心臟移植受者心理健康狀況的研究進展

婁宇楓 王莉 何雪花 崔林營 宮曉艷

Keywords? heart transplantation，HTx； mental health； influencing factors； interventions； review

摘要? 通過對國內外心臟移植受者心理健康的現狀、影響因素及干預措施進行綜述，為今后改善心臟移植受者心理健康狀況、實施科學的心理指導及干預提供借鑒。

關鍵詞? 心臟移植；心理健康；影響因素；干預措施；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.08.021

心臟移植（heart transplantation，HTx）主要是針對晚期充血性心力衰竭和嚴重冠狀動脈疾病進行的外科移植手術，是心力衰竭病人終末期的最終治療手段[1]。目前，每年超過6 000臺心臟移植手術在全球范圍內開展，受者術后1年、5年、10年的生存率分別為90%、80%、65%[1?2]。盡管心臟移植受者的壽命得到延長，但漫長的移植等待期、疾病導致的虛弱狀態、心臟移植手術風險、術后排異反應、長期服用排異藥物等皆是心臟移植受者必須面對的巨大考驗。心臟移植受者承受很大的心理壓力，成為心理障礙的高發人群，進一步影響其治療依從性，降低生存質量，提高病死率[3?6]。因此，重視心臟移植受者的心理健康非常重要。目前，國內研究偏向心臟移植的臨床實踐與管理，針對心臟移植受者心理健康狀況的研究尚處于起步階段[7]。本研究通過對國內外心臟移植受者不同時期心理健康狀況、影響因素及干預措施進行綜述，以期為早期評估心臟移植受者心理健康狀況、開展科學的心理管理和干預提供借鑒。

1? 心臟移植受者的心理健康狀況

1.1 心臟移植等待期 心臟移植受者因心臟供體短缺需要經歷漫長的移植等待期，且術前處于疾病終末期，生存質量差，面臨隨時死亡的風險，極易導致病人出現心理問題，最常見的是焦慮和抑郁[8]。葉塵宇等[6]調查發現，19.4%心臟移植等待期病人存在中度抑郁癥狀，47.4%存在中重度焦慮癥狀。Ayesta等[4]研究表明，在等待心臟移植的病人中，患有抑郁癥的比例高達56.1%，而接受過心理治療的人卻不足20.0%。國內外數據存在較大差距，與樣本量少、病例資料記錄不完整、心理疾病的漏診、診斷人員資質不明確、診斷工具及標準不統一等有關，未來需要確定明確的診斷標準和人員資質，加大對心臟移植等待期病人心理狀況的篩查力度。心臟移植等待期病人的心理健康是否對病人術后結局產生影響尚存在爭議。De La Rosa等[9]研究發現，心臟移植受者術前存在抑郁與術后短期結局（移植物功能障礙、機械通氣時間和住院時間）、長期結局（心臟移植物血管病變、再入院率和術后5年死亡率）皆無關，但Epstein等[10]則表明，心臟移植術前焦慮、抑郁與病人術后2年、3年的病死率相關。Delibasic等[11]研究指出，心臟移植受者術前抑郁對術后生存結局不產生影響，但發生服藥不依從的可能性是無抑郁癥受者的3.5倍。盡管心臟移植受者等待期的心理障礙對術后病死率的影響尚缺乏高質量的證據，需要大樣本的前瞻性研究深入驗證因果關系，然而，考慮到其可能會影響病人的治療依從性和應對策略，國際心肺移植學會的相關專家共識[12]推薦，必須評估心臟移植受者術前心理健康及接受相關治療的狀況，我國心臟移植受者術前評估與準備技術規范[13]也將精神障礙作為危險因素納入供者分配決策的術前評估中。

1.2 心臟移植術后 心臟移植受者術后生理狀況較術前得到很大改善，但仍需面臨很多新的挑戰，如術后并發癥、長期按時服用排異藥物、胸部手術瘢痕、對供體心臟產生內疚感等，對受者回歸社會造成一定心理壓力。Loh等[14]通過系統評價發現，全球2 169例心臟移植受者術后抑郁、焦慮、適應障礙、移植相關創傷后應激障礙的發生率分別是21.6%、11.1%、11.0%和13.5%。Mccormick等[15]研究發現，青少年心臟移植受者術后23.3%存在中度至重度的焦慮癥狀，疾病特異性焦慮主要為擔憂再次移植、移植排斥和術后并發癥。有些心臟移植受者甚至會出現恐懼移植排斥的心理問題[16]。曾珠等[17]研究發現，心臟移植受者術后焦慮、抑郁水平皆高于常模，國內針對其他心理障礙的研究尚未見報道，缺乏大樣本心臟移植受者長期的心理隨訪結果。相關指南建議，將心理健康狀況及是否用藥作為標準隨訪的一部分，采用客觀的儀器代替自我報告進行心理問題篩查，以科學評估及動態監測病人的心理健康狀況及變化軌跡[18]。此外，心臟移植受者術后心理障礙除了降低其服藥依從性，還會嚴重影響其預后[19]。一項長期隨訪研究結果顯示，心臟移植受者術后1年出現抑郁癥狀會明顯增加受者心臟移植物血管病變及與其相關臨床結局的發生率，且增加了死亡風險[5]。Bürker等[20]研究也指出，術后抑郁是心臟移植受者死亡的獨立影響因素，可能是由于抑郁導致心臟移植受者的神經內分泌失調、中樞和自主神經系統功能障礙、免疫系統失調、炎癥、血小板活化增加凝血、藥物依從性差等，從而導致不良結局，但內在機理尚不清楚[5]。因此，關注心臟移植受者的心理健康，及早篩查出心理障礙并干預，有助于提高心臟移植受者治療依從性，改善術后生存質量和結局，以實現心臟供體的優化利用。

2? 心臟移植受者心理健康狀況的影響因素

2.1 社會人口學因素 心臟移植受者的心理健康狀況受諸多社會人口學因素的影響，年齡是重要的因素之一。Cavalli等[21]研究發現，相較于成人心臟移植受者，未成年時期手術的心臟移植受者心理更加敏感、充滿敵意和偏執，出現自尊心降低和嚴重的抑郁癥狀的可能性更大，這與未成年人正處于生長發育階段，再加上長期服用免疫抑制劑致其身體外形改變、長時間輟學缺乏與同齡人的相處、來自父母的焦慮及過度保護等原因有關。在成人心臟移植受者中，多項研究結果皆表明，年輕人的心理健康狀況比年長者較差[14，17，22]，可能是由于老年人長期患病對手術期望偏低，相反，年輕人對手術期望過高，但術后長期服藥會造成身體和情緒的改變，再加上會影響受者正常的就業、結婚生子、社交生活等，使其更容易產生心理問題[23]。Loh等[14]研究表明，女性心臟移植受者術后較男性更容易出現焦慮和適應障礙。Mccormick等[15]在青少年心臟移植受者的研究中也得出相似結論。可能與女性的內心情感偏向于感性，且在就業、回歸正常家庭及社交生活中面臨更大的困難等有關。心臟移植受者的經濟狀況及再就業情況也是影響其心理健康的重要因素，再就業不僅減輕了受者的經濟壓力，且轉移了注意力，創造社交機會，使其逐漸恢復社會功能[17，23?24]。還有研究表明，未婚的心臟移植受者術后更容易出現心理障礙[14]，這可能與缺乏來自家庭成員的支持有關。Milaniak等[24]研究結果也證實，客觀社會支持和領悟社會支持有助于改善心臟移植受者的焦慮、抑郁情緒。因此，建立“醫院?家庭?社會”全方位的社會支持系統有利于心臟移植受者的心理健康，是未來的研究趨勢。

2.2 人格特征 Milaniak等[25]研究發現，個人資源中的心理一致感、樂觀主義與自我效能感是心臟移植受者心理健康的重要預測因素。良好的心理一致性、樂觀心態與較高的自我效能感能降低其焦慮、抑郁的發生率。Sánchez等[26]指出，移植等待期受者個人特質表現為神經質，可預測其術后1年會發生精神障礙。疾病感知是個體對疾病的看法并影響其行為。有研究指出，心臟移植受者的疾病感知與焦慮、抑郁相關。做好焦慮、抑郁的管理有助于提高其疾病感知，這兩者之間的關系尚需進一步驗證[27]。此外，心臟移植受者的應對方式也會對心理健康產生影響。Sánchez等[26]指出，移植等待期受者采取脫離應對方式會增加心理障礙的發生率。而受者的應對方式是“以問題為中心”主、“以情感為導向”為輔時，心理障礙發生率會降低，并對其生存質量產生積極影響[28]。因此，醫務人員需充分挖掘心臟移植受者內在的積極心理，糾正不良心理特質，提高疾病感知，引導其采用積極的應對方式應對困難與挑戰，以預防心理障礙的發生。

2.3 疾病及治療相關因素 疾病及治療因素也可對心臟移植受者的心理健康產生影響。Milaniak等[29]調查結果顯示，心臟移植受者心理困擾和抑郁癥狀的獨立影響因素包括心臟同種異體移植血管病變、癌癥、糖尿病、美國紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級評分差和出現合并癥，由于這些情況都會加重受者心力衰竭癥狀，增加服藥數量，使其生存質量降低，從而提高心理障礙的發生風險。Loh等[14]也發現，NYHA心功能分級在Ⅱ～Ⅳ級、正在接受類固醇治療、出現急性排斥反應的受者抑郁水平更高，而術后心室射血分數高的心臟移植受者抑郁風險則會降低。有研究顯示，疾病嚴重程度、住院時間和術前使用心室輔助裝置（ventricular assist device，VAD）是青少年心臟移植受者出現心理障礙的影響因素。綜上所述，病情嚴重、預后欠佳的心臟移植受者更容易出現心理障礙，故做好心臟移植受者的圍術期管理及康復極為重要，并應針對高危人群做好心理篩查，及早開展心理治療。

3? 心臟移植受者的心理干預措施

3.1 認知行為療法（cognitive behavior therapy，CBT） 認知行為療法目前在焦慮、抑郁等心理障礙治療中應用廣泛[30]，學者們也開始探索認知行為療法在心臟移植受者中的干預效果。隨著網絡的廣泛普及，基于網絡的認知行為療法遠程干預手段也應運而生。Epstein等[31]開展的心臟移植受者遠程認知行為療法干預由5次會議組成，第1次和第5次會議是面對面會議，中間3次是視頻會議，主題分別為：治療師根據認知行為療法理論模型，討論心臟移植受者存在壓力、抑郁和焦慮癥狀的原因，并共同設定目標；指導進行呼吸再訓練和漸進式肌肉放松技術；引導通過思維重組工作表講述消極想法，并討論扭曲思想和真實恐懼之間的區別；總結改善抑郁的活動計劃和實施，幫助計劃活動日志；回顧目標和實現目標的進展，討論如何預防復發，回顧效果及總結。每次會議結束后布置家庭作業，下次會議開始前先檢查并反饋家庭作業完成情況。Conway等[32]在13例心臟移植受者中開展基于電話的認知行為療法預試驗，在心理學家的監督下，由臨床心理學生主導8次、每次60 min基于電話的認知行為療法會議；心臟移植注冊護士、心理學家、全科醫生召開多學科會議，討論心臟移植受者對認知行為療法過程的心理反應。

以上2項研究均發現，采用遠程認知行為療法未取得理想的干預效果，盡管采用遠程干預方式避免了面對面會議給心臟移植受者增加的額外負擔，但由于認知行為療法干預周期較長、會議次數較多且干預內容豐富、會布置任務和家庭作業，需要花費一定時間與精力，而心臟移植受者術后仍需按時服藥、定期復查和康復，導致其參與遠程認知行為療法的積極性和依從性不高，建議未來研究組建多學科心理干預團隊，設計出由護士引導的簡要遠程認知行為療法干預，在認知行為療法理論的基礎上盡量減少會議次數，縮短會議時間，靈活運用各種遠程方式，以提高心臟移植受者的接受性。同時，明確心理障礙的診斷標準，正式干預前多次評估其參與意愿，通過設計嚴謹的隨機對照試驗進一步驗證效果。

3.2 社會支持干預 給心臟移植受者提供充足的社會支持，不僅提高機體的心理滿足感，增強其戰勝疾病的信心，還能緩解其負性情緒[33]。董蕓等[34]對心臟移植等待期的受者實施了社會支持與個體、集體、家庭三位一體的心理干預措施，社會支持包括：①心臟移植知識支持、肌肉訓練和物質支持，并結合病人的日記，分析其負面情緒的原因，逐項幫助解決；②對病人及家庭的心理承受能力等進行全面評估，指導家庭給予支持；③成立心臟移植俱樂部，邀請手術成功者現身說法，協助病人樹立戰勝病魔的信心，結果顯示，在入院后第8天、第12天、第14天以及術前12 h，試驗組的生活質量各維度評分均高于對照組，焦慮、抑郁評分均低于對照組。因此，醫務人員需重視社會支持對于心臟移植受者心理健康的重要性，構建完善的社會支持系統，并對參與成員進行一定的培訓和教育，使其充分發揮作用，為心臟移植受者提供高質量的、客觀的領悟社會支持。

3.3 延續性護理 延續性護理是指設計一系列護理活動，保證病人在不同照護場所或不同層次照護機構都能接受到連續性及協作性照護[35]。陳娟等[36]對心臟移植受者開展以互動達標理論為指導的延續性護理，主要步驟為：構建互動達標理論小組，評估、制定達標計劃，實施達標計劃和護理目標評價；利用微信、電話等渠道為心臟移植受者出院后提供包括健康教育知識、運動鍛煉、飲食、用藥、心理狀況、家庭等方面的指導和護理，研究結果顯示，延續性護理可有效提高心臟移植受者術后的健康素養，緩解負性情緒，促進創傷后成長，增強自我管理能力，建立良好的遵醫行為，改善心功能。延續性護理作為新興的護理方式，為心臟移植受者出院后提供專業團隊的持續性照護，是未來的重要發展方向，建議學者開發心臟移植受者院外管理信息平臺，將院外的照護內容進行整合，創建多個溝通窗口，團隊成員包括心臟移植專業團隊、精神心理專家、病人及家屬、同伴等，并對心臟移植受者的心理狀態進行監測和追蹤，制定針對性的心理指導和干預。

4? 小結與展望

4.1 重視并明確心臟移植受者的心理健康評估標準 心臟移植受者在移植等待期和術后普遍存在心理健康問題，且受到社會人口學資料、人格特征、疾病和治療措施等因素的影響。目前，關于心理障礙的發生率和影響因素的研究結果尚存在爭議，存在的問題主要包括：①采用的心理評估工具及臨界值選擇不明確，且心理健康狀況未納入常規評估中，導致心理障礙發生率的調查結果存在偏倚；②納入分析的因素收集不夠全面，且各影響因素與心理障礙之間的因果作用機制尚不清楚。因此，提示醫務人員要重視心臟移植受者的心理健康評估，明確心理障礙的診斷工具和標準，通過進一步研究明確心理障礙的影響因素及作用機制，以更好地篩選出有心理障礙的心臟移植受者或高危人群，最大限度地改善心臟移植受者的生存質量和結局。

4.2 組建多學科團隊，開展心臟移植受者心理干預 ? 認知行為療法、社會支持干預和延續性護理已被用于心臟移植受者的心理干預中，然而目前研究樣本量偏小、缺乏嚴謹的多中心隨機對照試驗、干預策略不夠完善、干預團隊學科背景單薄。因此，建議組建多學科團隊，納入心臟移植專家、精神心理專家、康復治療人員、社會支持團隊、高級心臟移植實踐護士、社會義工等，提高團隊成員的專業溝通能力與心理障礙的篩查能力，建立心臟移植受者的長期隨訪檔案，選擇客觀的評估工具及早識別其心理問題，構建科學、適用的心理干預方案，開展設計嚴謹的隨機對照試驗驗證其效果，以改善心臟移植受者的心理健康狀況，提高生存質量。

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（收稿日期：2022-07-19；修回日期：2023-03-23）

（本文編輯 曹妍）