某種干預方法對治療PSF的有效性[1]。因此，治療PSF成為腦卒中患者康復過程中的關鍵。

六字訣是我國傳統的呼吸吐納功法，其核心為在呼氣時進行六個音的發音活動，同時伴隨著均勻、緩慢以及柔和的肢體運動。在陶弘景的《養性延命錄》中首次提及長吸法，使得六字訣初具雛形，通過不同口型發出“噓、呵、呼、、吹、嘻”六個音，以此來調節臟腑氣血陰陽，疏通經絡[15]。唐代著名醫者孫思邈在《備急千金要方》中提出了對六字訣更加具體的闡述，包括呼吸吐納的次數以及呼吸的深度，使得人體內的濁氣盡可能的排出，同時加強了對臟腑的調節，促進了人體氣血的運行[16]。而胡在前人的基礎上對六字訣做出了進一步的完善，包括將發音對應的臟腑做出調整，“噓”對應肝，“呵”對應心，“呼”對應脾，“”對應肺，“吹”對應腎，“嘻”對應膽[17]。

本研究針對氣虛血瘀型PSF患者進行12周的六字訣干預，研究結果顯示，治療組的疲勞評分較對照組明顯改善，且降低至正常值水平。這一結果表明通過六字訣治療，能夠很好地改善PSF患者的疲勞癥狀。六字訣作為一項具有其獨特優勢的呼吸訓練，關注點在于呼吸吐納調息，十分注重氣機的引導，內外兼修，動靜結合，其以“噓、呵、呼、、吹、嘻”六字發音為訣，強度逆腹式呼吸訓練，重點在“呼氣吐音”這個部分，調整呼吸使之深長、輕柔、放松[18]。同時在訓練的過程中感受身體與自然的結合，做到身心合一，天人合一，達到調身、調心、調息一體化[19]。通過六字訣訓練能夠讓患者的身心放松，使得患者的疲勞癥狀得到改善。研究表明，通過六字訣能夠增加慢性阻塞性肺疾病患者的6 min步行距離，提高患者的運動耐力，緩解患者運動參與的疲憊感[20]。

研究還發現通過六字訣能夠很好地改善PSF患者的氣虛血瘀證候，表明通過六字訣能夠改善人體的氣血運行。中醫學認為，人體之氣的生成離不開五臟六腑的活動，脾主運化，使得氣血運行順暢，津液布散有力；肝主疏泄，具有調暢氣機的功能；心主血脈，能夠影響氣血的運行[21]。六字訣通過在呼氣時進行六個音節的發音訓練，起到吐故納新的作用，根據不同音節對應不同的臟腑，以此來調節臟腑的整體循環功能，促進人體的氣血運行，從而改善患者氣虛的相關癥狀[22]。研究闡明，通過紅外熱像技術的觀察，在六字訣的12周訓練過程中，參與者督脈的經脈線表現出循經紅外輻射軌跡(IRRTM)最為明顯，且出現高溫帶現象，這一過程反應了督脈上氣血運行的變化，表明在六字訣的干預中，通過改善督脈的功能，進而改善人體氣血運行，從而起到調節臟腑的功能[6]。

研究結果中的mMRC評分兩組無差異，提示無論是常規呼吸訓練，亦或是六字訣均能夠很好地改善PSF患者的呼吸困難癥狀。當然，本研究中也存在一定的不足方面，未來還需要關注六字訣緩解PSF患者疲勞與氣虛血瘀證候的機制，通過六字訣中的六音，觀察其針對不同臟腑功能的作用原理。

綜上所述，六字訣應用于PSF患者的康復治療中能夠更好地改善疲勞癥狀以及氣虛血瘀證候，值得在臨床中推廣與應用。