肺炎克雷伯菌的臨床分布及其耐藥特征

張楠，魏昕，彭慧斌，徐帥華，王曉萱

［ 安陽市腫瘤醫院（河南科技大學附屬安陽市腫瘤醫院）1.醫學檢驗科；2.外二科，河南 安陽 455000 ］

肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae,KPN）屬于革蘭氏陰性桿菌，是臨床上常見的病原菌，是重要的條件致病菌之一［1］，其分離率在革蘭陰性菌中僅低于大腸埃希菌，位居第二［2］，與河南省2021 年細菌耐藥監測報告結果一致。其誘發的感染類型有多種，如腸外感染、膀胱炎、尿路感染、內源性眼內炎、肝膿腫、手術切口感染，也包含了敗血癥、感染性心內膜炎等會對生命造成威脅的感染疾?。?］。近年來由于抗生素的大量應用，導致其耐藥性呈現不斷上升的趨勢，為臨床治療及醫院感染控制增加了難度?，F將安陽市腫瘤醫院2020 年10 月至2022 年4 月分離的428 株肺炎克雷伯菌進行回顧性分析，對其臨床分布情況及細菌耐藥性情況進行分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

對安陽市腫瘤醫院2020 年10 月至2022 年4月住院患者送檢到微生物室的各類標本進行培養分離，排除同一患者相同部位重復菌株，共分離出KPN428 株。

1.2 儀器和試劑

儀器設備采用美華醫療MA120 微生物鑒定藥敏分析系統。藥敏鑒定版購自珠海美華醫療科技有限公司，平板購自鄭州安圖生物工程股份有限公司。

1.3 細菌鑒定與藥敏試驗

標本按照《全國臨床檢驗操作規程》進行常規培養，分離得到的純種菌在MA120 鑒定系統上進行菌種鑒定及藥物敏感性試驗。以2020 版美國臨床實驗室標準化協會（CLSI）作為藥物敏感試驗的判斷標準。以大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌 ATCC27853 和金黃色葡萄球菌ATCC29213 作為質控標準菌株。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 軟件對數據進行統計分析，計數資料采用百分率（%）表示，組間檢出率和耐藥率的比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 標本的來源構成比

428 株KPN 標本中，主要來源于痰液（362/428=84.6%），其檢出率顯著高于其他來源，其次為血液（22/428=5.1%）。見表1。

表1 KPN 的科室分布及標本來源

2.2 標本的科室分布

KPN 標本主要來源于ICU（36.5%）、胸外科（26.6%）、腫瘤外科（14.3%）。主要來源于手術治療的腫瘤病人。見表1。

2.3 標本的性別及年齡構成比

不同年齡階段患者中，KPN 主要來源于61～70 歲（41.36%），其次是71～80 歲（29.44%）。KPN 主要來源于男性（76.17%）。見表2。

表2 KPN 的年齡及性別構成比（n=428）

2.4 多重耐藥率的比較

428 株KPN 標本中，產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）菌株檢出率為9.58%（41/428），耐碳青霉烯類藥物（CR-KP）菌株檢出率為4.91%（21/428）。產ESBLs 菌株中引流液來源的檢出率高于其他標本類型，CR-KP 菌株中分泌物及引流液來源的檢出率高于其他標本類型，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 不同標本類型中KPN 多重耐藥率的比較 ［n(%)］

2.5 產ESBLs 組與非產ESBLs 組耐藥率的比較

產ESBLs 菌株對頭孢唑林（90.24%）、頭孢呋辛（87.80%）、頭孢噻肟（87.80%）、頭孢吡肟（60.98%）都有較高的耐藥率。產ESBLs 菌株的耐藥率大部分都高于非產ESBLs 菌株，差異有統計學意義（P＜0.05）。與頭孢菌素類藥物中第二代頭孢菌素（頭孢西?。┑哪退幝时容^，差異無統計學意義、在耐碳青霉烯類藥物中：亞胺培南、美羅培南、厄他培南中的耐藥率較低且差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 產ESBLs 與非產ESBLs 耐藥性分析

2.6 不同科室來源的KPN 耐藥率比較

分析不同科室耐藥率發現：頭孢呋辛、頭孢噻肟、米諾環素、左氧氟沙星、莫西沙星、氯霉素、氨芐西林/舒巴坦在各科室間耐藥率比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。在這7 種抗生素中除去氯霉素，其余6 種抗生素在婦瘤科的耐藥率最高，其次是胸外科和腫瘤外科。見表5。

表5 不同科室患者來源的KPN 的耐藥率

2.7 不同標本來源的KPN 耐藥率比較

分析不同標本來源KPN 的耐藥率發現：頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟、慶大霉素、米諾環素、左氧氟沙星、環丙沙星、莫西沙星、復方新諾明、氨曲南、氨芐西林/舒巴坦、替卡西林/棒酸這14 種抗生素在不同的標本中耐藥率比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。除外復方新諾明，其余13 種抗生素均在尿液標本中耐藥率最高，其次是引流液和導管標本；復方新諾明在引流液標本中耐藥性最高，其次是尿液標本。見表6。

表6 不同標本來源的KPN 的耐藥率

3 討論

肺炎克雷伯菌是一種條件致病菌，可以導致全身多部位的感染，其中尿路和呼吸道是感染發病率最高的部位［4］。本文中男性的發病率是女性的3 倍，提示該菌感染可能存在性別差異；且主要集中在61～80 歲年齡段，可能與年齡大的患者免疫力低及基礎疾病多有關［5-6］。

428 株KPN 中，痰液標本檢出率高，其原因可能為KPN 在口腔、咽喉定值，當機體免疫力降低時，正常菌群遭到破壞，引起患者肺部感染，也可能是痰液標本比較容易采集［7-8］，其次是血液、分泌物、引流液和尿液，與其他地區的報道一致［4,9-10］。安陽市腫瘤醫院的KPN 主要來源于ICU、胸外科和腫瘤外科，這可能與重癥患者多，病情重，大多需要外科手術有關［11］。

多重耐藥率的比較顯示，產ESBLs 菌株的耐藥率大部分都明顯高于非產ESBLs 菌株，這可能是因為產ESBLs 菌株存在質粒介導的CTX 耐藥基因，該質粒同時攜帶氨基糖苷類鈍化酶和喹諾酮類耐藥基因等，導致產ESBLs 菌株對頭孢菌素類、氨基糖苷類、喹諾酮類和磺胺類的耐藥率高于非產ESBLs 菌株［12］。

在7 種頭孢菌素類藥物中，產ESBLs 菌株對頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢吡肟都有較高的耐藥率，耐藥率高于60%。這與臨床上廣泛的應用上述藥物誘導產生的耐藥菌增加有關，頭孢西丁的耐藥率最低可能是由于安陽市腫瘤醫院沒有頭孢西丁類藥物，也可能是因為頭孢西丁的分子結構中有甲氧基，可以對由青霉素酶和頭孢菌素酶引起的抗生素失活提供保護作用［13］。河南省2021 年細菌耐藥監測報告顯示，KPN 對第三代頭孢菌素耐藥率河南省平均為46.0%，安陽市腫瘤醫院對頭孢噻肟、頭孢他啶的耐藥率為19.16%、8.41%，低于平均水平。安陽市腫瘤醫院3 種氨基糖苷類藥物的耐藥率都較低，其中阿米卡星的耐藥率低于妥布霉素和慶大霉素，臨床經驗性治療選用氨基糖苷類藥物時，可首選阿米卡星，但是不建議單獨使用，因其有較大的不良反應［14］。2種四環素類藥物的耐藥率都較低，可能是安陽市腫瘤醫院此類藥物臨床應用較少。替加環素是米諾環素的衍生物，抗菌活性高于米諾環素［15］。本研究中替加環素的耐藥率低于米諾環素。多粘菌素B 對大多數的革蘭陰性菌具有很強的抗菌活性，1970 年因嚴重的腎毒性和神經毒性而限制了使用［16］，近年來因多重耐藥菌株的出現，又重新使用，并成為近十年來泛耐藥菌株的最后一道防線［17］。本研究中多粘菌素B 有較高的中介率，高中介率意味著適當提高治療劑量或在藥物生理濃集部位可能有效。在3 種喹諾酮類藥物中，左氧氟沙星和環丙沙星的耐藥率低于莫西沙星，可能是由于安陽市腫瘤醫院只有莫西沙星藥物，臨床的廣泛應用導致耐藥率高于其他兩種藥物。在5種β 內酰胺類藥物中，氨芐西林對肺炎克雷伯菌天然耐藥，但是ESBLs 菌株對氨芐西林/舒巴坦的耐藥率為53.66%，此外一些復合制劑如頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/棒酸的耐藥率也較低，這些藥物中含有的舒巴坦、他唑巴坦和棒酸都是不可逆性競爭型β 內酰胺酶抑制劑，且穩定性好，組成復合制劑后能夠有效增強藥物的抗菌作用，與許毛宇等［18］、陳韓等［6］的研究結果一致。

此外，比較不同標本來源的KPN 耐藥率，發現尿液標本中耐藥率最高，其次是引流液和導管標本。不同科室患者來源的KPN 耐藥率比較，婦瘤科的總體耐藥率最高，其次是胸外科和腫瘤外科。可能與患者院內留置導尿管、導管、深靜脈置管等侵襲性治療有關。有研究分析，留置導尿管是KPN 感染的危險因素之一［19］。

綜上所述，應根據藥敏結果合理使用抗生素以減少和減緩耐藥菌株的出現。