T3期膽囊癌腹腔鏡根治術中限量解剖性肝切除的應用效果分析

張成，安東均，王羊，楊林，王金濤，韓立，趙寶國，韓博強，徐垚，何進程

（咸陽市中心醫院/西安交通大學醫學部附屬醫院 肝膽外科，陜西 咸陽 712000）

腹腔鏡膽囊癌根治術中往往需要依據腫瘤TNM分期及侵犯肝臟的程度來決定具體肝段的切除范圍。隨著技術和理念的更新，既往開腹肝切除的術式目前都能經腹腔鏡途徑安全實施[1-2]。在實施肝葉切除過程中，為了達到既根治腫瘤又盡可能保留多一些的功能性肝實質，Ho等[3]2013年首次提出腹腔鏡限量解剖性肝切除（laparoscopic limited anatomical hepatectomy，LLAH）的概念，其核心理念在于仍然保留解剖性肝切除，與傳統解剖性肝切除相比，LLAH術后遠期腫瘤學效果無明顯差別；因LLAH同時保留了更多的功能性肝實質，因而有效降低了術后肝衰竭的發生率。咸陽市中心醫院肝膽外科在腹腔鏡肝切除的手術過程中，依據患者肝臟病變情況適時施行了LLAH，積累了一定的臨床經驗。隨后在行T3期膽囊癌腹腔鏡根治術的過程中，我們在傳統解剖性肝切除的基礎上也施行了LLAH。現將治療情況報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析我科2018年3 月至2021年6 月間收治的62例T3期膽囊癌患者臨床資料。其中男27例，女35例；年齡36～74歲，中位年齡60.8歲；62例既往膽囊結石病史1～15 年。患者入院主訴均為右上腹痛或伴腹部腫塊，其中21例輕度黃疸。術前均經影像學檢查結合血清學腫瘤相關指標檢查診斷為T3期膽囊癌。62 例均實施T3 期膽囊癌腹腔鏡根治術，術中采用限量解剖性肝切除32 例（LLAH組），采用傳統解剖性肝切除30例（傳統組）。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。經術前充分準備后，報醫院倫理委員會審批（批號：2018-029）。家屬與患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者術前資料比較

1.2 病例納入和排除標準

納入標準：（1）經影像學（B超或CT、MRI）及血清學檢查術前明確診斷為無遠處器官轉移的T3期膽囊癌；（2）術前肝功能Child-Pugh為A、B級；（3）評估肝切除后殘余肝體積＞40%，可維持術后肝功能基本正常；（4）術后病理學診斷明確；（5）患者配合術后隨訪。排除標準：（1）術前ASA≥Ⅲ級；（2）術前肝功能Child-Pugh C級；（3）腹腔鏡探查膽囊癌侵犯肝門、累及主要脈管，或呈膽囊周圍冰凍狀粘連、難以暴露解剖，而中轉開腹手術；（4）腹腔鏡探查后放棄手術治療；（5）精神、心理狀態和依從性差者。

1.3 手術方法

麻醉方式選用氣管插管加靜脈復合全麻，患者仰臥于手術臺上。臍下緣1 cm切開皮膚置入10 mm Trocar 建立氣腹，氣腹壓維持在10～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。置入30°腹腔鏡探查肝臟并顯露其周圍，在腹腔鏡視野下對腫瘤的分期初步確認，探查有無腹膜、肝臟以遠處轉移，常規行腹主動脈旁（16組）淋巴結病理學檢查，待無陽性后實施T3期膽囊癌根治性手術。

評估實施肝切除的位置和范圍，按常規5 孔法置入其余Trocar。解剖膽囊三角，結扎切斷膽囊動脈及膽囊管，解剖肝十二指腸韌帶并預置止血帶（備術中大出血時阻斷），骨骼化處理肝十二指腸韌帶，淋巴結清掃至轉移淋巴結的下一站淋巴結。視情況清掃胰頭后、胰十二指腸上淋巴結。遵循腫瘤整塊切除的原則，充分解剖第一肝門，結扎肝右動脈、門靜脈右支及右肝管。離斷肝周韌帶，依據肝臟表面的缺血線及Couinaud肝段的解剖標志行傳統解剖性右半肝或右三葉切除，于肝實質內分離結扎肝右靜脈，超聲刀肝外處理第三肝門，行肝右三葉切除者避免損傷肝左靜脈。限量解剖性肝切除者行圍肝門解剖，切開右肝蒂Glisson系統鞘膜，分離出肝右動脈、門靜脈右支及右肝管后以細線牽拉，暫不切斷，依據Couinaud肝段解剖標志行荷瘤門靜脈流域限量解剖性肝段的切除，肝實質離斷過程中對涉及脈管行Hem-o-lok夾結扎離斷。仔細檢查和處理肝臟斷面的出血和膽漏。具體見圖1～4。

圖1 術前：T3期膽囊癌CT片

1.4 圍手術期觀察指標

（1）術中情況：包括手術方式、手術時間、術中出血量、術中輸血情況。（2）術后情況：包括并發癥及處理、術后住院時間和住院費用，患者TNM臨床分期及病理結果、后續治療及復發情況。患者出院標準：能夠耐受固體食物，床下活動恢復至術前基本水平。

1.5 隨訪

患者出院后每個月復查一次腹部彩超及相關血清腫瘤標志物、肝腎功能，至術后半年。半年后改為每3 個月復查1 次。對指標懷疑有變化者即時行CT、MRI等影像學檢查。統計兩組患者的生存時間。

1.6 統計學分析

采用SPSS21.0軟件進行統計分析。正態分布的計量資料以（）表示，兩組比較采用t檢驗；計數資料以例（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗。以Kaplan-Meier法繪制患者生存曲線，兩組比較采用Log-rank檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術經過及病理結果

全部62例患者均經術前影像學與血清學檢查診斷明確為位于肝中葉（肝S4+S5+S8段）的T3期膽囊癌（圖1），實施膽囊癌全膽囊連同受累肝臟的整塊切除（圖2），并骨骼化處理肝十二指腸韌帶行徹底的淋巴結清掃。腫瘤侵及肝外膽管者同時切除肝外膽管及重建膽腸通道。若膽囊癌侵及肝床實質≥2 cm；或僅侵犯右半肝內，同時轉移灶≤2 個；肝右動脈、膽囊三角被腫瘤侵犯；或發生肝十二指腸韌帶內淋巴結轉移（T3N1期），均提示右半肝已經被癌細胞經肝門淋巴管或Glisson系統轉移受累，均屬于T3 期膽囊癌，此時的腫瘤根治術需行右半肝或右三葉切除[4]。

圖2 術中：膽囊連同肝葉整塊切除

本研究中，行傳統解剖性肝切除30例，其中對位于肝中葉（肝S4+S5+S8段）的膽囊癌浸潤灶實施傳統解剖性S4+S5+S6+S7+S8段肝切除12例，S5+S6+S7+S8段肝切除18例。行LLAH 32例，依據腫瘤大小及肝臟受累部位門靜脈分支流域情況，12例實施限量解剖性肝中葉（肝S4+S5+S8段）肝切除，8例限量解剖性右前區肝S4+S5+S8腹側段切除（圖3），10例限量解剖性右前區（肝S5+S8段）肝切除，對肝床面受累長度＞2 cm而肝實質浸潤深度≤2 cm、無肝十二指腸韌帶淋巴結轉移者2例施行肝臟S4b+S5段限量解剖性切除。

圖3 術中：肝S4+S5+S8 腹側段LLAH

圖4 術后病理：低分化膽囊腺癌（HE，×40）

兩組術后病理學診斷、腫瘤學檢查及TNM分期比較差異無統計學意義（P＞0.05，表2）。

表2 兩組患者術后病理學診斷與腫瘤學檢查情況

2.2 圍手術期情況

與傳統組相比，LLAH組手術完成時間更長，但術中出血量更少、術后并發癥及肝功能不全發生率更低、術后住院時間更短，以上差異均具有統計學意義（P＜0.05）。兩組在根治術完成情況及住院費用方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具體見表3。

所有病例術后均恢復正常后出院，無圍手術期死亡。

2.3 隨訪情況

全部病例均獲隨訪，截止2022 年6 月。隨訪時間12～50個月，中位隨訪時間32個月。兩組術后1、2、3年生存率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具體見表4。兩組總體生存率曲線見圖5。

圖5 傳統組與LLAH組患者總體生存率曲線

表4 兩組行T3期膽囊癌根治術患者1、2、3年總體生存率

3 討論

3.1 LLAH為T3期膽囊癌根治術更加微創和精準化提供了新途徑

術前經影像學與血清學檢查診斷明確的T3期膽囊癌，相關專業學組指南推薦實施開腹手術[4]。因T3期及以上膽囊癌容易發生肝臟、腹膜等遠處轉移而難以實施R0根治術，所以這種開腹手術本質上是一種探查性手術，腫瘤可否實施根治并不確定，而且必然對患者造成較大的創傷。彭淑牗等[5]提出先行創傷小的腹腔鏡探查代替剖腹探查。如果腹腔鏡探查膽囊癌無遠處轉移，鑒于目前腹腔鏡精準肝切除在臨床上的技術成熟和廣泛應用，為腹腔鏡下實施T3期膽囊癌根治術創造了必要的條件[6]。既往T3期膽囊癌根治術多需聯合實施右半肝或肝右三葉的解剖性切除，目的是達到腫瘤的R0根治，但是剩余肝臟體積較小，手術后肝功能不全等并發癥發生率較高。隨著肝癌根治術中以腫瘤病灶為中心的荷瘤門靜脈分支流域的解剖學邊界概念的提出，以及腹腔內超聲檢查技術的應用，使得解剖性肝切除更易實施，為了保存更多有功能的肝組織，采用荷瘤段間病灶的LLAH在臨床得到較廣泛應用[7-8]。LLAH的開展為T3期膽囊癌根治術更加微創和精準化提供了一條嶄新的途徑。限量解剖性肝切除術最早應用于結直腸癌肝轉移時的肝切除[9]，本團隊受其啟示將LLAH應用于T3期膽囊癌根治術中。本研究顯示，LLAH組患者術中出血量、術后住院時間、住院費用、術后并發癥及肝功能不全發生率均少于傳統組（均P＜0.05）。

3.2 LLAH在T3期膽囊癌腹腔鏡根治術中切除肝段的選擇

T3期膽囊癌腹腔鏡根治術要取得確切的R0根治效果，術中宜實施膽囊癌全膽囊連同受累肝臟的整塊切除及肝十二指腸韌帶的骨骼化淋巴結清掃；腫瘤侵及肝外膽管者，應同時切除肝外膽管及重建膽腸通道。為確切判斷腫瘤有無遠處轉移，須進行13a組和16組淋巴結活檢。根據淋巴結轉移情況確定其清掃范圍，如果淋巴結16組快速冰凍活檢陽性，不應再進行根治性手術。在T3期膽囊癌腹腔鏡根治術中，肝臟切除的范圍同樣重要，既要保證窄切緣的R0切除，還需盡可能多地保留功能性肝實質的體積，以保證術后肝功能的正常。以往對膽囊癌侵及肝中葉（肝S4、S5、S8段）的傳統解剖性肝切除是右半肝或右三葉切除，切除范圍大，限量解剖性肝切除則是實施肝中葉（肝S4+S5+S8段）切除，保留肝S6+S7段。Hjortsjo[10]依據Couinaud分段及門靜脈分支流域分布，將S5、S8 段進一步分為前腹側和前背側段，可使解剖性肝中葉進一步優化為（肝S4+S5+S8腹側段）切除。針對T3期膽囊癌的傳統解剖性右半肝切除，根據腫瘤大小和受累肝葉范圍，及其門靜脈分支流域情況優化為右前區（肝S5+S8段）、右下區（肝S5+S6段）切除或前背側段（肝（S5+S6+S7+S8段）切除等方式[11]。這樣使功能性肝體積盡可能得以保留，針對合并有肝硬化的膽囊癌患者，則更有臨床應用價值。

3.3 T3期膽囊癌根治術荷瘤肝實質離斷平面的設定是LLAH最關鍵的技術環節

T3 期膽囊癌根治術中實施限量解剖性肝切除，切除的是腫瘤及其周邊荷瘤亞肝段門靜脈分支流域肝段組織，遵守實質保留原則，避免導致肝功能受損。所以，術前精確的影像學評估及切除平面的設定是T3期膽囊癌根治術應用LLAH的關鍵一環。手術前依據薄層增強CT和MRI三維可視化技術以清楚顯示膽囊、肝浸潤灶和涉及的脈管流域，規劃最佳手術方案。我們按照肝臟表面解剖標識阻斷病側肝蒂，再沿肝蒂阻斷后肝臟表面的缺血線、肝實質內的肝靜脈或荷瘤肝段間支的走行及肝后下腔靜脈三者確定的平面離斷肝實質。然而經典解剖學的Couinaud段間平面時而并非與上述平面完全吻合[12-13]，這也是造成兩組各有1例R1切除的原因。與傳統解剖性肝切除相比，限量解剖性肝切除對于預留肝實質的斷面觀察更為嚴格，了解有無缺血或淤血，以及有無膽漏，以免導致術后肝功能不全。近年來吲哚菁綠熒光或磷脂酰肌醇蛋白聚糖3（GPC3）導航逐漸在肝臟手術中開展[14-15]，肝實質深部段間平面和切緣的識別及確認更為可靠，荷瘤門靜脈分支流域肝組織的手術切緣得以準確、充分顯示，確保切除后余肝的血供和引流正常。這有望在T3期膽囊癌根治術的解剖性肝切除中得以應用。

與傳統解剖性肝切除相比，在T3期膽囊癌腹腔鏡根治術中應用限量解剖性肝切除，其解剖斷面更加細致復雜，顯露也相對困難，操作難度更大，因而手術時間有一定的延長。另外，T3期膽囊癌腹腔鏡根治術同樣存在膽囊癌腹腔種植轉移與切口種植轉移的問題，本研究中傳統組與LLAH組均有發生。所以，術中嚴格無瘤操作，避免膽囊破損，控制腹腔氣壓和Trocar漏氣形成的煙囪效應，切除標本全部置于專用袋內，穩妥取出，這些操作非常重要。LLAH在此過程中的優勢在于完整實施R0切除的同時，盡可能保留了功能性肝臟結構和體積，所以術后并發癥及肝功能不全發生率低，患者恢復快，住院時間縮短。近年來，以最小創傷侵襲獲得最大臟器保護、取得最佳康復效果成為微創和精準膽道外科的追求目標[16-17]，LLAH在膽囊癌根治術中的應用正是這一理念的體現。