老年人合理用藥的重要性

閆雪蓮,杜光心,孫曉紅

1.中國醫學科學院 北京協和醫院,a 藥劑科,b老年醫學科,北京 100730;2.泰康同濟(武漢)醫院藥學部

我國人口老齡化現象嚴重,老年人多病共存常見。多病共存的老年人,常需要使用多種藥物,使用5種及以上藥物通常被稱為多重用藥[1]。在我國,住院老年慢病患者中,超過90%的患者存在多重用藥,超過50%的患者用藥在10種以上[2]。老年人多重用藥會增加藥物不良反應及潛在不適當用藥的發生率,還可能增加跌倒、譫妄等老年綜合征風險,增加再住院率等。為加強老年患者多重用藥管理,保障老年人用藥安全,近年來國內外已有很多專家共識和研究發表[3-5],其中處方精簡是老年人多重用藥干預的有效手段。老年人生理功能減退、對藥物的吸收、代謝和排泄能力下降,多病共存時,藥物的體內過程更加復雜。隨著衰老的進展,老年人用藥依從性減退。因此,老年人合理用藥需要關注老年人個體化特點、多重用藥、藥物不良反應、用藥依從性等。

1 老年人用藥需個體化

隨著年齡的增長,老年人身體功能、生理功能及藥動學、藥效學均發生一定的改變,老年人藥動學具有明顯的個體差異。老年人用藥需個體化,尤其是高齡老人,需根據老年人的耐受情況、疾病進程、肝腎功能等制定個體化的給藥方案,大部分藥物遵循小劑量原則,用藥過程中可根據療效及耐受程度逐漸調整劑量[6]。

2 關注老年人藥物不良反應

有研究[7]顯示,老年人藥物不良反應發生率是青年患者的2～3倍,>80歲的患者發生藥物不良反應的概率更是高達80%,尤其是衰弱及認知能力或機體功能下降的高齡老人,藥物不良反應發生率和致死率更高。老年人藥物不良反應,除了皮疹、胃腸道反應等一般癥狀外,跌倒、精神癥狀、尿便問題等更多見。很多新發的癥狀首先需要考慮藥物不良反應因素,如老年人跌倒可能與降壓藥、鎮靜催眠藥、抗精神病藥等使用有關;尿潴留可能因三環類抗抑郁藥及其他抗膽堿能藥物使用而加重;便秘可能是阿片類、抗抑郁等藥物使用導致[8]。不適當用藥和多重用藥也是藥物不良反應發生的重要因素,識別潛在不適當用藥和優化用藥策略并進行多重用藥處方精簡尤為重要。老年患者藥物不良反應不僅發生率高,且存在不易識別和癥狀不典型的特點,難以與疾病進展相鑒別,重在預防,需加強監測與宣教,及時了解藥物治療效果及不適癥狀,做好藥物不良反應篩查,有條件的醫院可以配套不良反應監測系統,關注重點人群用藥安全[9]。另外,老年人不良反應的處理應避免“處方瀑布”。所謂“處方瀑布”,是指藥物不良反應發生時,醫師誤認為是新的問題,進而開具新的藥物治療,導致藥物越用越多的情況[10-11]。

3 加強老年人多重用藥管理及處方精簡

多重用藥是常見的老年綜合征之一,老年人多病共存、多科就診、自行購買非處方藥、不及時停藥及“處方瀑布”,是導致多重用藥的常見原因,其中多病共存是最主要原因[8]。多重用藥可引起藥物及疾病間相互作用,顯著增加潛在不適當用藥的發生率,從而引起藥源性疾病、營養不良及老年綜合征等不良后果,造成患者再入院等不良結局。老年人多重用藥,已成為全球嚴重的公共衛生問題。

近年來,很多專家學者在老年多重用藥管理方面不斷嘗試,多重用藥管理不僅需要各級行政部門政策出臺及落地,還需要由醫師、藥師、護理等醫務工作者組成的老年多重用藥管理團隊參與,加強老年多學科團隊建設,開展老年人全程化用藥管理[12-13]。另外,需要完善老年多重用藥適宜性評估流程,評估從適應證、有效性、安全性、依從性4個方面展開[6]。其中處方精簡作為老年多重用藥適宜性評估的一部分,是一種新興的藥學服務,目前國外有針對苯二氮類受體激動劑[14]、質子泵抑制劑[15]、降糖藥[16]以及抗精神病藥[17]的處方精簡指南及衰弱老年人處方精簡的共識[18],我國僅有預防性使用質子泵抑制劑的處方精簡流程專家意見[19],國內處方精簡研究尚不成熟,期待更多指南和共識的發表,來保障老年患者的用藥安全。近年來,國內較多醫療機構陸續開展藥物治療管理(MTM)模式下的藥學服務,服務內容包括藥師針對藥物治療相關問題,進行藥物重整和處方精簡,干預并提出建議,必要時與醫師溝通轉診。MTM模式下藥學服務的開展對于老年人多重用藥的處方精簡起到積極的促進作用[20]。

處方精簡是結合患者醫療狀況、當前功能和個人偏好,權衡危害與獲益,識別和減少或停用藥物的系統過程,以達到減少用藥負擔和損害的目的[21]。處方精簡安全性良好,可以降低住院率、再入院率、藥物不良反應發生率,以醫務人員主導的處方精簡和針對認知功能正常患者的死亡率顯著降低[22]。對高齡老年患者潛在不適當用藥進行處方精簡,可有效減少患者跌倒的風險[23]。對住院患者出院帶藥進行處方精簡可降低再入院率和急診就診率[24]。

處方精簡是一個權衡利弊的系統性過程,其核心是確定藥物的適宜性以及平衡獲益-風險。處方精簡的流程,目前主要使用五步法[25]:(1)明確患者近期使用的所有藥物及用藥原因。(2)根據患者用藥風險決定處方精簡的干預強度。(3)評估每種藥物處方精簡的可行性。(4)確定處方精簡藥物優先級。根據患者疾病情況、藥物因素和患者訴求對藥物進行分級,并按順序停用。(5)實施處方精簡方案并監測。一般分幾次精簡藥物,以便將危害和獲益歸因于特定藥物并加以糾正。

處方精簡整個過程的前提,在于明確患者正在使用藥物是否適當,明確方法主要包括6步[26]:(1)回顧患者診療史和用藥史,選用藥物并考慮每種藥物的適宜性。(2)識別和評估潛在不合理用藥。(3)停止潛在不合理用藥。(4)對患者進行跟蹤隨訪。(5)確保患者能夠正確服用藥物。(6)列出正在服用的藥物清單。

處方精簡還需注意停藥反應和停藥后疾病復發,為避免停藥反應,在實施精簡時應逐漸減量至停藥。為減輕停藥后疾病復發,需要對患者密切監測,1次停用1種藥物,對停藥后有問題的藥物應重新制定精簡方案并重新開始藥物治療。

4 提高老年人用藥依從性

老年人用藥依從性差的原因有:老年人記憶力減退、缺少安全用藥意識和用藥知識、自我風險管理能力差、缺乏用藥指導與用藥干預等[27]。藥物的形狀和理化性質也會影響用藥依從性,如有些藥片過大,導致吞咽功能下降的老年人服藥困難。提高老年人用藥依從性,需要加強全社會對老年人用藥依從性的關注度,探索提高老年患者用藥依從性的方法,如制作成日歷形式的藥物包裝、開展用藥咨詢服務、出院后用藥隨訪等[28],強調對老年人進行用藥依從性評估,對依從性差的患者采取強化教育、精簡治療方案、制定服藥時間表等措施,提高用藥依從性。

服藥提醒器及相關軟件、智能穿戴設備的不斷發展,對于患者用藥依從性的提升亦有較大幫助。如開發的老年人智能藥盒,在保障藥物儲存最佳條件的同時,可實時監測和定時提醒老年人服藥。通過智能穿戴設備收集居家老年人生理體征及活動,并通過智能機器人解讀數據,達到實時監測老年患者身體功能變化、潛在的相互作用或不良反應,及時提醒醫師或藥師進行藥物調整,并提供個性化用藥建議[29]。

5 小結

老年人合理用藥,需要關注老年人生理生化特點,強調個體化給藥。老年人藥物不良反應發生率高且危害大,需要醫務人員加以識別并加以預防。老年人多病共存合并多重用藥嚴重,建議組建老年多重用藥多學科管理團隊,開展多重用藥管理,優化治療方案,尤其是開展處方精簡,確定藥物的適宜性及平衡獲益-風險進行停藥。積極采取有效措施和方法,提高老年人用藥依從性,保障老年人合理用藥。