擇期開(kāi)顱手術(shù)病人術(shù)后肺部并發(fā)癥預(yù)防與管理研究進(jìn)展

荊曉雷 王克芳 徐昊

Keywords? elective craniotomy； pulmonary complications； assessment tools； risk factors； management； prevention； review

摘要? 綜述擇期開(kāi)顱手術(shù)病人術(shù)后肺部并發(fā)癥的評(píng)估工具、危險(xiǎn)因素和管理策略，以期為臨床預(yù)防和控制術(shù)后肺部并發(fā)癥提供參考。

關(guān)鍵詞? 擇期開(kāi)顱手術(shù)；肺部并發(fā)癥；評(píng)估工具；危險(xiǎn)因素；管理；預(yù)防；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.08.014

擇期開(kāi)顱手術(shù)是腦腫瘤等疾病的主要救治措施[1]，因手術(shù)操作復(fù)雜、時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大等因素，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。其中，肺部并發(fā)癥發(fā)生率為12.1%～53.2%[2?4]，占術(shù)后并發(fā)癥的50%[5?6]，包括肺不張、肺部感染、胸腔積液、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征等[7]。術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生會(huì)延長(zhǎng)病人的住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用、導(dǎo)致病人再入院率提高，嚴(yán)重影響病人的預(yù)后[8?9]。因此，為擇期開(kāi)顱手術(shù)病人術(shù)后肺部并發(fā)癥制定預(yù)防與管理策略十分重要?，F(xiàn)就擇期開(kāi)顱手術(shù)病人術(shù)后肺部并發(fā)癥的評(píng)估工具、危險(xiǎn)因素和管理策略進(jìn)行綜述，以期為臨床有效預(yù)防和管理?yè)衿陂_(kāi)顱手術(shù)病人術(shù)后肺部并發(fā)癥提供參考。

1? 擇期開(kāi)顱手術(shù)病人術(shù)后肺部并發(fā)癥評(píng)估工具

1.1 加泰羅尼亞外科肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（Assess Respiratory Risk in Surgical Patients in Catalonia，ARISCAT） 該量表由Mazo等[10]編制，用于評(píng)估術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，包括術(shù)前血氧飽和度、年齡、近期呼吸道感染、術(shù)前貧血、是否為胸內(nèi)或上腹部手術(shù)、手術(shù)時(shí)間、急診手術(shù)7個(gè)方面。根據(jù)累計(jì)總分將病人發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)分為低風(fēng)險(xiǎn)（<26分）、中風(fēng)險(xiǎn)（26～45分）和高風(fēng)險(xiǎn)（>45分）。ARISCAT通常用于普通外科手術(shù)病人術(shù)后肺部并發(fā)癥的預(yù)測(cè)，涵蓋項(xiàng)目未涉及心腦血管疾病史，因此對(duì)開(kāi)顱手術(shù)及老年病人術(shù)后肺部并發(fā)癥的評(píng)估較為片面[11]。

1.2 肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分量表（Pneumonia Severity Index，PSI） 該量表由Fine等[12]編制，包括年齡、性別、護(hù)理人員、腫瘤、意識(shí)障礙、肝臟疾病、充血性心力衰竭、腎臟疾病、腦血管疾病、體溫<35 ℃或≥40 ℃、脈搏≥120/min、呼吸頻率>30/min、收縮壓<90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、輔助檢查pH<7.35、尿素氮≥11 mmol/L、血鈉<130 mmol/L、血糖>14 mmol/L、血細(xì)胞比容<30%、動(dòng)脈血氧分壓<60 mmHg或動(dòng)脈血氧飽和度<90%以及胸腔積液共20個(gè)參數(shù)，計(jì)算20個(gè)參數(shù)總分，女性病人減10分。危險(xiǎn)分層劃分標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)，無(wú)預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)；Ⅱ級(jí)，總分≤70分；Ⅲ級(jí)，總分71～90分；Ⅳ級(jí)，總分91～130分；Ⅴ級(jí)，總分>130分。Ⅰ～Ⅲ級(jí)為低危；Ⅳ級(jí)為中危，Ⅴ級(jí)為高危。Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)病人給予門診治療；Ⅲ級(jí)收入觀察病房或短期收住院治療；Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)住院治療。劉學(xué)東等[13]研究發(fā)現(xiàn)，以PSI≥119分預(yù)測(cè)醫(yī)療、護(hù)理相關(guān)性肺炎病死的靈敏度、特異度與受試者工作特征曲線下面積（area under curve，AUC）分別為100.0%、87.2%、0.946。PSI測(cè)評(píng)的優(yōu)點(diǎn)在于不僅可以評(píng)價(jià)肺炎進(jìn)展程度，而且可以結(jié)合病人的基礎(chǔ)疾病做出綜合評(píng)價(jià)；缺點(diǎn)是評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及分?jǐn)?shù)計(jì)算相對(duì)繁雜、耗時(shí)較長(zhǎng)[14]。

1.3 臨床肺部感染評(píng)分量表（Clinical Pulmonary Infection Score，CPIS） 由Luna等[15]開(kāi)發(fā)，包括體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣道分泌物、氧合指數(shù)、X線浸潤(rùn)影、氣道吸取物培養(yǎng)6項(xiàng)指標(biāo)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下。①體溫，36.0～38.0 ℃為0分；38.1～<39.0 ℃為1分；≥39.0 ℃或<36 ℃為2分。②白細(xì)胞計(jì)數(shù)：（4～11）×109/L為0分；（>11～17）×109/L為1分；<4×109/L或>17×109/L為2分。③氣道分泌物：無(wú)痰或少許為0分；中量或大量，非膿性為1分；中量或大量，膿性為2分。④氧合指數(shù)>240 mmHg或急性呼吸窘迫綜合征為0分；≤240 mmHg且無(wú)急性呼吸窘迫綜合征證據(jù)為2分。⑤X線浸潤(rùn)影：無(wú)為0分；斑片狀為1分；融合片狀為2分。⑥氣道吸取物培養(yǎng)：無(wú)致病菌生長(zhǎng)為0分；有致病菌生長(zhǎng)為1分；2次培養(yǎng)到同一種細(xì)菌或者革蘭染色與培養(yǎng)一致為2分。謝柏梅等[16]研究發(fā)現(xiàn)，CPIS評(píng)分≥6分在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和預(yù)后評(píng)估中具有一定的價(jià)值，特異度分別為67.75%、65.18%，敏感度分別為87.15%、81.39%。祁鑫華[17]研究認(rèn)為，CPIS評(píng)分可作為腦外傷昏迷合并肺部感染臨床預(yù)后的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，對(duì)于病人的病情變化、臨床療效及預(yù)后狀況具有良好的預(yù)測(cè)和判斷價(jià)值。CPIS量表不僅是預(yù)測(cè)病人使用抗生素時(shí)調(diào)整或者停止的主要指標(biāo)，還是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷的重要依據(jù)[18?19]。

2? 擇期開(kāi)顱手術(shù)病人術(shù)后肺部并發(fā)癥危險(xiǎn)因素

擇期開(kāi)顱手術(shù)病人術(shù)后肺部并發(fā)癥可能受社會(huì)人口學(xué)、合并基礎(chǔ)疾病、手術(shù)相關(guān)因素等多種危險(xiǎn)因素的影響，明確其危險(xiǎn)因素，能夠幫助臨床護(hù)理人員早期識(shí)別并規(guī)避可控的危險(xiǎn)因素，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，并為制定有效預(yù)防與控制術(shù)后肺部并發(fā)癥的措施提供依據(jù)與指導(dǎo)。

2.1 社會(huì)人口學(xué)因素 術(shù)后肺部并發(fā)癥受年齡、性別等社會(huì)人口學(xué)因素的影響。年齡是擇期顱腦手術(shù)病人術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，≥50歲病人術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率是<50歲病人的1.71倍[3]，且隨著年齡的增長(zhǎng)，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率呈逐漸上升趨勢(shì)[20]。性別差異會(huì)影響術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生。田甜[21]研究發(fā)現(xiàn)，男性術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率是女性的5倍，這可能與男性吸煙率較高有關(guān)。個(gè)人吸煙史也是術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，且吸煙量與術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率呈正相關(guān)[9]。

2.2 合并基礎(chǔ)疾病因素 當(dāng)病人合并呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、低蛋白血癥、高尿酸血癥等基礎(chǔ)疾病時(shí)，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。楚輝等[5]報(bào)道，162例術(shù)前合并呼吸系統(tǒng)疾病的擇期開(kāi)顱手術(shù)病人，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率為57.14%。因此，術(shù)前合并1種或多種呼吸系統(tǒng)疾病，是術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。糖尿病病人術(shù)前多存在肺微血管通透性改變、肺間質(zhì)纖維化、肺氣腫等病理和生理變化，身體基礎(chǔ)狀況較差，使術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高[22]。Smetana等[23]通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，血清清蛋白<30 g/L和（或）尿素氮>30 mg/dL（約11 mmol/L）都是術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，其OR值分別為2.53和2.29，并且血清清蛋白低比尿素氮升高在術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中具有更高價(jià)值。

2.3 手術(shù)相關(guān)因素

2.3.1 術(shù)中危險(xiǎn)因素 包括美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)、術(shù)中輸血量、術(shù)中輸液量、機(jī)械通氣時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、氣管插管時(shí)間。ASA分級(jí)反映病人的體質(zhì)狀況和手術(shù)危險(xiǎn)等級(jí)，≥3級(jí)病人術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[2]。術(shù)中過(guò)量輸血、輸液均可能引起容量超負(fù)荷及血流動(dòng)力學(xué)改變，增加術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[24]。當(dāng)手術(shù)時(shí)間超過(guò)4 h時(shí)，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率為25.0%，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高[25]。另外，機(jī)械通氣及氣管插管時(shí)間越長(zhǎng)術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高[5，26?27]。

2.3.2 術(shù)后危險(xiǎn)因素 包括術(shù)后惡心、嘔吐、疼痛、留置各種管道（留置胃管、氣管插管、氣管套管、胸腔引流管）。術(shù)后惡心、嘔吐增加誤吸及吸入性肺炎、肺不張等呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率[28]。術(shù)后疼痛導(dǎo)致病人常?？咕苌詈粑蛴行Э人裕ǔＪ窃斐刹∪诵g(shù)后肺不張或分泌物排出不暢的主要原因[29]。留置各種管道易引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性感染，增加術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生概率[30]。

3? 擇期開(kāi)顱手術(shù)病人術(shù)后肺部并發(fā)癥管理策略

3.1 術(shù)前管理策略

3.1.1 術(shù)前戒煙 告知病人術(shù)前戒煙可降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，楊笑笑等[31]通過(guò)回顧性分析1 751例行胸腔手術(shù)病人，發(fā)現(xiàn)戒煙時(shí)間<4周比戒煙時(shí)間≥4周的病人術(shù)后肺部并發(fā)癥增加了1倍。Bardia等[32]通過(guò)Meta分析探討1 335例胃部手術(shù)病人戒煙時(shí)間與術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率關(guān)系。與非吸煙者相比，持續(xù)吸煙或戒煙時(shí)間不足4周的病人、戒煙4～8周的病人和戒煙≥8周的病人發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥的OR值分別為2.92[95%CI（1.45，5.90）]、0.98[95%CI（0.28，3.45）]和1.42[95%CI（0.66，3.05）]。Mastracci等[33?34]總結(jié)相關(guān)證據(jù)發(fā)現(xiàn)，戒煙8周以上可能使傷口更快愈合，縮短術(shù)后肺康復(fù)時(shí)間。因此，建議病人術(shù)前至少4周停止吸煙，最好術(shù)前戒煙時(shí)間≥8周。

戒煙干預(yù)的方法[35]：①個(gè)人咨詢，包括面對(duì)面咨詢，鼓勵(lì)病人戒煙，戒煙后1周內(nèi)隨訪，告知病人可以嚼口香糖和/或錠劑替代吸煙行為。②團(tuán)體療法，包括介紹戒煙過(guò)程，團(tuán)體互動(dòng)，識(shí)別吸煙觸發(fā)因素，制定應(yīng)對(duì)技巧以及預(yù)防復(fù)吸的建議，建立微信群、戒煙俱樂(lè)部，進(jìn)行戒煙經(jīng)驗(yàn)分享。③手機(jī)APP，智能手機(jī)可安裝戒煙APP，APP定期推送戒煙短片和認(rèn)知行為戒煙技巧，幫助病人戒煙。通過(guò)以上戒煙干預(yù)方法幫助、指導(dǎo)病人戒煙，幫助病人克服戒斷癥狀，提高戒煙成功率。

3.1.2 術(shù)前口腔護(hù)理 術(shù)前口腔護(hù)理可降低口腔細(xì)菌負(fù)荷量，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率[36]。Nicolosi等[37]通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入5篇開(kāi)顱手術(shù)病人術(shù)后肺部并發(fā)癥管理方法文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)在手術(shù)前使用氯己定含漱劑組的術(shù)后肺炎發(fā)生率較低[RR=0.52，95%CI（0.39，0.70）]。因此，建議術(shù)前給予病人氯己定含漱劑（從術(shù)前2 d或3 d開(kāi)始使用0.12%～0.20%氯己定含漱劑，每次15 mL，含漱30 s，每日2次），可減少術(shù)后肺炎發(fā)生率[38?40]。

3.1.3 術(shù)前肺康復(fù)管理 術(shù)前肺康復(fù)管理包括呼吸訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練和肺擴(kuò)張訓(xùn)練[41?42]。呼吸訓(xùn)練包括縮唇呼吸、腹式呼吸及吹笛樣呼吸法等[43]。呼吸肌訓(xùn)練包括吸氣肌訓(xùn)練、膈肌訓(xùn)練、腹肌訓(xùn)練。肺擴(kuò)張訓(xùn)練包括胸部物理方法、誘發(fā)性呼吸訓(xùn)練、間歇正壓呼吸等。術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練是一種成本低、安全性高、效果較好的預(yù)康復(fù)方法，有效的術(shù)前肺康復(fù)管理能降低術(shù)后肺不張的發(fā)生率[44?45]。

3.2 術(shù)中管理策略

3.2.1 術(shù)中液體治療方案 中國(guó)神經(jīng)外科術(shù)后快速康復(fù)外科專家共識(shí)[24]推薦使用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療方案（goal?directed fluid therapy，GDFT），恰當(dāng)?shù)哪繕?biāo)導(dǎo)向性治療可以避免容量不足和容量超負(fù)荷，降低病人術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。GDFT方案是根據(jù)病人的性別、年齡、體重、疾病種類、術(shù)前全身狀況、容量狀態(tài)以及并發(fā)癥等監(jiān)測(cè)相關(guān)的容量指標(biāo)，確立個(gè)體化的目標(biāo)值，通過(guò)液體治療快速達(dá)到目標(biāo)。

3.2.2 術(shù)中氣道管理 Ruggieri等[46]一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明，術(shù)中潮氣量為6～8 mL/kg、呼氣末正壓5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）、氧合指數(shù)<60%能有效降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。中國(guó)神經(jīng)外科術(shù)后快速康復(fù)外科專家共識(shí)[24]建議在拔除氣管插管之前至少肺復(fù)張1次，減少術(shù)后肺不張的發(fā)生率。

3.2.3 術(shù)中體溫管理 由于開(kāi)顱手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中鹽水沖洗術(shù)野或體溫中樞周圍區(qū)域，易導(dǎo)致病人發(fā)生低體溫，增加術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率[47]。建議維持術(shù)中生理體溫>36 ℃，采取主動(dòng)保溫措施，防止術(shù)中低體溫的發(fā)生[24]。張曼曼等[48]采用回顧性分析法，對(duì)456例開(kāi)顱病人采用將手術(shù)室的環(huán)境溫度設(shè)置為≥21 ℃、使用輸液加溫裝置（保溫毯、保溫墊等）等措施，有效地保證了圍術(shù)期病人體溫，降低了術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。

3.3 術(shù)后管理策略

3.3.1 惡心、嘔吐管理 術(shù)后惡心嘔吐（post?operative nausea and vomiting，PONV）是麻醉和手術(shù)后病人的常見(jiàn)并發(fā)癥，開(kāi)顱手術(shù)中PONV的發(fā)生率為47%～70%[49]。嚴(yán)重惡心、嘔吐或干嘔可能導(dǎo)致病人發(fā)生吸入性肺炎、窒息及氣胸等并發(fā)癥[24]。一旦發(fā)生PONV，首先做好氣道保護(hù)，立即清除口腔及氣道內(nèi)的嘔吐物或分泌物，保持氣道通暢，防止嘔吐物誤吸造成吸入性肺炎。Wig等[50]認(rèn)為多模式策略可以預(yù)防和減少病人PONV的發(fā)生，包括降低基線風(fēng)險(xiǎn)、藥物預(yù)防及中醫(yī)非藥物干預(yù)。①降低基線風(fēng)險(xiǎn)：術(shù)中維持適度的麻醉深度和足夠的器官灌注，避免顱內(nèi)高壓和頭位過(guò)低等情況[49]。②藥物預(yù)防：治療PONV的藥物包括5?HT3受體拮抗劑（昂丹司瓊、托烷司瓊、格雷司瓊等）、糖皮質(zhì)激素（地塞米松、甲潑尼龍）、抗組胺藥物、抗膽堿能藥物、丁酰苯類藥物、NK?1受體拮抗劑（阿瑞匹坦、卡索匹坦）[16]。其中，5?HT3受體拮抗劑和糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)較少，推薦為預(yù)防PONV的一線用藥?？鼓憠A能藥物、抗組胺藥物、丁酰苯類藥物因?yàn)榫哂墟?zhèn)靜作用，影響術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知功能的評(píng)價(jià)，不推薦作為預(yù)防開(kāi)顱術(shù)后PONV一線藥物。③中醫(yī)非藥物預(yù)防，以內(nèi)關(guān)穴為主，配合合谷、足三里等穴位刺激，可有效減少PONV的發(fā)生，此方法聯(lián)合止吐藥物應(yīng)用效果更佳[51]。

3.3.2 體位管理 體位管理主要包括抬高床頭、患側(cè)臥位、俯臥位通氣[52]。擇期開(kāi)顱手術(shù)病人抬高床頭30°～45°能有效預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、反流及誤吸發(fā)生[53?54]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)道，病人每次經(jīng)口進(jìn)食或鼻飼前抬高床頭30°～45°，飯后仍保持同樣體位30 min，能夠有效降低吸入性肺炎的發(fā)生率[54]。中國(guó)神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí)[55]建議，術(shù)后發(fā)生肺部炎癥時(shí)，應(yīng)采取患側(cè)臥位，減少患側(cè)活動(dòng)，防止病灶向健側(cè)擴(kuò)散。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)重癥呼吸學(xué)組[56]推薦急性呼吸窘迫綜合征病人行俯臥位通氣治療，能改善氧合及高碳酸血癥，有利于肺保護(hù)性通氣策略的實(shí)施。王健等[53]采用回顧性研究報(bào)道85例不同體位排痰對(duì)顱腦損傷病人肺部感染的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)每日實(shí)施俯臥位排痰且持續(xù)俯臥位姿勢(shì)≥4 h，能夠改善肺功能，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.3.3 疼痛管理 充分控制術(shù)后疼痛能讓病人更早活動(dòng)并提高深呼吸的能力，從而有助于減少術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率[56]。龐啟英等[57]開(kāi)展的一項(xiàng)開(kāi)顱手術(shù)術(shù)后疼痛管理的循證護(hù)理實(shí)踐總結(jié)了10個(gè)條目證據(jù)，認(rèn)為術(shù)后疼痛管理需抓住3個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：①查找造成病人疼痛或各種不適的原因，盡可能消除這些因素或采取物理治療、心理護(hù)理的方法減輕病人不適及睡眠紊亂；②通過(guò)病人主動(dòng)傾訴疼痛，病友間經(jīng)驗(yàn)分享及相互鼓勵(lì)等形成正向激勵(lì)作用，轉(zhuǎn)移病人疼痛注意力；③術(shù)后鎮(zhèn)痛管理推薦采取多模式鎮(zhèn)痛管理[58]，即以對(duì)乙酰氨基酚、非選擇性非甾體類消炎藥為基礎(chǔ)用藥，聯(lián)合阿片類藥物，使鎮(zhèn)痛作用協(xié)同或相加，實(shí)現(xiàn)最佳的預(yù)期理想效果[59]。但多模式鎮(zhèn)痛式方案中未涉及使用阿片類藥物，因此此類藥物易出現(xiàn)呼吸抑制、顱內(nèi)壓增高、掩蓋急性神經(jīng)系統(tǒng)改變的風(fēng)險(xiǎn)等情況[60]。

3.3.4 術(shù)后肺康復(fù)管理

3.3.4.1 術(shù)后肺康復(fù)物理管理 重癥患者氣道廓清技術(shù)專家共識(shí)[61]建議，采用多種形式肺康復(fù)物理管理方法，提高病人肺功能，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。包括呼吸控制訓(xùn)練、有效咳嗽訓(xùn)練、胸部叩擊、體位引流。①呼吸控制訓(xùn)練：同術(shù)前肺康復(fù)管理中呼吸訓(xùn)練及呼吸肌訓(xùn)練內(nèi)容。②有效咳嗽訓(xùn)練：意識(shí)清楚、依從性好、咳痰能力下降的擇期開(kāi)顱手術(shù)病人，應(yīng)掌握正確的咳嗽、排痰方法，包括手法協(xié)助咳嗽、物理刺激誘發(fā)咳嗽法等，能有效預(yù)防術(shù)后肺不張的發(fā)生[24，62]。③胸部叩擊：病人取側(cè)臥位或坐臥位，叩擊者用肘關(guān)節(jié)或腕部力量（為主）叩擊病人背部，使滯留在氣道內(nèi)的分泌物通過(guò)咳嗽排出體外。該操作應(yīng)在3餐前進(jìn)行，且早餐前效果最佳。④體位引流：頭低足高俯臥位引流，同時(shí)配合間歇深呼吸并用力咳嗽（適合病情平穩(wěn)病人，頭低足高體位可能是顱內(nèi)壓增高的誘因，因此顱內(nèi)壓高的病人慎用）[30]。

3.3.4.2 術(shù)后中醫(yī)肺康復(fù)管理 中醫(yī)傳統(tǒng)療法作為術(shù)后肺部并發(fā)癥綜合治療方案的一部分，主要包括穴位刺激、中藥治療、針灸推拿等。王明洋等[63]報(bào)道，經(jīng)皮穴位電刺激可抑制炎性反應(yīng)，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。孫墨淵等[64]利用中藥3期辨證療法有效降低老年髖部骨折手術(shù)后病人肺部并發(fā)癥發(fā)生率。因此，在術(shù)后肺部并發(fā)癥預(yù)防方面可根據(jù)病人實(shí)際情況采用中醫(yī)治療及中醫(yī)康復(fù)護(hù)理方案。

3.3.5 術(shù)后活動(dòng)管理 病人術(shù)后開(kāi)始活動(dòng)的時(shí)間每延遲1 d都會(huì)增加術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率[OR=3.0，95%CI（1.2，8.0）][65]。因此，病人麻醉清醒后，可進(jìn)行早期床上活動(dòng)，如下肢屈曲、踝泵運(yùn)動(dòng)、抬臀、翻身等肢體功能鍛煉，以提高病人的耐受性[62]。術(shù)后第1天進(jìn)行床上端坐、床旁坐起、床旁站立活動(dòng)，逐漸過(guò)渡到下床活動(dòng)。根據(jù)病人的自身狀況逐漸增加活動(dòng)量，并制定量化活動(dòng)目標(biāo)，活動(dòng)期間由醫(yī)護(hù)人員或家屬全程陪護(hù)，以保證病人的安全[44]。術(shù)后早期下床活動(dòng)有助于促進(jìn)病人深呼吸，從而降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。

3.3.6 術(shù)后氣道常用藥物管理 術(shù)后氣道常用藥物包括抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑和黏液溶解劑。對(duì)于擇期開(kāi)顱手術(shù)術(shù)后肺部并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)病人，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物能夠減少術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率[66]。氣道高反應(yīng)病人術(shù)后預(yù)防性吸入糖皮質(zhì)激素能夠改善氣道順應(yīng)性，有利于清除氣道內(nèi)分泌物。糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法專家共識(shí)[67]建議吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑（β2受體激動(dòng)劑，如硫酸特布他林霧化液等）可以協(xié)同提高療效。黏液溶解劑可減少手術(shù)時(shí)機(jī)械損傷造成的肺表面活性物質(zhì)下降，術(shù)后肺部并發(fā)癥高危病人預(yù)防性應(yīng)用，可降低肺不張的發(fā)生率[24]。

4? 小結(jié)

早期識(shí)別、預(yù)防和有效管理術(shù)后肺部并發(fā)癥對(duì)擇期開(kāi)顱手術(shù)病人的預(yù)后及恢復(fù)具有積極意義。由于擇期開(kāi)顱手術(shù)病人術(shù)后肺部并發(fā)癥預(yù)防與管理方案證據(jù)主要來(lái)源于國(guó)外的指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和隨機(jī)對(duì)照研究。國(guó)內(nèi)擇期開(kāi)顱手術(shù)病人術(shù)后肺部并發(fā)癥預(yù)防與管理方面的研究多局限于危險(xiǎn)因素分析、流行病學(xué)調(diào)查等方面，國(guó)內(nèi)雖有一定量的干預(yù)性研究原始數(shù)據(jù)，但在研究的樣本量、研究區(qū)域、研究方法等方面需要進(jìn)一步完善。為解決上述問(wèn)題，一方面要通過(guò)科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒ǐ@取證據(jù)，并對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)格、審慎地評(píng)價(jià)與分析，制定真正適用于國(guó)內(nèi)擇期開(kāi)顱手術(shù)病人術(shù)后肺部并發(fā)癥預(yù)防與管理的最佳證據(jù)；另一方面要將抽象的證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床護(hù)理人員可操作的、具體明確的實(shí)施方案。

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（收稿日期：2022-09-12；修回日期：2023-01-30）

（本文編輯 張建華）