延續(xù)性護(hù)理對(duì)宮頸癌術(shù)后患者生活質(zhì)量影響的Meta 分析

鄧雨欣 韋琦 蔡祥礽 高亞南 陳雨 黃家麗

宮頸癌是臨床中較常見的婦科惡性腫瘤，在女性惡性腫瘤中排名第二[1-2]。據(jù)2020 年全球女性宮頸癌統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示， 新增宮頸癌患者 60 多萬例，死亡患者高達(dá)34 多萬例，其嚴(yán)重影響著女性的健康及生命安全[3]，標(biāo)準(zhǔn)治療方法是同步放化療（CCRT）和手術(shù)[4]。宮頸癌術(shù)后由于子宮切除、術(shù)后并發(fā)癥、放化療副作用、夫妻生活不和諧，大多數(shù)患者在出院后得不到有效的延續(xù)性護(hù)理，極易產(chǎn)生焦慮、恐懼、失落感等負(fù)面情緒，它極大地影響著患者的康復(fù)、心理健康和生活質(zhì)量[5-6]。近年來，宮頸癌術(shù)后患者的生活質(zhì)量和心理健康已成為術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)。延續(xù)護(hù)理作為一種新的護(hù)理理念，以滿足患者的持續(xù)照護(hù)需要，提供持續(xù)、有序、協(xié)調(diào)的治療與護(hù)理，防止照護(hù)中斷，提高患者自護(hù)能力，促進(jìn)患者心理健康，改善患者的生活質(zhì)量[7]。目前，許多醫(yī)院都對(duì)宮頸癌術(shù)后患者進(jìn)行了不同程度的延續(xù)護(hù)理干預(yù)，結(jié)果表明此干預(yù)措施可改善患者生存質(zhì)量，但尚未有相關(guān)系統(tǒng)的評(píng)價(jià)。本研究評(píng)估延續(xù)護(hù)理對(duì)宮頸癌術(shù)后患者生活質(zhì)量影響 Meta 分析，以期為宮頸癌術(shù)后患者臨床干預(yù)提供循證依據(jù)，進(jìn)一步完善未來延續(xù)性護(hù)理模式。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)的納入與排除條件

（1）納入條件：①研究對(duì)象。確診為宮頸癌且行宮頸癌根治術(shù)；年齡≥18 歲；性別、國籍不限；神志清楚。②研究類型。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）研究。③干預(yù)措施。對(duì)照組采取常規(guī)的護(hù)理措施及隨訪，試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采取護(hù)理時(shí)長≥3 個(gè)月的延續(xù)性護(hù)理；所有措施可通過電話、QQ、郵箱等互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)實(shí)施；延續(xù)性護(hù)理通過為患者建立檔案、普及相關(guān)疾病知識(shí)與自我護(hù)理技能、對(duì)自身健康的及時(shí)評(píng)估以及在線解答問題等。④主要結(jié)局指標(biāo)采用癌癥康復(fù)評(píng)價(jià)簡表（CARES-SF）[8]、歐洲癌癥研究和治療組織生存質(zhì)量核心測(cè)定量表（EORTC QLQ-C30）[9]、生活質(zhì)量調(diào)查量表（SF-36）[10]評(píng)定。次要結(jié)局指標(biāo)采用焦慮自評(píng)量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）[11]、抑郁自評(píng)量表（Self-rating depression scale，SDS）[12]、自我護(hù)理能力測(cè)定量表（ESCA）[13]評(píng)定。

（2）排除條件：①非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究；②試驗(yàn)組除采用延續(xù)護(hù)理外還聯(lián)合其他干預(yù)措施；③樣本量不足50 例；④Meta 分析、綜述或個(gè)案報(bào)道等文獻(xiàn)；⑤重復(fù)發(fā)表、信息或數(shù)據(jù)不完整、有誤的文獻(xiàn)；⑥文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)[14]，文獻(xiàn)質(zhì)量為C 級(jí)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase、CINAHL、中國知網(wǎng)、萬方、維普和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。搜集關(guān)于延續(xù)性護(hù)理干預(yù)對(duì)宮頸癌術(shù)后患者生活質(zhì)量影響的RCT 研究，所有檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，檢索時(shí)限均為從建庫至2022 年5 月1 日。英文檢索詞包括uterine cervical neoplasms、cervical cancer*、cervical neoplasms、cancer of cervical、continuous care*、nursing intervention、continuity of patient care、home based intervention、transitional care、nursing care outside hospital、follow-up、network、quality of life；中文檢索詞包括宮頸癌、宮頸腫瘤、延續(xù)性護(hù)理、延續(xù)護(hù)理、延伸護(hù)理、過渡護(hù)理、生命質(zhì)量、生活質(zhì)量、生存質(zhì)量。

1.2.1 英文檢索策略 以PubMed 數(shù)據(jù)庫為例，檢索策略見圖1。

圖1 PubMed 檢索策略

1.2.2 中文檢索策略 以萬方數(shù)據(jù)庫為例，檢索策略見圖2。

圖2 萬方檢索策略

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2 名研究者應(yīng)用盲法獨(dú)立檢索文獻(xiàn)，根據(jù)納入及排除條件閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要及全文，篩選符合條件的文獻(xiàn)，若雙方意見存在分歧時(shí)，由第3 名循證專家仲裁決定。提取第一作者、試驗(yàn)組及對(duì)照組樣本量、發(fā)表時(shí)間、干預(yù)時(shí)間、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等文獻(xiàn)內(nèi)容。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2 名研究者采用Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)[14]獨(dú)立評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)分為6 個(gè)方面，分別為隨機(jī)分配、分配隱藏、盲法（參與者和評(píng)估者）、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)道、其他偏倚。每項(xiàng)評(píng)價(jià)可分低風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)、不清楚。若全部為低風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)量評(píng)價(jià)為A 級(jí)，部分低風(fēng)險(xiǎn)為B 級(jí)，各項(xiàng)目都未達(dá)到低風(fēng)險(xiǎn)為C 級(jí)，則剔除。評(píng)價(jià)完成后2名研究者再次對(duì)比結(jié)果，如遇分歧通過第三方循證專家進(jìn)行評(píng)判。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

應(yīng)用RevMan 5.3 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta 分析，文獻(xiàn)管理采用Note Express 軟件。本研究Meta 分析的結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)為計(jì)量資料，故分析時(shí)選用WMD或SMD、95%CI和P值作為有效評(píng)價(jià)指標(biāo)。先對(duì)其進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，如果P≥0.1，I2≤50%，則各項(xiàng)研究同質(zhì)性較高，可通過固定效應(yīng)模型分析；如果P＜0.1，I2＞50%，則說明各項(xiàng)研究異質(zhì)性較高，應(yīng)采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，也可進(jìn)行亞組分析及敏感性分析，潛在發(fā)表偏倚時(shí)，若納入文獻(xiàn)≥10 篇可使用漏斗圖進(jìn)行分析，評(píng)估 Meta 分析結(jié)果的穩(wěn)定性。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過檢索數(shù)據(jù)庫獲得文獻(xiàn) 751 篇，在進(jìn)行 Note Express 和人工查重剔除重復(fù)文獻(xiàn)278 篇、通過閱讀題目與摘要初篩后獲得相關(guān)文獻(xiàn)127 篇、閱讀全文等步驟后根據(jù)納入及排除條件最終納入15 篇文獻(xiàn)[15-29]，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖3。

圖3 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 納入研究的基本特征

共納入15 篇RCT 研究[15-29]，共計(jì)1659 例患者（試驗(yàn)組834 例，對(duì)照組825 例），干預(yù)時(shí)間3～6 個(gè)月，且有明確的結(jié)局指標(biāo)，納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的15 篇文獻(xiàn)[15-29]均為RCT 研究，其方法學(xué)質(zhì)量等級(jí)評(píng)分均為B 級(jí)。其中7 篇文獻(xiàn)[15-16,22-23,25,27-28]采用的隨機(jī)數(shù)字表法，3 篇文獻(xiàn)[18-19,24]采用入院前后順序分組，1 篇文獻(xiàn)[21]采用手術(shù)日期單雙號(hào)分組，其余未提及隨機(jī)分組方法；均未提及分配隱藏；均未實(shí)施研究對(duì)象及干預(yù)者盲法；結(jié)果測(cè)評(píng)者盲法均未提及；僅有2 篇文獻(xiàn)[15,24]提及數(shù)據(jù)完整性，其余均未提及；所有研究的基線具有可比性；無不完整數(shù)據(jù)及發(fā)表偏倚。納入的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)見表2，文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)偏倚見圖4。

表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖4 文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)偏倚圖

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 延續(xù)性護(hù)理對(duì)宮頸癌術(shù)后患者生活質(zhì)量的影響 4 篇文獻(xiàn)[15-16,18-19]報(bào)道了實(shí)施延續(xù)性護(hù)理后CARES-SF 量表各項(xiàng)評(píng)分，各研究間異質(zhì)性較大（I2=81%,P＜0.00001）,故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 亞組分析，分析結(jié)果為：MD=-1.92（95%CI：-2.37，-1.47），表明延續(xù)性護(hù)理可改善宮頸癌術(shù)后患者生活質(zhì)量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0001），見圖5。

5 篇文獻(xiàn)[17,23,25,27-28]報(bào)道了實(shí)施延續(xù)性護(hù)理后EORTC QLQ-C30 量表情緒功能、角色功能、軀體功能、社會(huì)功能及認(rèn)知功能5 個(gè)功能維度評(píng)分，各研究間異質(zhì)性較大（I2=89%,P＜0.00001）,故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，分析結(jié)果為：MD=9.91（95%CI: 7.69，12.13），表明延續(xù)性護(hù)理可改善宮頸癌術(shù)后患者整體生活質(zhì)量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P＜0.00001），見圖6。

5 篇文獻(xiàn)[21-22,24,26,29]報(bào)道了實(shí)施延續(xù)護(hù)理后SF-36 量表評(píng)分, 各研究間異質(zhì)性較大（I2=90%,P＜0.00001）,故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分 析, 分 析 結(jié) 果 為：MD=10.03（95%CI: 5.29，14.77） ,表明延續(xù)性護(hù)理可改善宮頸癌術(shù)后患者生活質(zhì)量,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0001），見圖7。

圖7 延續(xù)性護(hù)理對(duì)宮頸癌術(shù)后患者 SF-36 的影響

2.4.2 延續(xù)性護(hù)理對(duì)宮頸癌術(shù)后患者負(fù)性情緒的影響 共6 篇文獻(xiàn)[20,23-24,26,28-29]報(bào)道了宮頸癌術(shù)后患者SAS 狀況，各研究間異質(zhì)性較大（I2=91%,P＜0.00001），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，分析結(jié)果為：MD=-8.34（95%CI: -11.07，-5.61）,表明延續(xù)性護(hù)理在改善宮頸癌術(shù)后患者焦慮情緒方面具有積極作用，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P＜0.00001），見圖8。

圖8 延續(xù)性護(hù)理對(duì)宮頸癌術(shù)后患者SAS 森林圖

共6 篇文獻(xiàn)[20,23-24,26,28-29]報(bào)道了宮頸癌術(shù)后患者SDS狀況，各研究間異質(zhì)性較大（I2=85%,P＜0.00001），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，分析結(jié)果為：MD=-7.11（95%CI: -9.25，-4.96）,表明延續(xù)性護(hù)理在改善宮頸癌術(shù)后患者抑郁情緒方面具有積極作用，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.00001），見圖9。

圖9 延續(xù)性護(hù)理對(duì)宮頸癌術(shù)后患者SDS 森林圖

2.4.3 延續(xù)性護(hù)理對(duì)宮頸癌術(shù)后患者自我護(hù)理能力的影響 共2 篇文獻(xiàn)[19.26]報(bào)道了宮頸癌術(shù)后患者ESCA 得分狀況，各研究間異質(zhì)性較小（I2=0%,P=0.94），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，分析結(jié)果為：MD=9.55（95%CI: 5.75，13.35）,表明延續(xù)性護(hù)理可改善宮頸癌術(shù)后患者自我護(hù)理能力，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.00001），見圖10。

圖10 延續(xù)性護(hù)理對(duì)宮頸癌術(shù)后患者ESCA 森林圖

2.5 發(fā)表偏倚和敏感性分析

由于本研究中，納入具有相同結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)少于10 篇，因此本研究未進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。根據(jù)宮頸癌患者術(shù)后生活質(zhì)量CARES-SF、EORTC QLQ-C30、SF-36、焦慮、抑郁負(fù)性情緒評(píng)分結(jié)局指標(biāo)各研究間異質(zhì)性較大,故對(duì)其進(jìn)行敏感性分析。通過逐一排除文獻(xiàn)后,生活質(zhì)量CARES-SF、SF-36、焦慮、抑郁負(fù)性情緒異質(zhì)性結(jié)果未發(fā)生改變,分析結(jié)果穩(wěn)健；剔除文獻(xiàn)[17]，生活質(zhì)量EORTC QLQ-C30 異質(zhì)性結(jié)果發(fā)生改變，敏感性分析顯示這個(gè)結(jié)果并不穩(wěn)健。分析異質(zhì)性來源可能為:①各研究干預(yù)措施的具體實(shí)施內(nèi)容不全相同;②各研究針對(duì)患者具體病情,實(shí)施內(nèi)容的側(cè)重點(diǎn)不同；③各研究間干預(yù)時(shí)間長短不同。

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

本研究Meta 分析共納入15 篇文獻(xiàn)[15-29]，均為RCT 研究。文獻(xiàn)質(zhì)量均為B 級(jí),存在中度偏倚風(fēng)險(xiǎn)。生活質(zhì)量作為本研究的主要結(jié)局指標(biāo)，由于測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一,可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成一定的偏倚。但本研究納入的所有文獻(xiàn)均在結(jié)果分析上一致認(rèn)為延續(xù)性護(hù)理可提高宮頸癌術(shù)后患者生活質(zhì)量,改善負(fù)性情緒,提高其自護(hù)能力。

3.2 延續(xù)性護(hù)理對(duì)宮頸癌術(shù)后患者生活質(zhì)量的影響分析

生活質(zhì)量是評(píng)價(jià)癌癥患者預(yù)后和健康狀況的重要的指標(biāo)之一。森林圖結(jié)果顯示，延續(xù)性護(hù)理對(duì)改善患者的生活質(zhì)量及各項(xiàng)功能維度具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因可能由于延續(xù)性護(hù)理延續(xù)不中斷、安全可靠等，較易被宮頸癌術(shù)后患者接受且長期保持，能夠及時(shí)評(píng)估患者生活質(zhì)量狀態(tài)，出院后為患者定時(shí)講解自我護(hù)理技能，進(jìn)行健康指導(dǎo)、心理輔導(dǎo)、提供社會(huì)支持等，進(jìn)而提高了患者的治療與康復(fù)效果，改善了患者生活質(zhì)量。經(jīng)本研究納入文獻(xiàn)所提取的干預(yù)措施可見，常見的干預(yù)方法有建立健康檔案、電話隨訪、健康講座等。其中最常用的為電話隨訪[15-16,18-29],通過電話介入，可及時(shí)地為患者進(jìn)行院外醫(yī)療服務(wù)，并對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化的干預(yù)[30]。目前，最受歡迎的網(wǎng)絡(luò)通訊工具，包括微信、 QQ 等，都是以網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的持續(xù)護(hù)理服務(wù)，了解患者的實(shí)際恢復(fù)情況和存在的問題，幫助患者正視病情，進(jìn)行恰當(dāng)?shù)闹委煟瑥亩岣呋颊叩纳钯|(zhì)量[31]。2007年以來，我國將延續(xù)性護(hù)理廣泛應(yīng)用于慢性病和外科疾病患者的院外護(hù)理，取得了良好的效果，它可以降低疾病復(fù)發(fā)率，改善患者的預(yù)后及護(hù)理質(zhì)量[32-33]。最后，持續(xù)干預(yù)的隨訪時(shí)間和頻率、腫瘤分期和干預(yù)差異可能會(huì)影響結(jié)果指標(biāo)。因此，在研究過程中，干預(yù)時(shí)間和結(jié)局指標(biāo)的選擇也應(yīng)考慮在內(nèi)，延續(xù)性護(hù)理模式在我國的應(yīng)用需進(jìn)一步探討。

3.3 延續(xù)性護(hù)理對(duì)宮頸癌術(shù)后患者負(fù)性情緒的影響分析

宮頸癌患者在治療過程中可能會(huì)經(jīng)歷較為消極的心理狀態(tài)，焦慮和抑郁是宮頸癌患者術(shù)后最常見的心理狀態(tài)[29]。長期的焦慮、抑郁可導(dǎo)致宮頸癌患者對(duì)未來的生活逐漸失去希望，會(huì)直接或間接地使患者免疫功能下降，加速癌細(xì)胞活動(dòng)，促使癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，機(jī)體惡化。本研究納入的6 篇文獻(xiàn)[20,23-24,26,28-29]均在延續(xù)性護(hù)理過程中為患者提供了心理輔導(dǎo)，且研究表明延續(xù)性護(hù)理干預(yù)措施對(duì)改善患者的負(fù)性情緒具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可能由于延續(xù)性護(hù)理可及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者心理問題，積極進(jìn)行心理干預(yù)輔導(dǎo)，促使患者采取積極的應(yīng)對(duì)方式面對(duì)疾病。因此，建議臨床護(hù)士在延續(xù)性護(hù)理過程中，積極與患者溝通，可通過微信平臺(tái)和電話跟進(jìn)活動(dòng)宣傳疾病知識(shí)，讓患者獲得正確的疾病康復(fù)信息，提高生活質(zhì)量。

3.4 延續(xù)性護(hù)理對(duì)宮頸癌術(shù)后患者自我護(hù)理能力的影響分析

本研究納入的 2 篇文獻(xiàn)[19,26]評(píng)價(jià)了延續(xù)性護(hù)理對(duì)宮頸癌術(shù)后患者自我護(hù)理能力的作用效果。Meta分析結(jié)果顯示，相對(duì)于常規(guī)護(hù)理，延續(xù)性護(hù)理對(duì)發(fā)揮宮頸癌患者的自我護(hù)理潛能具有積極影響。這是由于此干預(yù)促進(jìn)了患者對(duì)疾病的準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)，積極應(yīng)對(duì)疾病的治療和護(hù)理，減少了患者身體、心理、社交和情緒上的不適，提高了自我護(hù)理能力。因此，建議臨床護(hù)士在延續(xù)性護(hù)理過程中積極為患者開展健康講座，可運(yùn)用微信公眾號(hào)平臺(tái)推送相關(guān)自我護(hù)理技能，讓患者自覺養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣，積極參加醫(yī)療和照護(hù)，以提升其自身照護(hù)水平。由于本研究僅納入2篇文獻(xiàn)[19,26]具有自我護(hù)理能力結(jié)局指標(biāo)，異質(zhì)性較低，今后研究者可以患者自護(hù)能力為主要結(jié)局指標(biāo)，開展一系列的RCT 及循證研究。

4 小結(jié)

延續(xù)性護(hù)理可以提高宮頸癌術(shù)后患者的生活質(zhì)量，并在不同功能維度上有所改善。此外，在改善患者的負(fù)面情緒、自理能力方面，延續(xù)護(hù)理也起到至關(guān)重要的作用。盡管近年來，我國在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中進(jìn)行了大量的延續(xù)性護(hù)理，但關(guān)于宮頸癌術(shù)后患者生存質(zhì)量的研究并不多，而且延續(xù)護(hù)理方式也不盡相同，評(píng)估指標(biāo)尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究多數(shù)為中文文獻(xiàn)，英文文獻(xiàn)僅有1 篇，這可能與國外社區(qū)護(hù)理及延續(xù)性護(hù)理較為完善有關(guān)。納入的文獻(xiàn)質(zhì)量均為B 級(jí)，本研究異質(zhì)性較大。因此，研究結(jié)論需要高質(zhì)量、大樣本、多中心的RCT 研究來證實(shí)。延續(xù)性護(hù)理方案略有差異，但由于本研究納入的文獻(xiàn)數(shù)量有限，沒有針對(duì)不同的延續(xù)護(hù)理干預(yù)方案進(jìn)行亞組分析。今后應(yīng)根據(jù)不同的延續(xù)護(hù)理干預(yù)方案擴(kuò)大樣本量，開展Meta 亞組分析。建議今后的研究設(shè)計(jì)應(yīng)更加嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)，通過增加延伸護(hù)理團(tuán)隊(duì)的專業(yè)性，將延續(xù)性護(hù)理與臨床的多學(xué)科團(tuán)體在互聯(lián)網(wǎng)模式下進(jìn)行合作，打造患者朋友交流平臺(tái)，提供同伴支持，豐富持續(xù)護(hù)理內(nèi)容，加強(qiáng)自我護(hù)理技能指導(dǎo)，探索出效果更佳的宮頸癌術(shù)后患者的延續(xù)護(hù)理模式。