肺超聲導向CRRT超濾控制在膿毒癥患者早期液體復蘇中的應用效果

張 衡

湖北省武漢市第一醫院急診醫學科,湖北武漢 430022

膿毒癥是重癥監護室常見綜合征,其中20%～30%合并急性腎損傷(AKI)患者需接受連續性腎臟替代治療(CRRT)[1-2]。積極的液體復蘇是膿毒癥休克治療的關鍵環節,但臨床過度的液體復蘇往往造成容量超負荷,增加患者心臟功能衰竭及肺水腫發生率[3-4]。因此,快速準確地評估患者容量狀態,及時做好容量管理至關重要。既往患者容量狀況評估通常采用脈波指示劑連續心排量技術,但該技術為侵入性操作,價格昂貴,對治療護理操作要求較高[5]。隨著超聲技術日趨成熟,肺超聲在患者容量評估中得到廣泛應用,與其他評估工具相比具有無創、無輻射、經濟實用、操作簡單的特點[6-7]。超聲技術在膿毒癥休克患者液體復蘇容量管理中應用的相關研究較少,本研究以2020年6月至2022年6月在本院急診醫學科重癥監護室救治的40例接受床邊CRRT的膿毒癥患者為研究對象,觀察了肺超聲在膿毒癥患者液體復蘇后容量評估中的應用,及其在CRRT過程中對超濾控制的指導作用,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年6月至2022年6月在本院急診醫學科重癥監護室接受CRRT的40例合并AKI的膿毒癥患者為研究對象。(1)納入標準:①符合膿毒癥定義與診斷標準者[8];②符合AKI診斷標準,予以早期液體復蘇后進行床邊CRRT大于24 h者。(2)排除標準:①合并氣胸、肺氣腫、皮下氣腫等影響超聲監測者;②合并活動性出血或嚴重出血傾向者;③治療過程中放棄治療者。根據CRRT期間容量評估模式不同,將研究對象分為觀察組和對照組,每組各20例。觀察組中男13例,女7例;平均年齡(72.0±9.1)歲。對照組中男15例,女5例;平均年齡(69.1±10.7)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2治療方法 (1)對照組:根據《2016國際膿毒癥和感染性休克管理指南》,給予對照組患者常規治療。早期積極進行液體復蘇,保持呼吸道通暢,抗感染,糾正酸中毒及電解質紊亂,必要時給予機械通氣、營養支持等治療。使用ABLE 11.5 Fr-20 cm雙腔中心靜脈導管經股靜脈插管建立體外循環,選擇瑞典金寶Ganbro Prismaflex CRRT機進行CRRT,采用連續性靜脈-靜脈血液透析濾過模式,設置血流120～180 mL/min,選用淼凌血液濾過置換基礎液,透析液量保持2 L/h,選擇前置換模式,置換液量2 L/h,治療時間至少24 h。治療前根據患者心率、血壓、中心靜脈壓(CVP)、平均動脈壓等血流動力學指標評估患者容量狀態,設置超濾速率,治療過程中根據患者血流動力學指標及血液凈化相關并發癥情況調整血管活性藥物用量、液體入量及血液凈化參數。(2)觀察組:觀察組接受CRRT前采用肺超聲評估患者容量情況,結合患者血流動力學指標設置超濾速率,治療期間每4小時采用肺超聲評估患者容量情況。使用mindray M7便攜式彩色多普勒超聲系統,選用C5-2s探頭,患者取仰臥位,檢查胸骨左側至腋中線第2至第4肋間隙,胸骨右側第2至第5肋間隙。觀察有無積液,符合以下特征記錄為病理性B線,起始并垂直于胸膜線,可隨肺滑動而移動,向圖像遠場延伸的鐳射樣強回聲。單一肋間隙內有3條甚至更多的B線存在,表明存在病理性改變,前胸壁對稱點探查到多條B線,提示肺水腫[9]。由經過重癥超聲培訓的2名醫生和6名護士組成膿毒癥治療小組,根據探查胸前壁對稱點超聲B線數量實時調整血管活性藥物用量、液體入量及超濾速率。如患者存在陽性改變,調整治療量0.5 h后復測超聲實時調整治療參數,直至陽性體征消失。

1.3評價方法 比較CRRT 24 h前后兩組患者血流動力學參數(心率、CVP),每小時尿量、清蛋白、血漿滲透壓及尿比重,治療24 h使用血管活性藥物種類、用量及液體總入量(CRRT上機開始至治療24 h)、心臟功能超聲檢測指標[左室舒張末期容積(EDV)、左室收縮末期容積(ESV)、每搏輸出量(SV)、左室射血分數(LVEF)、短軸縮短率(FS)]。

2 結 果

2.1兩組治療前及治療24 h后各項指標改善情況 兩組治療前心率、CVP、清蛋白、血漿滲透壓、每小時尿量及尿比重指標比較,差異無統計學意義(P>0.05)。兩組治療24 h后心率、CVP指標均有所改善,且觀察組明顯優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組治療24 h后每小時尿量及血漿滲透壓較治療前改善,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前及治療24 h后各項指標改善情況

2.2兩組治療24 h血管活性藥物用量及液體總入量比較 觀察組治療24 h血管活性藥物用量及液體總入量明顯少于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療24 h后血管活性藥物用量及液體總入量比較

2.3兩組治療前后心臟功能超聲檢測指標比較 觀察組治療24 h后各項心臟功能超聲檢測指標較治療前改善,且觀察組LVEF改善明顯優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后心臟功能超聲檢測指標比較

3 討 論

膿毒癥患者容量管理是臨床治療中的難點,臨床治療早期往往通過積極的液體復蘇提高有效循環血容量。膿毒癥患者因毛細血管通透性增加,輸入的液體會迅速重新分布到組織間質,導致體液超負荷,引起肺水腫及腎臟充血等功能障礙[8-9]。研究表明,膿毒癥患者液體復蘇后,有21%的患者第1天出現組織水腫,48%的患者3 d內出現液體超負荷,而液體復蘇容量超負荷與合并AKI重癥患者的病死率增加密切相關[10]。不同患者具有不同的液體敏感性和耐受性,患者液體復蘇后應具體分析容量狀態,及時、準確評估血流動力學指標,實施個體化的容量管理。以往對膿毒癥患者容量狀況的監測及血液凈化過程中治療參數的調整多依據患者血壓、心率及CVP的變化情況,其影響因素眾多,常常給臨床判斷造成困難[11]。為優化膿毒癥容量管理策略,本院對膿毒癥患者液體復蘇后采用肺部超聲實時評估肺水情況,根據超聲檢查結果,結合血流動力學參數變化,及時指導調整超濾速率及液體出入量,減少容量超負荷及肺水腫等并發癥發生率。

肺超聲彗尾征(即病理性B線)的產生機制尚不明確,較廣泛被認可的理論源于水-氣結構,當存在血管外肺水肺泡淹沒時,增厚的小葉間隔與周圍氣體聲阻抗形成明顯失諧界面,超聲束在界面上振動,從而產生共振時形成的混響尾影,即B線,臨床診斷通過探查B線數量可定量評估肺水腫[12-13]。BLANCO等[14]將B線區分為間隔7 mm左右的B7線和間隔3 mm左右的B3線,分別提示間質性水腫和肺泡水腫,可對危重患者肺水腫做定性評估,同時發現B線的數量及厚度與血管外肺水呈正相關(P<0.05)。近年來肺超聲在監測膿毒癥患者的肺通氣、有效血容量及心排量等血流動力學狀況中的效果已得到廣泛驗證,肺部超聲監測危重患者機體容量負荷的動態變化有較高的靈敏度和特異度[15-18]。REISINGER等[19]研究發現,不同分區的肺超聲監測方式對輕度、中度及重度肺水腫均具有較高的診斷準確性。國內研究發現肺超聲B線數量的變化可以準確評估血液凈化治療前后血管外肺水的變化,并反映肺通氣的效率和發生心力衰竭的風險[20]。這些臨床證據進一步證實,B線可作為評估肺水的指標,早期應用肺超聲實時動態監測預測患者液體反應性,結合血流動力學指標可指導醫護人員設置理想的CRRT超濾曲線。肺部B線數量增多、厚度增厚,則提示血管外肺水增加,肺水腫加重,超濾量及排泄量相對較少,液體輸入過多過快,此時需要適當增加治療超濾量,調整血管活性藥物用量及速率,通過動態評估及實時超濾控制實現更加精準的容量管理。本研究中,進行CRRT 24 h后觀察組心率、CVP等血流動力學指標改善情況明顯優于對照組,觀察組治療24 h后血漿滲透壓及每小時尿量較治療前明顯增加,說明通過肺超聲動態監測患者容量情況,實時調整超濾曲線,液體入量及血管活性藥物用量能夠更快速地達到液體平衡目標,改善血漿滲透壓,避免容量過負荷。

可逆性的左心室功能障礙是膿毒癥患者心功能障礙的典型表現。超聲心臟指數及射血分數具有容量依賴性,早期患者心臟收縮功能指數正常得益于液體復蘇治療,但會明顯增加心臟前負荷,肺水腫是心力衰竭的高風險因素,容量過負荷同樣會增加不良預后的風險[21]。因此,積極的容量評估,及時調整容量管理策略,減少不必要的補液對改善合并心、腎功能障礙患者的預后尤為重要。本研究兩組患者24 h血管活性藥物用量及24 h液體總入量明顯少于對照組,心臟超聲監測結果顯示,觀察組治療24 h后心臟功能超聲檢測指標較治療前明顯改善,LVEF優于對照組,說明精準、個體化的容量管理可以使膿毒癥患者在液體復蘇后真正受益。

綜上所述,肺超聲檢查無風險、易操作,可隨時進行快速、簡易的重復評估,對合并AKI的膿毒癥患者肺水監測敏感且準確,可為設定及實時調整患者治療參數,設立液體平衡目標,調整超濾速率提供依據。