過伸懸吊復位與PVP協同作用于老年骨質疏松性椎體壓縮骨折臨床效能分析

楊智奎，王一公，王德民，周錦鴿，菅炎鵬，梁晨，邵欣慰，徐松山

隨著老齡化社會的到來，骨質疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)發病率越來越高，已經成為威脅老年患者健康的重要公共衛生問題[1-3]，而我國居民對骨質疏松性椎體壓縮骨折的危害認知普遍不足，基層醫療機構對骨質疏松性椎體壓縮骨折治療能力不足，很多患者因誤治發展到嚴重后凸畸形、頑固性疼痛、脊髓神經損傷而癱瘓、甚至危及生命安全，延誤了有利的治療時機[4-5]。本研究通過對比單純經皮椎體成形術(PVP)與過伸懸吊復位結合PVP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折，觀察兩種治療方法對疼痛、Cobb角、椎體高度、腰功能障礙指數的影響，期望能為骨質疏松性椎體壓縮骨折的治療尋找既精準、微創、安全，又能有效恢復椎體高度、維持脊柱序列的治療方式。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017年12月至2019年12月于許昌市中心醫院診斷為老年骨質疏松性椎體壓縮骨折的56例患者，將患者按照隨機數字表分為對照組(單純PVP治療)和觀察組(懸吊復位結合PVP治療)。經過相關統計學分析，觀察組和對照組在年齡、性別和壓縮椎體部位方面差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較[n，(±s)]

表1 兩組患者臨床資料比較[n，(±s)]

組別 例數性別年齡/歲壓縮椎體部位男 女T12L1L2L3對照組 2810 18 66.20±4.835896觀察組 2812 16 64.95±3.447687統計值0.2991.1990.755 P值0.5840.4410.86

1.2 選取標準 納入標準：患者年齡＞60歲；依據患者臨床表現，體格檢查，術前X線片、CT或MRI檢查明確為單節段椎體壓縮骨折，椎體后壁完整，骨折塊未進入椎管，無神經損傷，未累及椎弓根；患者骨密度檢查為原發性骨質疏松；腰背疼痛嚴重影響患者生活質量；同意參與本項研究，并簽署知情同意書。排除標準：骨腫瘤、骨結核或其他占位性病變引起的病理性骨折；傷椎有既往手術史；患者有凝血功能障礙或嚴重心肺腎等功能障礙；椎體骨折塊突入椎管；椎體嚴重壓縮＞80%；術后不能正規隨訪者。

1.3 手術方法

1.3.1 過伸懸吊復位 術前G型臂輔助確定傷椎體表位置，麻醉后根據骨折情況應用過伸復位原理采取懸吊復位技術有效恢復壓縮椎體高度，患者仰臥位，將寬約5 cm吊帶橫放在骨折椎體棘突處，與助手分別持吊帶兩端緩慢向上牽引，使患者骨折椎體部位離開床面10～20 cm高，并保持患者頭、足與床面接觸，身體呈過伸位，G型臂透視下確認壓縮椎體高度得到有效恢復。

1.3.2 PVP治療 采取俯臥位，胸部及髂嵴處分別用軟墊墊高保持胸腰段過伸、腹部懸空，在傷椎棘突椎弓根平面橫行放置一枚1.5 mm克氏針，兩側1.5～2.0 cm縱行放置2枚l.5 mm克氏針，G型臂透視明確兩側椎弓根貓眼位置并用龍膽紫標記。常規消毒鋪巾，均采取雙側經椎弓根穿刺，在兩側椎弓根外上方用注射器針頭進針定位進針點，G型臂正側位透視使針頭位于椎弓根影的外上緣(右側2點鐘，左側10點鐘位置)。用尖刀沿注射器針頭位置做約3 mm皮膚切口，用帶套管穿刺針沿注射器針頭定位位置經皮刺入椎弓根貓眼位置，側位透視針尖位于椎弓根的1/2時，正位透視針尖位于椎弓根影中線。繼續進針側位針尖位于椎體后壁時，正位針尖位于椎弓根影內側緣，抽出外套管，沿導針置入擴張套管至椎體后緣皮質前方2～3 mm處，套管內插入精細鉆緩慢鉆入椎體中部。其尖部位于椎體前3/4處，由后上向前下傾斜。調制骨水泥至拉絲期，透視下分別利用推管將骨水泥注入椎體，在骨水泥將要滲出椎體時停止注入，特別保證骨水泥不能滲入椎體后緣椎管內。均采取雙側穿刺，根據術中G型臂透視骨水泥彌散情況確定注入骨水泥量，胸椎平均注入骨水泥2～4 mL，腰椎平均注入4～6 mL。旋轉取出工作套管，切口敷料包扎。觀察雙下肢活動無異常，生命體征平穩后返回病房。

術后次日患者帶腰圍下地活動行走，術后3 d復查X線，術后預防性應用抗生素1～2 d，常規應用抗骨質疏松及促進骨折愈合藥物，待局部疼痛減輕后，適當行腰背部肌肉功能鍛煉，其具體方法為五點支撐鍛煉，即以頭、雙肘、雙足為支點，提臀、挺腰，持續數秒后緩慢放下，早晚各鍛煉2～3次，10～20下/次。術后6個月來院復查，出院期間專人隨訪。

1.4 觀察指標 通過測量評估記錄術前、術后3 d、術后6個月患者的疼痛程度[疼痛視覺模擬評分量表(VAS)，評分0～10分，分值越高疼痛越劇烈]、Cobb角(脊柱側位片，傷椎上椎體上緣與下椎體下緣的垂線夾角)、傷椎前緣高度、腰椎功能障礙指數(ODI，評分分值越高表明功能障礙越嚴重)[6-7]，進而判斷不同治療方法的臨床療效。

1.5 統計學方法 本研究中所有數據的分析均采用SPSS 23.0版本，性別、骨折部位等計數資料用n表示，使用卡方檢驗，VAS評分、Cobb角、椎體前緣高度、ODI 指數等計量資料用均數±標差準(±s)表示，采用t檢驗；P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者VAS評分比較 經分析，在術前對照組和觀察組的VAS評分組間差異無統計學意義(P＞0.05)，術后3 d及術后6個月組間差異具有統計學意義(P≤0.05)，見表2。

表2 兩組患者VAS 評分比較(±s)單位：分

表2 兩組患者VAS 評分比較(±s)單位：分

注：VAS＝疼痛視覺模擬評分量表。

組別例數術前術后3 d術后6個月對照組285.73±1.122.30±0.851.52±0.73觀察組285.92±1.491.80±0.681.12±0.56 t值－0.5332.3642.292 P值0.5960.0220.026

2.2 兩組患者Cobb角比較 經分析，在術前對照組和觀察組的Cobb 組間差異無統計學意義(P＞0.05)，術后3 d及術后6個月組間差異具有統計學意義(P≤0.05)，見表3。

表3 兩組患者Cobb角比較(±s)單位：(°)

表3 兩組患者Cobb角比較(±s)單位：(°)

組別例數術前術后3 d術后6個月對照組2824.98±2.5016.80±2.4917.61±1.83觀察組2824.73±2.2113.82±1.7314.58±1.46 t值－0.3865.1986.846 P值0.7010.0150.027

2.3 兩組患者椎體前緣高度比較 經分析，在術前對照組和觀察組的椎體前緣高度測定值組間差異無統計學意義(P＞0.05)，術后3 d及術后6個月組間差異具有統計學意義(P≤0.05)，見表4。

表4 兩組患者椎體前緣高度比較(±s)單位：mm

表4 兩組患者椎體前緣高度比較(±s)單位：mm

組別例數術前術后3 d術后6個月對照組2816.10±1.8420.90±3.4219.76±1.76觀察組2816.55±2.0424.11±1.4823.75±1.48 t值－0.852－4.762－6.189 P值0.3980.0330.019

2.4 兩組患者ODI指數評分比較 經分析，在術前對照組和觀察組的ODI指數組間差異無統計學意義(P＞0.05)，術后3 d及術后6個月組間差異具有統計學意義(P≤0.05)，見表5。

表5 兩組患者ODI指數評分比較(±s)單位：分

表5 兩組患者ODI指數評分比較(±s)單位：分

注：ODI＝腰椎功能障礙指數。

組別例數術前術后3 d術后6個月對照組2875.53±6.0038.03±3.1927.80±7.14觀察組2878.36±6.3533.99±2.7523.35±2.65 t值－1.7116.9125.182 P值0.0930.0410.014

3 討論

對骨質疏松性椎體壓縮骨折的治療過去多采用臥床制動、應用抗骨質疏松及促進骨折愈合藥物等方式保守治療，通常遺留頑固性腰背部疼痛及明顯的脊柱后凸畸形，嚴重影響患者日常生活，降低患者生活質量。老年患者因長期臥床會導致一系列并發癥(墜積性肺炎、泌尿系感染、壓瘡等)，甚至危及生命安全，已不作為首選治療方法，切開復位椎弓根螺釘內固定手術治療雖可取得一定效果，但對患者機體損傷較大、手術風險較高、因骨質疏松椎弓根螺釘固定失敗率較高且費用較高及術后疼痛較重，也不作為首選治療方法[8-10]。目前國內外多采用PVP或經皮椎體球囊擴張后凸成形術(PKP)微創治療，可快速改善患者腰背疼痛癥狀，減少椎體進一步壓縮以及鄰近節段再發骨折的概率。但PVP無良好的復位作用，遠期易出現因椎體高度丟失而出現不穩、胸腰背部疼痛、后凸畸形進行性加重、椎管占位致脊髓神經壓迫損傷、甚至癱瘓等不良后果，PKP通過球囊擴展具有一定的椎體復位作用，但復位作用不確切、無法保證有效復位且價格較為昂貴，經濟成本大大增加，給家庭和社會帶來巨大的經濟負擔，臨床應用因復位不確切、費用較高而受到一定的限制且與目前降低醫療耗材的國家醫保政策不相符合[11-12]。

過伸復位是祖國醫學治療脊柱壓縮骨折的一種歷史悠久的方法[13]，相關文獻表明骨質疏松性椎體壓縮骨折多為低能量損傷，導致傷椎前緣高度受到壓縮，前縱韌帶松馳，但后柱仍然穩定、后縱韌帶多為完整[14]。通過過伸復位都可以使壓縮骨折椎體基本上達到解剖復位，而復位過程中的懸吊牽引后伸運動可減小椎體內的壓力，進而降低PVP手術中發生骨水泥滲漏的風險，同時可使骨水泥彌散良好[15-16]。

本研究根據采用不同的手術方式將56例骨質疏松性壓縮骨折老年患者分為觀察組和觀察組，進而探討伸復位＋PVP的治療效果。本研究結果顯示：在術后3 d與術后6個月時，聯合治療更有助于恢復椎體前緣高度，更有助于改善胸腰椎壓縮性骨折帶來的后凸畸形。同時研究結果表明，術后3 d和術后6個月，對照組與觀察組VAS評分、Cobb角、ODI指數組間比較差異有統計學意義，這說明胸腰椎壓縮性骨折患者采用過伸復位更能夠緩解患者疼痛，減少患者后凸畸形后遺癥發生率，增加胸腰椎活動靈敏度。

本研究中由于對患者隨訪時間較短，因此未能了解不同的手術方式對患者遠期預后的影響，在今后的研究中需要延長隨訪時間，獲得遠期效應，使研究結果具有充分說服力，為臨床提供參考依據。

研究結果表明，過伸復位聯合PVP治療既精準、微創、安全，又能有效恢復椎體高度、維持脊柱序列，具有較好的近期和遠期臨床療效，且能大大降低臨床費用，越來越成為廣大臨床及科研工作者探討的內容和方向，是未來發展的趨勢。