兒童胰母細胞瘤復發再手術一例

慕曉龍，王俊秋

（十堰市太和醫院 小兒外科，湖北省 十堰市 442000）

胰母細胞瘤（pancreatoblastoma，PB）又稱嬰兒型胰腺癌，是一種罕見的胰腺惡性腫瘤，為兒童胰腺惡性腫瘤的主要類型之一，發病率較低，多見于10歲以下兒童，發病中位年齡為5歲[1-2]。國內外文獻少有報道術后復發再手術病例，本研究通過總結分析PB患兒術后復發再手術臨床特點、治療及近期預后，以期為臨床醫師的診斷與治療提供參考依據，便于進一步研究。

病例

患兒男性，2歲8個月，因“發現上腹部包塊半年”于2020年5月27日入院，包塊起初大小4.0 cm×5.0 cm，后逐漸增大，近半年體重不增加。入院后查體：上腹部正中偏左可及一8.0 cm×10.0 cm大小隆起性包塊，邊界清晰，質韌，觸痛不明顯，活動度差，肝脾肋下未及腫大。輔助檢查：血常規WBC 12.64×109/L，肝功能、腎功能未見明顯異常。腫瘤標志物：AFP 57.69 μg/L，NSE 58.22 μg/L。全腹增強CT提示如（圖1A）：左上腹富血供腫瘤源于胰尾，9.6 cm×8.3 cm×9.1 cm大小，不均勻強化，其內見液化壞死區，腫塊與胃界線模糊。胸部CT：右肺上葉少許炎性病變。術前依據AJCC癌癥分期為：T2N0M0（Stage IB），積極控制肺部感染后行手術治療，取上腹部橫切口，術中見（圖1B）：腫瘤位于胰腺體尾部，大小10.0 cm×7.5 cm×7.0 cm，包膜完整，于胰體部距離腫瘤1 cm處，行保留脾臟胰體尾切除術，術后效果如（圖1C）。術后病檢（圖1D）：符合PB，胰腺切緣未見腫瘤侵及，免疫組化結果：CD56（局灶+），Cg-A（部分+），CK（P）（+），Ki-67（熱點區30%+），LCA（-），Syn（部分+），TTF-1（-），CD31（-），CD34（-），AFP（局灶+）。特殊染色：PAS（+），消化后PAS（+）。術后EXPeRT分期為Ⅰ期。復查腫瘤標志物AFP、NSE降至正常，患兒家屬拒絕化療，出院后門診隨訪。術后16個月家屬再次發現上腹部包塊，上腹部CT提示如（圖2A）：左上腹部囊實性腫塊，大小12.3 cm×9.0 cm，增強可見壁及壁內分隔強化，考慮PB復發。腫瘤標志物：AFP 51.6 μg/L，NSE 39.2 μg/L。術前AJCC癌癥分期為：T3N0M0（Stage ⅡA），于2021年11月26日再次手術，取上腹部原切口，術中見如（圖2B）腫瘤位于胰腺體部原切緣，大小15.0 cm×13.0 cm×7.0 cm，呈外生型生長，腫瘤與大網膜粘連，邊界不清，大網膜內及橫結腸系膜可見數枚腫大淋巴結，行胰腺體部腫瘤切除+大網膜切除+結腸系膜淋巴結活檢術。術后效果如（圖2C），術后病檢提示如（圖2D）：（胰體腫瘤）PB伴出血、囊性變，符合PB復發，胰腺切緣未見腫瘤侵及；（大網膜淋巴結）淋巴結4 枚未見腫瘤轉移（0/4）；（橫結腸系膜淋巴結）淋巴結2 枚，未見腫瘤轉移（0/2）。免疫組化結果：β-cantenin（鱗狀小體+），AFP（-），EMA（灶+），CD56（-），CgA（-），CK（P）（+），Syn（-），LCA（-），TTF-1（-），P40（-），P63（-），Vimentin（灶+），Ki-67（約20%+）。術后EXPeRT分期為Ⅰ期，ICE方案化療8 次，隨訪8 個月，暫無腫瘤復發及轉移。

圖1 患兒第一次入院影像學檢查、術中情況及病理檢查

圖2 患兒腫瘤復發第二次入院后影像學檢查、術中情況及病理檢查

討論

PB是一種來源于胚胎胰腺干細胞的惡性腫瘤，占胰腺所有腫瘤的0.2%，約占兒童胰腺腫瘤的25%，男女均可發病，自1957年Becker描述PB以來，國內外文獻報道已有200 多例，但針對手術后復發再手術報道的病例相對較少[2-3]。

（1）PB的臨床特征。PB初診及復發均無特異性臨床表現，疾病早期診斷較為困難，就診時多處于疾病進展期[3-4]，Liu等[4]回顧性分析63例患兒中大多數以腹部包塊、腹痛癥狀為主，腹部腫塊占（47.6%），腹痛占（44.4%），黃疸、惡心、胃腸道出血等癥狀與腫塊所侵犯的相關部位有關。本例患兒兩次入院均以腹部包塊為主要表現。

PB可發生于胰腺任何部位，以胰頭最為常見，Horie等[5]把PB分為腹側、背側兩種類型，腹側來源于胰頭，有完整包膜，缺乏內分泌分化，預后好；背側型來源于胰尾，沒有包膜，含內分泌成分，預后差。本例患兒初診及腫瘤復發均位于胰體尾部，有完整包膜，與Horie等[5]分型不相符。PB生物學行為差異較大，約1/3的病例發生遠處轉移，尤其是肝臟轉移，其次為肺及局部淋巴結轉移，全身播散轉移較罕見[6-8]。本例患兒病程中未出現遠處轉移。

AFP是PB診斷最普遍的腫瘤標志物，文獻報道約80%的病例AFP值有升高，AFP在治療和隨訪過程中是一個較好的腫瘤負荷指標，血清AFP水平既可以作為腫瘤治療效果評價參考指標，又可以作為檢測腫瘤復發的標志物[8-9]。本例患兒初診、腫瘤復發AFP值均高于正常值，術后均降至正常，病程中AFP起到了對疾病治療效果評價及復發檢測的指導意義。文獻報道[9-10]部分病例NSE、乳酸脫氫酶等明顯高于正常值。本例患兒兩次入院NSE均高于正常值，術后NSE明顯下降，余腫瘤標志物未見明顯升高。

PB影像學表現亦無特異性，B超顯示病變回聲不均勻，通常為低回聲，伴有囊性回聲；CT圖像上主要表現為單發、體積巨大的類圓形或分葉狀腫塊，多數因有包膜而邊界清晰，呈實性或囊實性，可有鈣化；MRI上主要表現為呈混雜T1WI呈低至中等信號，T2WI呈稍高或高信號，DWI示腫塊實性區呈高信號，囊變壞死區呈低信號。增強掃描后，CT和MRI均有包膜快速強化，中心部位多因血供不足出現壞死而沒有強化[11-12]。本例患兒CT影像特征基本與文獻報道相符。

（2）PB的診斷與鑒別診斷。PB的診斷主要依據病理檢查，病理學是診斷PB的“金標準”。病理診斷主要依據上皮細胞巢及腺泡形成，最特征性改變為鱗狀小體[13-14]。對于就診時無法直接手術切除的病例，應盡可能明確病理學診斷后制訂治療方案，通過超聲或CT引導下穿刺活檢、開腹或腹腔鏡手術下探查活檢、超聲內鏡引導下細針穿刺活檢等方法均可獲得病理學診斷，若不具備上訴條件者，亦可根據臨床表現、影像學檢查、AFP值，作為臨床判定診斷[11-14]。在免疫組化方面，角蛋白（包括CK8、18、19）表達陽性，還有AFP、CEA、EMA、CgA、Syn、DUPAN-2、B72.3、PAS等陽性，這些在一定程度上支持PB的診斷[13-14]。本例患兒術后病檢可見典型特征鱗狀小體，免疫組化合并AFP、EMA、CgA、Syn、PAS等陽性。患兒首次手術后病檢免疫組化局灶神經內分泌表達CgA、Syn陽性，提示PB具有神經內分泌功能可能。

PB常需與神經母細胞瘤、Burkitt淋巴瘤、畸胎瘤、胰腺其他腫瘤等疾病相互鑒別[15]。此外PB多與幾種遺傳綜合征并發：如Beckwith-Wiedemann綜合征，家族性腺瘤性息肉病等，提示其發病機制與11號染色體的改變有關[16-17]。

（3）PB的治療。手術切除仍是PB治療的主要方式，目前尚無PB未行手術長期生存報道[4，16-17]。本例患兒初診時腫瘤位于胰體尾部，行保留脾臟胰體尾切除術。術后家屬對化療存在認知偏見，多次溝通后仍拒接化療，術后16個月腫瘤復發于胰體部原切緣，術前CT評估腫瘤呈外生性生長，邊界清楚，無周圍器官、重要血管侵犯及遠處轉移，具備手術切除條件，遂選擇先行胰體部腫瘤切除，術后給予ICE方案化療8次，隨訪至今恢復良好。PB對化療敏感，大部分學者主張術后常規化療，對于腫瘤復發者化療仍有效，然而目前尚不清楚術后復發的最佳化療方案[8，16-17]。PB常用的化療方案有PLADO（順鉑、阿霉素）、ICE（異環磷酰胺+卡鉑+依托泊苷）等[8，16-17]。本例患兒考慮到患兒年齡較小，體重較輕，為避免因阿霉素累積劑量的限制，術后選擇使用了ICE化療方案。

（4）PB的預后。PB術后復發率相對較高，兒童患者預后好于成人，Dhebri等[8]報道的153 例PB患兒中單因素分析表明，存在同時或異時轉移，診斷時無法切除的病變以及年齡超過16歲時是預后不良的危險因素，153例患兒的中位生存時間為48個月，5年總生存率為50%，切除后腫瘤復發率為17%，中位復發時間為20（1～39）個月，復發后5 年生存率為50%。Liu等[4]回顧性分析63 例PB患兒中發現復發14例，復發率為22.22%，其中71%的兒童年齡大于3歲，復發多發生在術后半年至1年半。Cao等[18]報道的30例PB患者中，中位生存期25.5個月，其中接受化療組中位生存期38 個月，多數在診斷后3～27 個月死亡，有一定復發率，建議要密切隨診。李靜等[19]報道北京同仁醫院9例PB患兒5例一期切除，術后規范化療恢復良好，4例不能一期切除患兒經綜合治療后，于術后半年至1年后復發轉移，預后較差。Bien等[20]報道的20例PB患兒中，腫瘤完全切除患者的5年無瘤生存率為75.0%，而不完全腫瘤切除的患者為28.6%，患者對常規化療方案的有效率為73%，20 例患兒中腫瘤完全切除后的復發率14.7%，提示胰腺手術后密切和長期的隨訪是必要的，尤其是對于遺傳易感的患者。