疫情下線上診療與家庭醫生何去何從

戴軒

如果感染了新冠，沒有藥品、不想去醫院排隊，又摸不準病情，還有哪條路能走？

打開互聯網醫院APP，或翻出家庭醫生的電話號碼，也許能解燃眉之急。

去年12月7日，“新十條”的出臺改變了此前的防疫形勢。感染者數量上升，大量患者涌向醫院。此后，國務院聯防聯控機制印發關于互聯網診療、重點人群健康服務等文件，線上診療、家庭醫生成為醫療供給的重要補充。

結束線下診療后，得閑的醫生會拿起手機，回答患者的線上留言；在社區醫院，不難見到家庭醫生們一邊出診，一邊開著手機免提為患者答疑。

這是度過“陣痛期”的新嘗試。

科普雖常見?大夫仍是“定心丸”

“新十條”出臺后，感染疾病科醫生梁京津多了線上出診的任務。

互聯網診療不是新名詞。梁京津所在的北京大學第三醫院在2018年就開發了APP提供線上圖文咨詢，2021年開設了互聯網醫院，到現在，注冊患者達114萬，醫生886名。

隨著疫情防控政策調整，北京社會面迅速增加的新冠感染者，一部分宅在家中，一部分在醫療機構發熱門診外排成長龍。由于具備急診性質，梁京津所在的發熱門診一直沒有“觸網”，在新形勢下，也開始提供互聯網診療服務。

每隔幾天，梁京津要進行線上輪班，接待網絡那頭的候診患者。每天線下診療之余，她要完成二三十單的系統配單，答復患者48小時內的問題咨詢。

最主要的需求是開藥，這一點和線下門診一樣；還有人咨詢具體的用藥問題，譬如三小時后再次發燒是否能繼續服藥、中藥應該吃哪個等。患者病情總體較輕。

被問及互聯網上相關科普越來越多，為何許多輕癥患者仍選擇求助醫生時，梁京津想了想。

“我覺得科普到處可以看到，但會有患者覺得自己的情況比較特殊，更相信臨床大夫的解答。”她舉了個例子，這一波新冠感染的普遍癥狀是咽痛明顯，不少科普文章提及了該癥狀及緩解方法，有的患者仍覺得咽痛過于厲害、和以往任何一次感冒都不一樣，因此產生合并細菌感染的擔憂，糾結是否該用消炎藥。實際上，她在線下也接診了類似患者，大多不需要額外治療。

患者自身的性格也影響其就醫傾向。有的市民性格更開朗，出現癥狀比較淡定；有的則焦慮緊張，會檢索很多病情相關信息，查得越多、想得越多，咽痛、鼻塞等癥狀，也會聯想到心肌炎等嚴重后果。這些焦慮只有聽到醫生解答才能化解。

北醫三院互聯網醫院辦公室副主任、耳鼻喉科醫生張珂介紹，疫情以來，該院互聯網診療量較平時增長了約3倍，新冠首診放開后，日均接診量超2000人次。從監測看，因發熱、咽痛等感冒類癥狀就診的患者明顯增多，部分患者新冠感染合并基礎病，會前往相應互聯網科室進行復診咨詢。

除了新冠相關患者，也有因擔心線下就診發生交叉感染而轉往線上的患者。張珂承擔整個海淀區新生兒聽力診斷轉診接診和耳聾基因咨詢工作，最近發現有很多家長不敢來醫院，但孩子檢查發現問題又很緊張，拿不準該怎么辦時，會選擇先在線上咨詢。她的線上接診量每班次在20人左右，只比線下接診量略低，基本持平。

破除復診局限放開新冠線上首診

在患者如潮水般涌向醫院的情況下，線上診療被視作應對感染高峰的重要手段之一。

在北京，從三甲醫院到社區醫院都開始推廣線上服務。北京朝陽醫院、北京兒童醫院、首兒所、北京友誼醫院、北京佑安醫院、北京天壇醫院等多家三甲醫院對外公布了互聯網診療方式；在基層，不少社區衛生服務中心通過APP、微信群等渠道提供線上咨詢。

“我們在2020年試點互聯網醫院，針對新冠的服務從疫情之初就開設了。一開始是在線免費咨詢，在獲得互聯網診療資質后，上線了復診服務。”北京朝陽醫院信息中心副主任韋力告訴記者，由于疫情形勢變化，發熱門診就診量激增，醫院開始統籌技術、醫政、藥事等各方面資源，推動新冠首診服務上線。

“按照國家既往要求，互聯網診療是對穩定的慢性病進行復診。”張珂告訴記者。在疫情面前，這一局限被打破。

去年12月11日，國務院聯防聯控機制印發《關于做好新冠肺炎互聯網醫療服務的通知》，明確醫療機構（包括互聯網醫院、開展互聯網診療服務的醫療機構）可以通過互聯網診療平臺，依據最新版新型冠狀病毒肺炎診療方案有關要求，為出現新冠肺炎相關癥狀的患者、符合《新冠病毒感染者居家治療指南》居家的，在線開具治療新冠肺炎相關癥狀的處方，并鼓勵委托符合條件的第三方將藥品配送到患者家中。《通知》中未提及“復診”二字。

12月12日，北京朝陽醫院放開針對新冠的首診服務，根據需求及資源，開設呼吸、產科、腫瘤、生殖中心等6個科室。當日，線上診療量達到了平日的5倍。

北醫三院也取消了針對新冠患者的復診限制，推出“發熱專欄”，涵蓋發熱門診、呼吸內科、耳鼻喉科、兒科等科室，提供7×24小時服務。為增加醫療服務供給，每個科室保證每日有一個醫生實時接診。為提高工作效率，該院開發了移動端，醫生不再需要坐在醫院，在家也能出診、開藥。

“互聯網診療最大的意義是釋放醫生診療活動的時空限制，顯著降低患者就醫成本，通過建立醫患間便捷的溝通渠道，緩解患者焦慮情緒。當前這個階段，我們也希望盡量減少患者非必要來院的次數，這不光是為了提高醫療效率，也是降低患者在院內發生感染率。”韋力說。

不過，互聯網診療并不能解決所有問題。

張珂表示，可線上診療的，應當符合國務院聯防聯控機制所發布的《新冠病毒感染者居家治療指南》中描述的適合居家的情況，這也是醫院在對醫生培訓時所強調的“邊界”。如果患者的癥狀需要進行查體檢查，或屬于急危重癥，還是要前往線下就診。

記者閱讀上述文件發現，居家治療的適用對象包括未合并嚴重基礎疾病的無癥狀或癥狀輕微的感染者；基礎疾病處于穩定期，無嚴重心肝肺腎腦等重要臟器功能不全等需要住院治療情況的感染者。而出現呼吸困難或氣促、經藥物治療后體溫仍持續高于38.5℃超過3天、原有基礎疾病明顯加重且不能控制等5類情況，應當轉至醫院治療。

實際就診的患者，則呈現年齡分化——18～45歲的中青年居多，老人小孩較少。張珂表示，這也與不同群體使用互聯網的能力有關。

“也不太建議老年人通過這種方式就診。”梁京津說，老年人一般合并基礎病，很多情況自己未必能說清楚，在醫院能做肝功、腎功等相應檢查，線上無法做到。

社區醫院向這部分老年人敞開了大門。

醫生邊出診邊開免提答疑

接連數日，馬家堡社區衛生服務中心醫生李淵都會接到一位老年患者的來電：老大爺今年67歲，獨居，老慢支，近期感染了新冠，出現發燒、憋氣等癥狀。由于肺部有基礎病，患者十分緊張，又怕來醫院，幾乎每天都給李淵打電話。李淵給他解釋病情，在微信上教他調藥、做霧化，幾天過去，患者的情緒才穩定下來。

還有一位老年患者，合并高血壓，日常服用降壓藥。感染新冠后出現發燒癥狀，血壓有所降低，不知道原先的藥該不該繼續吃。李淵通過微信視頻告訴他，降壓藥可以減量。次日患者反饋，血壓正常，頭也不暈了。

在醫聯體方面，目前醫療機構間數據獨立，社區與上級醫院的信息庫沒有打通。如果建立全市統一的健康檔案，更有利于患者上下轉診。不過這些工作需要多部門協同，成本較高，不是短期內可以完成的。

還有患者需要進一步轉診。她曾接診一名腎移植術后的老年女性患者，服用免疫制劑，合并基礎病，感染后發燒6天，體溫不降，身體虛弱，她建議患者去附近醫院檢查肺部CT，排查一下合并感染。

作為一名家庭醫生，李淵名下有約1400名簽約患者，大部分都是老年人。近兩周來，她每天接聽三四十個電話，經常一邊在醫院出診，一邊開著手機免提應答。咨詢的問題集中在三方面：感染后如何用藥、出現某種癥狀是否需要去醫院、基礎病較多是否要去急診。由于對簽約患者熟悉，通過電話或微信的方式，基本能作出快速判斷。

明確新冠可居家后，北京多區對外公布了社區醫療服務聯系方式。12月14日，豐臺區衛健委發布了568名全科家庭醫生團隊信息，提出“強化衛生健康服務網格化管理，做到家庭醫生（團隊）服務全覆蓋”。李淵的電話列于長長的公示表格中。

“我們白天照常出診，手機24小時開機，經常夜里兩三點接電話。”蒲黃榆社區衛生服務中心副主任醫師王明輝告訴記者。她的工作以管理為主，簽約患者較少，即便如此，也已接了幾百個來電，有的是醫療問題，諸如用藥；有的是關于防護，諸如家中有多個老人，年輕人已感染，如何保護老人；還有的則需要心理疏導。

有一名52天的小嬰兒感染了新冠，媽媽多次致電居委會，王明輝詢問情況時，孩子燒已退，但媽媽仍非常焦慮，追問孩子生了這么重的病、為什么不轉診去地壇醫院、家中不安全怎么辦、有后遺癥怎么辦、不能喂奶怎么辦。王明輝花了40分鐘解釋問題、安撫她的情緒，第二天回訪時，這位媽媽已經鎮定下來。

家庭醫生名牌下發社區

關于家庭醫生與其他診療途徑的差異，馬家堡社區衛生服務中心主任陳應軍表示，居民在社區能更加快捷地找到熟悉自己病情的大夫，大部分簽約人群是老年人，正好是疫情中的脆弱人群。其他重點人群如孕產婦，在社區也有建檔。

該中心目前共有醫生30多名，輻射范圍內每個社區至少擁有一名家庭醫生，簽約患者少則幾百、多則上千。社區向居民分發了醫生名牌，留有線上線下聯系方式，即便沒有簽約也能找到服務團隊。根據要求，社區醫院要提供咨詢服務，且線上問診必須當天及時回復。

在藥品供應方面，陳應軍坦言，無法保證居民“點名”的每種藥都有，但有基本保障，如退燒藥、中成藥，至少能給到一種。

對于政策調整以來近半個月的情況，陳應軍認為，社區壓力很大，但基本能夠應對，絕大多數情況在社區也能解決，如果都前往大醫院，會造成醫療資源浪費。

出診、咨詢、供藥，這些工作占了大頭。除此之外，社區也可以在上門、轉診方面提供幫助。

“我們經常接到老人電話，說孩子不在身邊，就自己一個人或老兩口，感染了出不去，發燒沒有藥。之前是居委會代開藥，現在不通過居委會了，直接聯系我們，我們必須第一時間放下手頭的工作給他們送藥，怕他們有風險。”王明輝表示。

不過，該項服務也因具體情況而異。陳應軍說，社區可以提供上門服務，每天配有巡診人員，也在常規進行尿管胃管維持等工作，但居民因顧慮交叉感染等問題，此時不一定愿意。對于轉診，該中心可協助就診困難的居民向衛健委申請轉診至區定點醫院；如果比較危急，居民應當直接撥打120。上述情況不常發生。

仍有待破解的問題

互聯網醫院和社區診療，分流了大醫院發熱門診的部分壓力，但不可回避的是，兩者仍有待破解的問題。

在互聯網醫院運行方面，張珂表示，患者問得最多的是付費的問題，但線上還不能支持醫保結算。這意味著患者要么自費在線上完成診療開藥，要么在開完處方后拿著醫保卡來院繳費，還沒有做到真正意義上的全流程服務。

從醫務人員的角度，目前不同職級醫生線上出診的醫師服務費是一樣的，應當鼓勵等同于線下按照級別收取；除醫生外，護士、藥師、康復師等提供服務的醫務人員，還沒有服務費可以收取，只能免費服務。

在醫聯體方面，目前醫療機構間數據獨立，社區與上級醫院的信息庫沒有打通。如果建立全市統一的健康檔案，更有利于患者上下轉診。不過這些工作需要多部門協同，成本較高，不是短期內可以完成的。

“一下子給社區的擔子有點兒大。”王明輝說，當前診療人數是平日的3～4倍，門診壓力增加的同時，醫生還要承擔咨詢任務，原先這部分工作4個人輪班進行，現在33個家庭醫生團隊全部頂上。上門巡診更加“吃人手”，每次至少一醫一護，到了之后要了解病情、查體、處置，半天能出3戶就算多了。

“政策調整后，受沖擊的主要是醫務人員，接診的人太多，我們已經陽了七成。”接受采訪時，陳應軍正在發燒，嗓音嘶啞。

能否通過上級醫院下沉醫生或返聘退休醫生的方式補充人力？兩人均表示“行不太通”，因為大醫院非戰斗性減員同樣嚴重，而退休醫生往往自己就是老年人，是病毒面前的脆弱群體，難有動力承擔高強度的抗疫工作。

當下唯一的辦法，似乎只有扛著——等下周，醫務人員回崗，老百姓備齊藥品，壓力或能稍加緩解。

◎ 來源|新京報