臨床身體約束、制動不當對老年患者的危害

杜攀,康琳

1.湖北文理學院附屬醫院,襄陽市中心醫院老年醫學科,襄陽 441053;2.中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院老年醫學科

由于老年人的特點,如多病共存、衰弱、肌少癥、營養不良、認知功能下降等,增加了部分老年住院患者侵入性治療措施,如胃管、尿管、經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)、中心靜脈導管(CVC)等置入。這些措施會讓患者感到身體及心理上的不舒適,從而導致各種管道自行拔除中斷治療,特別是合并譫妄或認知功能障礙時,非計劃拔管護理不良事件的發生率增加。醫護人員多采用身體約束、制動,以限制患者身體自由活動,保障治療順利進行。身體約束是指使用任何物理或機械性設備、材料或工具附加在或鄰近患者的身體,患者不能輕易將其移除,達到限制患者自由活動或使患者不能正常接近自己身體某部位的目的[1]。老年患者在住院期間受到身體約束的可能性是年輕患者的3倍,多為伴有認知障礙、行為紊亂、臥床不起或有摔倒危險的老年住院患者,高齡越大,被約束的可能越大,在醫療機構住院的老年患者中,使用身體約束的比例為18%～22%[2]。身體約束、制動不當的醫療處置同時會造成身體直接或間接的傷害,也會帶來心理、社會方面的負性結果。

1 皮膚、神經損害及壓瘡形成

由于約束帶過緊,或者被約束的患者因躁動不安,會加重局部皮膚與約束帶的摩擦,造成局部皮膚破損、潰爛,嚴重的會造成肢體血液循環障礙。躁動患者在肢體過度對抗約束時,上肢劇烈活動后容易造成神經損傷,特別是橈神經損傷[3];有些約束裝置可能會造成腋窩部位長時間擠壓壓迫,會造成遠端臂叢神經損傷。對于持續約束的患者,由于約束部位的局部皮膚受壓過久或護理人員翻身不及時,容易使受壓迫位置形成壓瘡,尤其髖部、踝部、跟骨、骶尾部以及約束部位。在病情允許的情況下,盡可能減少約束帶的數量和約束時間,約束期間應加強觀察和巡視。

2 加重營養不良、肌少衰弱的發生及增加跌倒風險

隨著年齡的增長,衰弱發生率增加。衰弱(frailty)是一種多維度的老年綜合征,反映了機體生理儲備的下降及對應激的易損性,會導致嚴重的不良預后,包括功能殘障、生活質量下降、再就診率和死亡率增加[4]。老年人身體約束會導致患者活動量減少,胃腸道蠕動減弱,更會引起食欲下降及加重老年人的消化吸收減退。同時也會導致肌肉活動減少,引起進一步功能狀態減弱和發生跌倒的風險增加。據數據統計,健康人完全臥床休息后肌肉流失量為每周4%～5%[5],制動和長期臥床可使骨骼肌重量降低,肌纖維變細和變性,造成肌力下降和失用性肌萎縮[6]。被約束制動的患者長期處于被動約束體位,活動量幾乎為零,肌肉流失速度比長期臥床的患者更快。因此,對于老年人營養不良的處理:口服優于靜脈。盡量減少因為輸液導致的臥床和不當約束,避免長期制動,降低營養不良、肌少衰弱的發生率。即便輸液,也可以利用輸液架、移動輸液車等設備盡量減少患者臥床和制動的時間,維持患者行走活動能力,創造條件盡早下地活動,有助于防止跌倒。

3 增加血栓形成風險

老年人深靜脈瓣膜厚度增加,功能逐漸減退,導致靜脈血回流不暢,增加血栓形成的風險。靜脈損傷、血流緩慢和血液高凝狀態是造成深靜脈血栓形成的三大因素;久病臥床、肢體制動及久坐不動是血流緩慢常見原因。因長期臥床、約束保護等制動狀態限制了患者的活動,使靜脈血流滯緩,會導致深靜脈血栓(DVT)及肺栓塞(PE)風險增加。

4 增加譫妄風險

老年住院患者的譫妄發生率較高,特別是高齡、癡呆、使用鎮靜藥物的患者。老年患者因為代謝慢,藥物容易出現蓄積,特別是鎮靜藥的蓄積,加上基礎疾病多,腦組織出現退行性改變后引起腦功能減退,容易發生譫妄。而譫妄患者在臨床上往往是使用身體約束制動的對象,身體約束會誘發譫妄加重,而譫妄又增加身體約束概率及持續的時間,進入惡性循環。有研究表明,早期活動可有效改善患者長期臥床、制動引起的肢體關節僵硬,提高患者的舒適感,減少譫妄發生的不良因素[7]。因此,對于老年患者,盡可能少或短時間使用身體約束,以減少譫妄的發生。

5 增加感染風險

隨著年齡的增長,老年人生理功能下降,機體抵抗力差,伴多種疾病共存,容易出現感染。臥床、高齡是肺部感染及尿路感染重要危險因素;身體約束、制動限制患者活動及臥床時間長,會進一步增加上述感染風險。

老年人咀嚼和吞咽能力的下降,容易出現不同程度的吞咽障礙,因此老年住院患者往往需要鼻飼保證腸內營養攝入量;而身體約束、制動減少身體活動增加臥床時間,導致胃腸道的蠕動功能下降、胃排空延遲,容易出現胃食管反流,增加老年患者誤吸而引起吸入性肺炎發生率,嚴重會出現窒息死亡。老年人泌尿系統的黏膜退行性病變,局部防御力變差,容易發生泌尿系感染;臥床、高齡、留置導尿管是尿路感染重要危險因素,身體約束、制動會導致臥床時間增加,會使免疫力進一步下降,引起尿路感染風險增加。另外,老年患者多病共存,特別是合并糖尿病的患者,盡早去除導尿管,鼓勵患者下床活動,減少尿路感染發生率。

6 增加焦慮和認知能力下降

在身體約束的過程中,會使患者產生明顯的負面情感,會產生害怕、焦慮及憤怒的情緒,使一個完整的人失去尊嚴。在一項研究訪談中,被約束的患者表述了:“就像被監禁了一樣”“如同籠中之鳥”“像騾子一樣被套上了套索”等。這些都體現出約束對患者造成的不容忽視的心理傷害。另外,患者約束過程會導致活動及交流的減少,導致社會行為、認知及行為能力的降低。有研究[8]表明,盡早的活動可有效促進患者認知功能、注意力和定向力的改善。因此有些約束不但未達到預期目的,反而增加了意外的發生,造成患者認知的紊亂。

7 增加猝死風險

多病共存是老年人特點之一,以心腦血管及呼吸系統疾病居多。老年住院患者身體約束較常見,而約束是限制身體自由活動,被約束者往往會激動和掙扎,有心肺基礎疾病的老年患者,在長時間對抗身體約束時,會導致體內氧耗增加,容易誘發心律失常,嚴重可導致猝死。曾有報道[9]老年男子應用了身體約束,在長時間的激動和掙扎后,出現持續性室性心動過速并死亡。

8 增加醫患糾紛風險

保護性身體約束因違背患者當時意愿,往往會出現強烈的反抗,家屬看到親人被約束后,則表現出憤怒與難過,如果在行約束保護前沒有做好解釋工作,家屬就可能對保護性約束產生誤解,而引發醫患糾紛。因此在實施保護性約束前一定要做好患者和家屬的解釋工作,取得家屬的配合和認可,從而避免不必要的醫患糾紛。

我國目前缺乏身體約束使用指南,醫護人員是約束使用的主要決策者,護理人員是約束使用的主要執行者和觀察者,承擔著主要責任和醫療風險。臨床上約束制動目的是通過身體約束對患者的行為進行控制,防止患者阻礙治療。但約束真的能降低相關護理不良事件發生嗎?Chang等[10]表示,使用約束裝置會將自行拔管的風險增加3倍。

與沒有身體約束的老年患者相比,有身體約束的老年患者住院結局較差,包括住院期間功能下降的風險較高,死亡率較高。對患者實施身體約束前應對患者的意識狀態、肌力、行為、治療進行評估。另外,在病情允許的情況下,盡早去除身體置入的管道,減少輸液;盡可能減少約束帶的數量和約束時間。嚴格掌握約束患者“有利無害”的原則:第一有利于患者;第二有利于治療和康復;第三不傷害患者的心理和生理健康。保護性約束措施使用不當也會帶來醫患糾紛甚至醫療事故,有高風險性,臨床上應尋找替代方法,將保護性約束作為最后手段。