基于“治未病”理論探討中西醫結合防控心腦血管疾病技術體系構建*

楊繼，張垚，趙英強

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300381；2.國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300381；3.天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津 300250）

心腦血管疾病具有患病率高、致殘率高、病死率高、經濟負擔重的特點，是嚴重危害中國乃至全球人類健康的重大慢性病，已成為一個亟待解決的公共衛生問題。降低心腦血管疾病事件發生率，是心腦血管疾病防治的重點。發達國家通過“慢病管理”模式，心腦血管疾病發病率、病死率已出現拐點，呈下降趨勢。中國心腦血管疾病病死率仍持續上升，慢病防控體系薄弱，社區（農村）尤為嚴峻[1]。《中國心血管健康與疾病報告2019》顯示，目前，中國心腦血管疾病患病人數已達到3.30 億，其中腦卒中患者1 300 萬人，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）患者1 100 萬人，心力衰竭患者890 萬人[2]。心腦血管疾病嚴重影響居民生活質量和健康水平，同時也帶來沉重的社會、經濟負擔。中醫藥具有幾千多年的悠久歷史，其完備的理、法、方、藥體系，在防控心腦血管疾病等慢病方面具有一定優勢。然而，因防控模式不健全、重視程度不夠等原因嚴重影響了中醫藥防控優勢的凸顯[3]。

1 心腦血管疾病防控現狀

1948年由美國聯邦政府資助的Framingham 心臟研究（FHS）較早提出了“危險因素”的概念，由此拉開了心腦血管疾病防控研究的序幕，并由于Kannel 等首次在研究中創立了針對冠心病的多變量風險函數，為高危人群的篩選及制定相應的防控措施提供了科學依據[4]。中國1969年由吳英愷、劉力生等在北京建立了第1 個以控制高血壓病為主的心血管病人群防治基地，創建了高血壓病防控的“首鋼模式”，開啟了中國心腦血管疾病防控新篇章。受“首鋼模式”的影響，國內先后開展了診斷糖尿病管理的“大慶研究”“開灤研究”等類似功能的社區研究，也取得了滿意效果[5-6]。

2006年，中國發布了《國家中長期科學和技術發展規劃綱要（2006—2020）》，將“人口與健康”作為重點領域之一，并將心腦血管疾病防治作為優先研究主題，明確提出了疾病防治重心前移，堅持預防為主，促進健康與防治疾病相結合的方針，研究預防和早期診斷關鍵技術，以期提高心腦血管重大疾病診治和防病能力[7]。近年來，相繼推出了“心血管高危人群早期篩查與綜合干預項目”“國家慢性病綜合防控示范區建設”，對于建立并完善心腦血管疾病防治工作體系，建立長效機制，加強防控能力建設，降低心腦血管疾病發病率、患病率、致殘率、致死率等，具有重要意義。實踐證明，國家級慢性病綜合防控示范區建設可以明顯降低社區居民主要慢性病患病率、病死率，提高慢性病患者防病意識和自我管理水平，促進健康行為生活方式養成[8-11]。

然而，不同地區、種族之間地域環境、生活方式、飲食結構不同，在心腦血管疾病防控中可能存在困難。從《中國心血管健康與疾病報告2019》[2]及《中國心血管健康與疾病報告2020》[12]等相關數據來看，中國心腦血管疾病患病率、病死率等并未出現“拐點”。因此，心腦血管疾病的防控工作仍然面臨著重大挑戰，心腦血管疾病防控體系仍需不斷完善。

心腦血管疾病的形成過程是由血壓升高、血糖升高、血脂升高等多種危險飲食相關作用產生的一整套連續的心血管事件鏈，因此，防控工作不可能一蹴而就。預防醫學提出了“三級預防”概念[13]，一級預防也稱“病因預防”，是指通過采取有效措施消除致病因素對人體危害的影響或提高人體抵抗力來預防疾病的發生；二級預防也稱“臨床前期預防”，是指采取早期發現、早期診斷、早期治療的“三早”預防措施，以控制疾病的發展及惡化；三級預防也稱“臨床期”預防，是指對于已患病者采取及時、有效的治療措施，終止疾病發展，防止病情惡化，預防并發癥及傷殘，對于已喪失勞動力或致殘者，積極促進功能恢復、心理康復并進行家庭護理指導，使患者盡早恢復生活和勞動能力，爭取參加社會活動，延長壽命。三級預防的防治主張與中醫的“治未病”理論不謀而合。近年來，《中國心血管病一級預防指南》[14]《社區人群心血管疾病綜合防治指南（試行）》[15]《基層心血管病綜合管理實踐指南2020》[16]《基層冠心病與缺血性腦卒中共患管理專家共識2022》[17]《動脈粥樣硬化性缺血性卒中/短暫性腦缺血發作合并冠心病診治中國專家共識（2022）》[18]《心腦血管病共同危險因素評估、檢測及干預的專家共識》[19]《慢性心力衰竭加重患者的綜合管理中國專家共識2022》[20]等發布，體現了心腦血管疾病防治觀念的轉變，體現了疾病防控的預防觀（從“治已病”到“防未病”，即由重視二級預防轉為一級預防）、整體觀（從干預某個“危險因素”到干預“危險因素整體效應”）、本質觀（從關注“疾病指標”到關注“疾病本身”）也與中醫的“未病先防”“整體觀念”“治病求本”等理論相一致。

2 中醫“治未病”理論概述及沿革

《黃帝內經·素問》正式提出了“治未病”概念，在《四氣調神大論》中記載：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎。”《刺法論》中記述了“正氣存內，邪不可干”，所強調的“未病先防”“冬病夏治”“見微知著”“守護正氣”等理論，為后世“治未病”理論的形成奠定了基礎。張仲景在《傷寒雜病論》中強調：“若人能養慎，不令邪風干忤經絡，適中經絡，未流傳臟腑，即醫治之；四肢才覺重滯，即導引、吐納，針灸、膏摩，勿令九竅閉塞。”進一步闡釋了“治未病”中未病先防理念。“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，闡釋了既病防變思想。“病人脈已解，而日暮微煩，以病新瘥，人強與谷，脾胃氣尚弱，不能消谷，故令微煩，損谷則愈”，則闡釋了瘥后防復理論，并形成了較為完整的理、法、方、藥體系。唐代醫家孫思邈在其所著的《備急千金要方》中寫道：“上醫醫未病之病，中醫醫欲病之病，下醫醫已病之病。”將疾病分為“未病”“欲病”“已病”3 個層次，告誡醫者當“消未起之患，治未病之疾，醫之于無事之前”，并創造了一系列養生保健、益壽延年的方法。至清代醫家葉天士將“治未病”理論引入溫病的防治之中，根據溫病熱傷胃陰、久耗腎液的傳變特點，主張在應用甘寒養陰的同時加入咸寒之品，在其所著的《溫熱論》中強調了“先安未受邪之地”，以阻止溫病深入發展，也是對“治未病”理論的傳承和發展。

3 中醫“治未病”理論的現代內涵

近年來，中醫“治未病”理論已形成較為完備的理論體系，是中醫理論的重要組成部分，主要包括3 個方面（未病先防、既病防變、瘥后防復），分為4 個層次（未病養生保健、欲病防微杜漸、已病早治防變和病后調攝防復）[21]。“治未病”理論是慢病防控過程中全程管理與分期論治（分級診療）相結合的科學詮釋。中醫“治未病”理論致力于調整人體整體功能狀態，經過歷代醫家不斷傳承與發揮，目前已經貫徹在預防、診療、養生保健等各個方面[22-25]。

未病先防（包括未病養生保健、欲病防微杜漸兩個層次）是指在人體未發生疾病前采取各種措施做好預防工作以防止疾病發生，與預防醫學三級預防中一級預防所強調的通過采用有效措施消除致病因素對人體危害的影響或提高人體抵抗力來預防疾病的防病思想相同，其核心觀念在于防病于未然，使“正氣存內，邪不可干”；既病防變（已病早治防變層次）等同于三級預防中的二級預防，指在疾病發生之后，盡早診斷，盡早治療，以防止疾病的發展、傳變，其核心觀念在于把握疾病發生發展規律及傳變途徑，“見微知著”，做到盡早診斷和干預，防止疾病惡化。如清代醫家徐大椿在其所著的《醫學源流論》中所論述：“故善醫者，知病勢之盛而必傳也，預為之防，無使結聚，無使泛濫，無使并合，此上工治未病之說也。若其已至于傳，則必先求其本，后求其標，相其緩急而施治之。”瘥后防復（病后調攝防復）同三級預防，指在疾病得到有效控制后余邪未盡，正氣未復，為防止疾病復發或變生他病，而采取一系列鞏固措施，防止疾病反復，其核心觀念在于增強機體正氣，改善體質狀態，防止疾病復發。

4 中醫“治未病”理論對心腦血管疾病防控的指導意義和具體內容闡釋

就心腦血管疾病防控而言，“未病”時期的干預治療對于防止疾病進一步深入傳變尤為重要。心腦血管疾病的病變特點多起病隱匿，遷延不愈，尚缺乏明確的發病依據。如動脈粥樣硬化是造成缺血性心腦血管疾病的主要基礎，然而病因及發病機制尚未完全闡明。常見病因包括血脂異常、高血壓病、吸煙、糖尿病和高胰島素血癥、遺傳因素、超質量等，其發病機制包括許多學說，如脂質滲入學說、血栓鑲嵌學說、單克隆學說、損傷應答學說、炎癥學說、內膜細胞群和新內膜形成學說以及血流動力學學說等，但其中任何一種學說均不能單獨、全面闡釋動脈粥樣硬化的發病機制[26]。西醫研究多傾向于心腦血管疾病的發病是多種病變因素（如高血壓病、血脂異常、吸煙等）多重作用的結果[27]。而“治未病”理論主張從人體整體角度認識健康狀況和疾病的發生、發展，這種整體調節的治療方式在心腦血管疾病及其相關危險因素的綜合干預中具有獨特優勢，因此“治未病”理論對心腦血管疾病的防控具有重要的指導意義。

基于“治未病”理論的未病先防、既病防變、瘥后防復3 個方面，開展心腦血管疾病的防控工作，主要包括3 個階段：在第1 階段，針對一般人群，積極運用心腦血管疾病中西醫結合風險評估模型進行患病風險評估，對心腦血管疾病高危人群的多重危險因素進行積極干預，綜合管理，如重視高血壓病、糖尿病、血脂異常的防治，同時注重改善生活方式，調攝飲食結構，如戒煙、限酒、增加運動、限鹽、低脂飲食、保持心情舒暢等，注重養生之道，“春夏養陽，秋冬養陰”，增強體質，以降低心腦血管疾病的發病率；在第2 階段，針對心腦血管疾病的高危人群，進行早期篩查、早期發現、早期診斷，積極治療，防止高危人群轉變為患病人群，對于心腦血管疾病的患病人群積極進行建檔管理，進行健康教育、規范治療及隨訪，加強患者自身管理或家庭自主管理，提高患者疾病的知曉率、治療率，增強患者管理依從性，以延緩或阻止心腦血管疾病的進展，防止疾病復發，降低再住院率及病死率；在第3 階段，針對心腦血管疾病的終末階段或后遺癥期，根據患者具體情況采取相應治療措施，鼓勵患者積極開展中西醫結合康復訓練，提高患者自我生存能力，降低疾病不斷惡化的風險。

5 基于“治未病”理論的中西醫結合防控心腦血管疾病技術體系的構建

心腦血管疾病是中醫防控的優勢病種。關于心腦血管疾病的防控，以天津地區為例，本課題團隊早期提出了主要存在社區（農村）居民健康檔案信息系統利用不充分、健康管理與中醫健康管理服務不規范、中醫慢病管理實施環節缺失是制約心腦血管疾病有效防控的主要問題，并提出應發揮三級中醫院主體作用，通過多學科融合，構建心腦血管疾病風險評估預警模型，完善由多部門共同參與的心腦血管疾病中醫健康管理體系，同時積極探索多維度的療效評價機制，以此來提高心腦血管疾病中醫防控水平[1]。近年來，本課題團隊初步開發了天津地區社區人群高血壓病[28]、高血壓病合并冠心病[29]、高血壓病合并腦卒中[30]、高血壓病合并慢性腎臟病[31]的風險評估模型，建立了高血壓病患者生活調攝方案[32]、心腦血管疾病中醫健康管理三級防控服務規范[33]，形成了以“治未病”理論為基礎，以三級防控為核心，以中西醫結合診療為抓手，結合現代科學技術，發揮中醫藥特色，體現中西醫結合優勢，覆蓋形成心腦血管疾病早期監測、預警及綜合管理的中西醫綜合防控技術體系，為今后的推廣工作奠定基礎。

6 小結與展望

綜上所述，建立健全基于“治未病”理論指導下的中西醫結合防控體系，對于完善中西醫結合體制機制、促進心腦血管疾病的有效防治具有重要意義。“治未病”理論已成為集預防、治療、康復為一體的獨特醫學理論體系，對現今中西醫結合防治重大慢病具有主導作用。中醫“治未病”與西醫科技手段相結合，利用大數據、人工智能等多種手段，能使慢病防控工作更加精細化、科學化。建立“以患者為核心，社區醫師為主體，三級中醫院專科醫師為主導”，融合疾病早期監測、預警、管理為一體的心腦血管疾病中西醫結合防控技術體系，對于充分發揮中西醫結合的慢病防控優勢、體現中醫“治未病”理論在心腦血管疾病防控中的重要價值具有重要意義，可實現個性化管理與“群防群控”有效結合。