超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉在胸腔鏡肺癌根治術中的應用效果

王娜，張麗娟，韓文冬，王瑞娟

1安陽市第六人民醫院麻醉科，河南 安陽 455000

2安陽市第一人民醫院麻醉科，河南 安陽 455000

肺癌為中國常見的腫瘤之一，根治手術為首選的治療方式，但因根治術用時較長，加之手術對患者的創傷較大，患者術后早期常會出現劇烈疼痛，影響疾病恢復[1]。既往臨床以全身麻醉作為胸腔鏡肺癌根治術的常用麻醉手段，阿片類藥物為主要的鎮痛藥物，但臨床發現，全身麻醉無法有效抑制手術部位刺激導致的應激反應，同時患者術后易發生惡心、嗜睡等現象，嚴重影響患者的預后。隨著“快通道”外科的發展，區域阻滯逐漸應用于臨床[2]。胸椎旁神經阻滯具有良好的鎮痛效果，且對機體的正常生理功能影響較小，被廣泛應用于各種開胸手術中[3]。研究顯示，全身麻醉復合胸椎旁神經阻滯可進一步減少阿片類鎮痛藥物的用量，對降低不良反應發生率有一定作用[4]。因此，本研究探討超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉在胸腔鏡肺癌根治術中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年11月至2021年11月安陽市第六人民醫院收治的胸腔鏡肺癌根治術患者。納入標準：①符合《肺癌篩查與管理中國專家共識》[5]中關于肺癌的診斷標準；②年齡≤70 歲；③無相關手術禁忌證；④美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）[6]分級為Ⅰ～Ⅱ級；⑤臨床資料完整。排除標準：①合并其他惡性腫瘤、器官功能不全；②長期服用免疫抑制藥物；③合并嚴重精神疾病，依從性差；④術前存在感染；⑤合并凝血功能障礙。根據納入和排除標準，本研究共納入93 例胸腔鏡肺癌根治術患者，根據麻醉方式的不同分對照組（n=45）和觀察組（n=48），對照組患者給予全身麻醉，觀察組患者給予超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉。對照組中，男26 例，女19 例；年齡38～69 歲，平均（52.42±6.74）歲。觀察組中，男28 例，女20 例；年齡42～70 歲，平均（53.95±7.18）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意。

1.2 麻醉方法

兩組患者均于手術開始前常規禁食禁飲，術前30 min 給予阿托品，進入手術室后連接心電監護儀，建立靜脈通道。

對照組患者給予全身麻醉：麻醉誘導為0.3 mg/kg咪達唑侖、0.4 μg/kg 舒芬太尼、0.3 mg/kg 依托咪酯、0.2 mg/kg 順苯磺酸阿曲庫銨，誘導成功后氣管插管，采用靜吸復合的方式維持麻醉，間斷應用0.03～0.06 mg/kg 順苯磺酸阿曲庫銨，并持續泵入丙泊酚、瑞芬太尼，吸入七氟烷。術畢前30 min 予以30 mg 酮咯酸氨丁三醇鎮痛，0.3 mg 鹽酸雷莫司瓊止吐。

觀察組患者給予超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉：全身麻醉方式同對照組，胸椎旁神經阻滯于T4橫突下進行穿刺，采取平面內進針，在超聲引導下將15 ml 的0.3%羅哌卡因推入椎旁間隙，引導穿刺注射成功后，留置硬膜外導管并固定，15 min 后進行麻醉平面測試，阻滯部位為T4～T8。

兩組患者術畢時均留置引流管，拔除氣管插管，術后給予患者靜脈自控鎮痛泵，靜脈自控鎮痛泵含100 μg舒芬太尼、5 mg托烷司瓊，總量100 ml，靜脈自控鎮痛泵劑量每次2 ml。

1.3 觀察指標和評價標準

1.3.1 鎮痛藥物使用情況 比較兩組患者術中瑞芬太尼用量、術后靜脈自控鎮痛泵按壓次數。

1.3.2 術后疼痛情況 術后12、24、48 h，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[7]評估兩組患者靜息（臥床休息時）、活動（軀體活動時，如咳嗽、下地活動時）狀態的疼痛程度，總分10 分，評分越高表明疼痛程度越重。

1.3.3 不良反應 包括皮膚瘙癢、惡心、嘔吐、嗜睡。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件對所有數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P﹤0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鎮痛藥物使用情況的比較

觀察組患者術中瑞芬太尼用量明顯低于對照組，差異有統計學意義（P﹤0.01）；術后24、48 h，觀察組患者靜脈自控鎮痛泵按壓次數明顯少于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.01）。（表1）

表1 兩組患者鎮痛藥物使用情況的比較（）

表1 兩組患者鎮痛藥物使用情況的比較（）

組別觀察組（n=48）對照組（n=45）t值P值術中瑞芬太尼用量（μg）242.19±22.47 308.49±29.36 12.274<0.01術后靜脈自控鎮痛泵按壓次數術后24 h 3.25±0.44 6.80±0.63 31.885<0.01術后48 h 5.44±0.74 13.29±0.97 44.079<0.01

2.2 疼痛程度的比較

兩組患者靜息48 h 時的VAS 評分比較，差異無統計學意義（P﹥0.05）。靜息狀態時，兩組患者VAS 評分均隨著時間推移逐漸降低，且觀察組患者術后12、24 h 的VAS 評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.01）；活動狀態時，兩組患者VAS 評分均隨著時間推移逐漸降低，且觀察組患者術后12、24、48 h 的VAS 評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.01）。（表2）

表2 術后不同時間兩組患者VAS 評分的比較

2.3 不良反應發生情況的比較

觀察組患者的不良反應總發生率為8.33%（4/48），與對照組患者的8.89%（4/45）比較，差異無統計學意義（P﹥0.05）。（表3）

表3 兩組患者的不良反應發生情況[n（%）]

3 討論

目前，肺癌的發病率及病死率均居世界首位，中老年的發病率最高[8]。胸腔鏡肺癌根治術是較常用的治療方式，但部分肺癌患者病情處于晚期，加之患者自身的年齡較高，多合并不同程度的慢性疾病，部分患者臟器功能存在衰退現象，故對手術的承受力、耐受力有限，因此，手術的順利進行對肺癌患者尤為重要[9]。既往胸腔鏡肺癌根治術中的麻醉常采取全身麻醉，但全身麻醉需應用大劑量阿片類藥物，且術后鎮痛效果欠佳[10]。

胸椎旁神經阻滯主要是在超聲引導下，將局部麻醉藥物推入胸椎旁間隙，將麻醉藥物充分發揮到神經根中，為手術提供了一個介于脊髓阻滯與腹壁阻滯的有效麻醉方式[11-12]。胸椎旁神經阻滯可對注射部位單側多個相鄰節段的交感神經、軀體神經進行阻滯，從而獲得滿意的阻滯范圍，對腹壁平面的阻滯效果廣、鎮痛效果好[13]。因此，本研究依據麻醉方式的不同將胸腔鏡肺癌根治術患者分為對照組和觀察組，分別給予全身麻醉和超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉，結果顯示，觀察組患者術中瑞芬太尼用量明顯低于對照組；術后24、48 h，觀察組患者靜脈自控鎮痛泵按壓次數明顯少于對照組，與既往研究結果相似[14]。由此可見，觀察組鎮痛效果優于對照組，麻醉藥物用量低于對照組，這可能是因為椎間孔脊神經前、后支包含運動、感覺神經纖維，因此在椎旁間隙注射局部麻醉藥物時，阻滯效果可至同側相鄰的多節段軀體與交感神經處，從而發揮良好的鎮痛效果[15]。

本研究結果顯示，靜息和活動狀態下，兩組患者的VAS 評分均隨著時間推移而降低，除靜息48 h時兩組患者的VAS 評分無差異外，其余各時間點，觀察組患者的VAS 評分均明顯低于對照組。本研究結果顯示，觀察組患者的不良反應總發生率為8.33%（4/48），與對照組患者的8.89%（4/45）比較，差異無統計學意義（P﹥0.05）。表明超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉不會增加不良反應發生率，這可能與超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉的鎮痛效果良好有關。

綜上所述，胸腔鏡肺癌根治術中給予超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉的效果確切，可有效控制鎮痛藥物劑量，且術后鎮痛效果顯著，安全性佳。