橋本甲狀腺炎中醫治療策略

李艷杰,趙康超,吳善瑛,閆琪,倪青

1.北京核工業醫院,北京 102400;2.北京中醫藥大學東直門醫院;3.中國中醫科學院廣安門醫院

橋本甲狀腺炎是以甲狀腺T淋巴細胞浸潤、濾泡破壞為特點,抗甲狀腺過氧化物酶抗體為介導的自身免疫性疾病[1],近來其發病率逐年攀升,使患者生活質量下降、經濟負擔增加,據惠克漢姆調查報告,每1 000例女性橋本甲狀腺炎就有5例患甲狀腺功能減退癥[2],除了甲狀腺功能紊亂,橋本甲狀腺炎可協同其他疾病導致嚴重的心臟不良后果[3]。此外,有研究[4]發現橋本甲狀腺炎還可以增加甲狀腺惡性腫瘤的風險。目前西醫診療橋本甲狀腺炎仍以甲狀腺激素補充、手術治療為主,但其具有高依賴性、復發率及手術并發癥等局限性。中醫藥在治療橋本甲狀腺炎方面療效頗佳,但大多學者在治療時往往從肝、脾入手[5-6],重視痰、瘀等致病因素而易忽視疾病發展中病機的動態轉變。少陽主樞為氣機升降之關鍵,太陰主開為氣血化生之來源,開闔樞轉間病機由陽入陰,這與橋本病一過性甲亢后轉為甲減的病情發展不謀而合,臨床亦發現少陽、太陰與橋本甲狀腺炎的發生發展息息相關[7-8],因此本文從少陽太陰角度出發,探討橋本甲狀腺炎的病機變化及發展,以期為中醫藥治療橋本甲狀腺炎提供新思路與方法。

1 中醫病因病機認識——郁、虛為橋本甲狀腺炎病機總括

橋本甲狀腺炎屬于中醫“癭病”范疇,《諸病源候論·癭候》中記載“癭病者,是氣結所成”,指出癭病發病與情志郁結不暢密切相關,即人一身之氣機升降出入,流轉不歇,郁則津凝成痰,血留為瘀,痰、瘀之邪互相膠結,蘊于頸前,積于經絡而形成癭瘤之癥。另外正氣虧虛亦為橋本氏病的關鍵病機之一,橋本甲狀腺炎患者后期往往表現為疲乏無力、畏寒、眼瞼下肢浮腫、記憶力減退等甲狀腺功能減退癥狀,《壽世保元·癭瘤》云:“夫癭瘤者,多因氣血所傷,而作斯疾也”,由此可知,橋本病伴發甲減患者與 “癭·虛勞”“勞癭”等概念類似,現代醫家唐漢鈞教授認為正氣內虛是橋本甲狀腺炎的發病基礎[9],夏仲元教授以扶正消癭為原則,標本同治,使患者臨床癥狀得以改善[10]。研究發現橋本甲狀腺炎與遺傳、自身免疫功能紊亂相關[11],這與中醫先天稟賦不足、后天受損的病機認識不謀而合。綜上,郁結不暢為癭病發病的始動因素,正氣虧虛為橋本甲狀腺炎發病的內在基礎。

2 中醫治療

2.1 早期應和解樞機,通利消癭 《素問·陰陽離合論篇第六》記載:“太陽為開,陽明為合,少陽為樞”,樞者,戶樞也,《說文解字注》注釋其為轉閉開合之樞機,因此少陽為一身氣機運轉之樞紐,主司開合。“少陽之為病,口苦,咽干,目眩也”為《傷寒論》少陽病之提綱總括,其中“口”“咽”“目”為少陽經機竅,功善開合,三竅不利,皆為少陽樞機運轉不暢,疏泄失司之征,故仲景言“但見一證便是,不必悉俱”。橋本病患者多伴有情志不暢,氣機郁滯易使樞機不利,加之甲狀腺位于頸前咽喉側,為足少陽正經、經別與手少陽經筋所過之處,故橋本病初期頸腫,咽部異物不適等癥狀與少陽樞機不利,開合失司密切相關。另外三焦為手少陽所主,津氣通行全身之道路,少陽樞機不利,則氣滯津停,釀生痰濕之邪,痰氣循經上逆而加重頸腫,咽部異物感等癥。臨床中常見于橋本甲狀腺炎初期,患者僅以甲狀腺抗體升高為主,常伴有甲狀腺結節,臨床表現多為頸部腫大,咽喉部異物感,吞咽時明顯,伴有少量白痰,口干或口苦,情緒焦慮、抑郁,舌苔白或白膩,脈弦細等癥,應治以和解樞機,通利消癭法,方用小柴胡湯(柴胡15 g,法半夏9 g,黃芩15 g,生姜10 g,大棗15 g,生甘草15 g)或半夏厚樸湯(法半夏9 g,厚樸10 g,蒼術15 g,茯苓20 g,紫蘇葉10 g,生姜10 g)加減,其中素體陰津虧損者以紫蘇子30 g代半夏,避其溫燥;頸部腫脹,咽部有痰者,加貓爪草、山慈菇加強散痰消癭之功?，F代藥理研究發現柴胡皂苷(SS)、柴胡多糖(BPs)及山柰酚等黃酮類化合物可通過作用于免疫細胞及TLR4-NFκB信號通路進而降低甲狀腺炎癥反應,維持淋巴細胞及其亞群平衡等[12]。

2.2 甲亢期應滋陰潛陽,清熱消癭 少陽以相火主令,而少陽、厥陰為表里,少陽陽氣初嫩,應春生之氣,貴乎條暢,若情志不遂,氣機不暢,則少陽相火內郁,易循經延及厥陰,《四圣懸殊》謂“甲木逆升,相火郁發,則為熱腫。木邪沖突,則為疼痛”,厥陰之支者循喉嚨之后,故少陽相火挾厥陰肝氣上沖而見頸部腫大,按之疼痛,發熱,膽中精汁上逆而見口苦,厥陰肝氣暴動上沖撞心而見心慌煩躁,“壯火食氣”亦導致口干渴、乏力等癥。臨床中常見于橋本甲狀腺炎伴甲亢期,此階段患者除甲狀腺蛋白抗體的升高外,亦伴隨有甲狀腺功能的亢進,常表現為頸部腫脹質韌,隱痛或按之疼痛,怕熱、多汗,體重明顯下降,心慌、手抖,脾氣急躁易怒,口苦口干,大便干結,舌紅苔薄黃脈弦數等癥,治則應以滋陰潛陽,清熱消癭法,方用利咽解毒消癭方(金銀花30 g,忍冬藤30 g,蒲公英15 g,玄參15 g,麥冬15 g,桔梗10 g,生甘草15 g)加減,心慌手抖者,加龍骨、牡蠣重鎮安神、平肝息風;口干渴明顯者,加知母、百合、生地,甘苦合化陰津;不寐者加百合、酸棗仁養心安神;大便干結者,加大黃、虎杖清熱逐瘀通便。

2.3 甲減期應溫固脾腎,扶正消癭 由于病程較久或平素憂思勞倦內傷,病機逐漸由實轉虛,橋本甲狀腺炎患者甲狀腺功能逐漸轉變為甲減、亞甲減狀態,此期患者常以精神倦怠,頭暈乏力為主訴不適,伴見納差,胃怕涼,食后脘腹痞滿等癥,故首責于太陰脾虛,其中偏中陽不足者治以由理中湯化裁而來的理中散結方(黨參20 g,干姜10 g,桂枝15 g,茯苓20 g,炒白術20 g,山慈菇10 g,貓爪草10 g,浙貝母30 g,僵蠶30 g)加減;偏脾氣虧虛者以六君子湯加減(法半夏9 g,陳皮15 g,黨參20 g,炒白術20 g,茯苓20 g,炙甘草15 g)加減?！毒霸廊珪费?“五臟之傷,窮必及腎”,而脾屬中土,氣血化生之源,因此若脾胃運化不及,后天氣血津液虧虛無以長養先天,而致腎藏氣化不行,開闔失司,水飲之邪亂作,出現眼瞼或四肢浮腫、畏寒、記憶力下降等癥為脾虛及腎之象,故治以溫陽健脾、化氣利水法,臨床常用四苓散、二仙湯化裁而來的溫陽健脾甲減方(太子參15 g,炒白術15 g,仙茅6 g,淫羊藿15 g,豬苓20 g,茯苓15 g,澤瀉10 g,蒲公英20 g,防己6 g)加減。另外經驗對藥或角藥配伍又可兼顧次癥,使患者不適得以明顯緩解,其中食積不消者加神曲、炒麥芽、雞內金消食化滯;汗出多者加防風、烏梅固表止汗;四肢酸疼沉重者加羌活、木瓜、桑枝以祛濕通絡;黎明泄瀉者加補骨脂、訶子肉、防風以溫腎止瀉;健忘不寐者,加制遠志、夜交藤以益智安神?，F代研究發現二仙湯加味方劑能通過調節干擾素γ、白細胞介素(IL)10表達等機制顯著提高甲狀腺功能,降低甲狀腺自身免疫性抗體[13]。

3 情志治療

橋本氏甲狀腺炎患者較健康人更易合并不同程度的焦慮、恐懼、抑郁等不良情緒[14],宋代《嚴氏濟生方·癭瘤論治》中言“夫癭瘤者,多由喜怒不節……大抵人之氣血,循環一身,常欲無滯留之患,調攝失宜,氣凝血淬滯,為癭為瘤?！比艘簧碇畾鈾C升降出入,流轉不歇,郁則津凝成痰,血留為瘀,痰、瘀之邪互相膠結,蘊于頸前,積于經絡而形成癭瘤之癥,動物研究發現橋本甲狀腺炎可通過誘發小鼠額葉內膠質源性炎癥因子(IL-1β、腫瘤壞死因子-α和IL-6)表達,影響5-羥色胺信號通路從而參與情緒異常的神經調控[15]。焦慮、恐懼、抑郁等不良情緒亦為結節、甲狀腺癌等疾病危險因素之一,故其與橋本氏病的預后轉歸及患者生活質量息息相關。在醫者方面除了應用四逆散、柴胡疏肝加減等藥物以疏肝解郁外,還可囑患者以木蝴蝶、桔梗、玫瑰、陳皮、桂圓肉代茶飲用以增強解郁安神、利咽開音之功。另外應對患者進行心理引導,《素問·湯液醪醴論》言“精神不進,志意不治,病乃不愈”,《醫方考·情志門第二十七》中指出“情志過極,非藥可愈,須以情勝”,故應明確告知患者橋本氏病的疾病進展規律及中西醫診療方案,給予患者疾病預后的良好暗示,有利于減輕患者心理壓力,增強其堅持規范長期治療的信心,只有身心同治,才能取得滿意的臨床療效。

4 外用治療

除中藥復方內服外,臨床還可以針刺、艾灸、耳穴等療法外用治療:(1)橋本病甲狀腺腫大明顯者,針刺可局部選取人迎、扶突、天突、水突及甲狀腺局部阿是穴圍刺;橋本病抗體滴度升高,免疫功能紊亂者,針刺可循經取穴選用足三里、脾俞、腎俞、三陰交、太沖、太溪等肝、脾、胃、腎經穴位;(2)橋本病伴甲狀腺功能減退者,可艾灸或隔藥餅灸神闕、關元、氣海、膻中、中脘穴;(3)橋本病伴甲狀腺結節者,可選用藥物貼敷:白醋調開小金膠囊粉末外敷甲狀腺及周圍組織,每次6粒,每次30 min后,每日1～2次或以生姜汁調和消癭膏(生黃芪、柴胡、黃芩、夏枯草、郁金、山慈菇、莪術、半夏、川楝子、浙貝、芒硝等),外敷甲狀腺、天突、足三里、陰陵泉等穴,每次8 h,每周3次[16]。

5 小結

橋本甲狀腺炎因1912年日本Haraku Hashimoto學者首次發現腫大的甲狀腺內彌漫著淋巴細胞而命名,故又稱為慢性淋巴細胞性甲狀腺炎[17],目前西醫治療著眼于癥狀控制,通常使用β阻滯劑,并定期測定甲狀腺功能,直至進展為永久性甲狀腺功能減退癥后使用甲狀腺激素替代療法治療。隨著橋本甲狀腺炎發病率的不斷增高,患者生活質量的提高及預后轉歸的改善愈加受到重視,而中醫擅長辨證論治,從少陽、太陰角度入手,著眼于 “郁”“虛”的病機總括,結合西醫對疾病分期認識,形成了病證結合的中西醫優勢互補治療體系。另外注重疏導情志在疾病治療中的重要作用,并聯合針刺、艾灸、穴位貼敷等適宜技術有利于多渠道改善不適癥狀,促進甲狀腺功能恢復,實現癥狀與實驗室指標的共同向愈。但目前中醫藥治療橋本甲狀腺炎缺乏高質量的循證研究,其現代作用機制尚未明確,有待進一步探索完善。