一體化管理模式在緊急醫學救援中的構建與實踐

何彥龍 李智 呂曉燕 楊永杰 昝紅艷

Keywords? sudden public health events； integrated management； national emergency medical assistance； disaster care

摘要? 山西國家緊急醫學救援隊于2021年10月27日按照國家及內蒙古自治區衛健委的指令和工作要求，支援內蒙古自治區阿拉善盟額濟納旗，承接當地群眾的日常醫療服務工作。山西國家緊急醫學救援隊一體化管理模式的構建與實踐，維護了當地正常的醫療秩序，滿足群眾的基本就醫需求，同時也提升了山西國家緊急醫學救援隊的救治能力，具有重要的實踐意義，可為后續緊急醫學救援提供經驗。

關鍵詞? 突發性公共衛生事件；一體化管理；國家緊急醫學救援；災害護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.08.030

近年來，國內外重大傳染性疾病、自然災害等突發公共衛生事件和社會安全事件頻繁發生，已成為各界關注的焦點，且突發公共衛生事件具有突發性強、破壞性大、波及范圍廣的特點，直接影響經濟協調發展和廣大人民群眾身體健康和生命安全[1]。2021年10月中旬，因內蒙古自治區阿拉善盟額濟納旗暴發公共衛生事件，山西國家緊急醫學救援隊按照國家及內蒙古自治區衛健委的指令和工作要求，于2021年10月27日抵達內蒙古自治區額濟納旗，承接額濟納旗全旗人民群眾的日常醫療服務工作。本研究對山西國家緊急醫學救援隊構建一體化管理模式在援助額濟納旗工作中的管理經驗進行介紹、分析，以對我國突發公共衛生事件時緊急醫學救援體系的逐步健全、日益優化有所裨益。現將山西國家緊急醫學救援隊在額濟納旗工作中一體化管理模式的構建及實踐報道如下。

1? 基本情況

內蒙古自治區阿拉善盟額濟納旗地處邊境、醫療資源薄弱，公共衛生事件發生后造成大量旅客（中老年人為主）滯留，當地唯一的綜合醫院——額濟納旗人民醫院臨時改為定點醫院，需承接近4萬人的日常醫療工作，其人員與設備基本不具備急危重癥醫療救治的能力。面對嚴峻形勢，山西國家緊急醫學救援隊于2021年10月25日接到國家衛健委及山西省衛健委緊急指示，于26日出發，27日到達內蒙古自治區額濟納旗開展醫療救治工作。此次山西國家緊急醫學救援隊隊員共95人（含借調司機4人），包括急診醫學、心血管疾病、呼吸與危重癥醫學、重癥醫學、神經疾病等專業的醫療團隊，重癥、急救的護理團隊，檢驗、超聲、放射、藥學的醫技（藥）團隊以及后勤保障團隊，詳見圖1。人員由山西國家緊急醫學救援隊員25人、醫技（藥）9人、護理34人、醫院感染管理1人及管理、宣傳及后勤保障人員26人組成，詳見圖2。

2? 一體化管理模式的構建

山西國家緊急醫學救援隊接管額濟納旗人民醫院后，面對地廣人稀、醫療資源匱乏的境況，結合武漢方艙醫院抗疫經驗及額濟納旗人民醫院特點，提出由山西國家緊急醫學救援隊隊員擔任醫務部、護理、醫院感染、內科、外科、急診、后勤等各部門的執行主任，立即開展院前急救、臨床醫療、醫院感染防控工作，原額濟納旗人民醫院工作人員繼續開展診療及相關后勤保障工作。山西國家緊急醫學救援隊沿用武漢方艙醫院創新的“6個一體化”管理模式，即管理與救治一體化、醫療與護理一體化、醫院感染與救治一體化、前方與后方一體化、心理疏導與救治一體化、培訓與救治一體化，同時根據特殊時期病人就醫需求主要以急危重癥為主，探索深化“6個一體化”管理模式為“7個一體化”管理模式，即在門診、急診管理中將門診前移到急診，實行院前與門、急診一體化，加強門急診預檢分診、24 h開放，并細化急診急救工作流程，確保救治工作安全開展。詳見圖3。

3? 一體化管理模式的應急管理實踐

3.1 管理與救治一體化 本次救援醫療人員緊、任務重，所有人員必須全身心投入醫療救治工作中。如各科室執行主任既要制定工作計劃、組織實施并經常督導檢查、定期查房研究解決危重疑難病例診斷治療，又要在一線醫師忙碌時對其所管病人全面負責，提出診治意見，并及時幫助完成各類文書，如病人病程記錄、術前小結、手術記錄等；護士長既是管理者，要根據實際情況制定護理工作計劃、工作質量標準、督促檢查護理工作、提出改進措施和意見等，又要在人手緊缺時充當一線護士，和隊員一起認真核對醫囑、完成操作，嚴防差錯發生。

3.2 醫療與護理一體化 緊急救護工作往往需要一專多能、高素質、快速反應的醫務人員，醫療工作的完成效率可以體現整個緊急救援隊伍的戰斗力[2]。由于救援實際工作情況復雜，醫護配比、專業配置難以做到合理性，需要醫護互為承擔，相互幫助。山西國家緊急醫學救援隊應用醫護一體化模式將責任落實到個人，使病人從入院至出院獲得規范化診療[3]。①病人入院后，采用醫護一體化管理模式對病人進行評估，確定治療方案并加以實施；②在醫護搭配及分組方面：每組至少有1名中級職稱以上的醫生及1名工作經驗5年以上的護士，醫護長期固定協作；③交接班、病情觀察一體化：醫護一起查房，同時進行早晚交接班，共同評估病人的病情和轉歸，適時調整治療方案，醫護共同討論病人病情變化與預期治療效果，及時調整治療方案，精心護理病人，直至病人好轉治愈出院；④對疑難和危重病人：醫護共同討論，進行多學科會診，提出護理難點及重點，對責任護士未掌握的知識點由醫生給予講解，促進護士提高理論知識，豐富護理經驗。

3.3 醫院感染與救治一體化 在高風險區開展醫療工作，醫院感染防控要先行，針對專職醫院感染人員少的情況，每位隊員都要學習和熟練掌握醫院感染知識，人人都是院內感染防控員，從而有效提高全體隊員職業防護意識和應急能力，保障隊員身體健康和生命安全：①在行進途中及駐地利用工作間隙給隊員們反復進行醫院感染知識及個人防護技能強化培訓，分批次對全體隊員（包括后勤、行政、司機）進行理論知識及穿脫防護用品的現場培訓，人人考核，人人過關；②在與額濟納旗人民醫院對接后，醫院感染組實地查看額濟納旗人民醫院建筑布局，全面落實感染防控分區管理要求，因地制宜，避免大拆大建，利用加裝隔斷、門禁等措施，科學規劃出“三區二通道”，合理劃分出清潔區、潛在污染區及污染區、醫務人員通道與病人通道，制定了醫院感染防控相關制度和流程；同時在醫療救治工作中加強醫院感染防控督導檢查，強化全員感染控制意識，提高感染防控能力。

3.4 前方與后方一體化 隊員不僅在自己的專業領域發揮著聰明才智，而且個個都是“多面手”：①山西國家緊急醫學救援隊在前往額濟納旗的路上，由于司機人員有限、路途長遠，麻醉醫生充當司機，一線醫務人員輪流充當押車員，保障了行程安全。②抵達額濟納旗后全員配合，4 h內高效完成車輛、帳篷、應急供電、調試以及與當地內網系統連接等準備工作，真正做到精誠團結。③水電維修人員既是司機、廚師，又是搬運工，運輸組隊員完全承擔起全體隊員返回駐地及個人與駐地環境的消殺工作。同時，運輸組隊員風雪無阻接送隊員上下班，還承擔起“120”院前急救車的駕駛任務，無出車任務時兼任駐地日常消殺工作。

3.5 心理疏導與救治一體化 在重大突發事件中，病人、醫務人員和普通群眾均會存在不同程度的心理問題，如對突發事件的不確定性和失控感帶來的焦慮、抑郁等心理危機。尤其居家隔離時，人們面臨被打亂的生活對工作或學習的威脅、極致的孤獨與疏離以及飆升的心理障礙等，為此及時、適度的心理干預顯得極為重要[4]。如本次救援任務中隨隊的精神衛生科醫師對封控在家的焦慮病人進行現場耐心指導及電話心理疏導。同時，部分隊員因第1次參加緊急救援工作，心里難免出現波動，精神衛生科醫生有效指導隊員合理宣泄，通過寫日記、唱歌等適當的途徑將壓抑的不良情緒釋放出來；應用語言暗示法、注意力轉移法、冥想法等方式緩解隊員各種心理應激反應，使隊員更好地履行國家緊急醫學救援隊的職責和任務，完成此次救援工作。

3.6 培訓與救治一體化 疫情防控期間人員緊缺，山西國家緊急醫學救援隊邊工作邊進行專業知識、專業技能的培訓，既堅持山西國家緊急醫學救援隊員間的培訓，同時也為額濟納旗人民醫院的人員進行培訓。在臨床診療工作中，山西國家緊急醫學救援隊認真學習醫療核心制度，并將其認真落到實處，對每例病人實行專人管理，專人負責，不分專業，每日進行聯合查房，針對專科疾病按專業主查房，手術病人術者主查房。同時，利用早晨交班其間組織各專業業務學習、互相查房、互相培訓、互相交流，組織累計開展大查房30余次、小型學術講座10次、疑難病例討論5次，以提高醫療質量，保障醫療安全。

3.7 院前急救與門、急診一體化 院前急救是此次支援額濟納旗醫療工作中的一項重要工作，山西國家緊急醫學救援隊進駐額濟納旗人民醫院后，完全承接起當地的“120”院前急救工作，這項工作也給救援隊隊員提出了巨大的挑戰。山西國家緊急醫學救援隊根據特殊時期病人的就醫需求，主要以急危重癥為主。山西國家緊急醫學救援隊秉承因地制宜、因時制宜、因人制宜理念，探索創新并深化一體化管理模式內涵，在“前方與后方一體化”的基礎上，實行“院前急救與門、急診一體化”，即在門、急診管理中將門診前移到急診，門診就是急診，急診就是門診，接到“120”電話后還要負責出診，實行院前急救、院內急診與門診一體化。

4? 成效

山西國家緊急醫學救援隊在內蒙古自治區阿拉善盟容濟納族共工作23 d，累計收治住院病人55例次，其中危重癥病人占75%；累計完成手術27臺，占2020年全旗手術量的近20%；接診門（急）診病人734例次，日均接診36例次，急診搶救83例次，留觀163例次，急診輸液治療187例次；“120”院前急救工作累計出診107次，轉運急危重癥病人98例次，其中長途出診最遠往返距離1 800公里，累計行程6 000余公里；累計進行核酸檢測148例次，各類實驗室檢測788例份，為額濟納旗人民醫院開展新型檢驗檢測項目8項，累計完成超聲檢查267例次，CT檢查164例次。其間山西國家緊急醫學救援隊聯合額濟納旗人民醫院，承接了額濟納旗人民群眾的日常醫療服務工作，在整個救援過程中做到零投訴、零差錯、零事故，維護了當地正常的醫療秩序，滿足群眾的基本就醫需求。同時，加強了民族團結，圓滿完成了黨和國家賦予的光榮使命和任務。

5? 討論

5.1 國家緊急醫學救援隊面臨的問題 2016年和2017年國家衛健委和國務院辦公廳分別發布了《突發事件緊急醫學救援“十三五”規劃（2016-2020年）》（國衛應急發〔2016〕46號）和《國家突發事件應急體系建設“十三五”規劃》（國辦發〔2017〕2號），對國家突發事件應急體系建設，尤其是醫療應急體系建設給予了綱領性、原則性指導[5]。但對國家緊急醫學救援隊的形成、山西國家緊急醫學救援隊救援任務的安排等重要環節都缺乏明確、統一的標準和規范，在面對時間緊、任務重、救援風險大、救援期限不詳和隊伍運行需要多方協調的重大突發公共衛生事件緊急醫學救援工作時，上述的儲備、預案和演練等經過實踐檢驗證明還無法完全滿足事件應對的戰時需要，需要對緊急醫學救援的戰時管理理念建設進行深入研究[6?7]。

5.2 一體化管理模式在緊急醫學救援中的優勢

5.2.1 統一指揮調度，規范制度流程 進駐當天內蒙古自治區公共衛生事件指揮部額濟納旗現場處置工作專班任命山西國家緊急醫學救援隊隊長為額濟納旗人民醫院黨支部書記、院長，主持額濟納旗人民醫院全面工作，統一調度，統一管理，提出一體化管理模式的構建與實施。當天下午對山西國家緊急醫學救援隊及額濟納旗人民醫院人員及工作做出安排，第一時間擴大了病房床位，迅速建立手術室、急診室，優化門診，加強了預檢分診、“三區二通道”等醫院感染防控措施。在臨床診療工作中，嚴格執行醫療核心制度并將其認真落到實處，保障醫療安全、醫療質量。

5.2.2 合理調配山西國家緊急醫學救援隊人力資源 ? 在醫療救治人員緊、任務重、醫護配比、專業配置難以做到合理性的情況下，要求隊員在工作中既是科室主任、上級醫師，又是普通住院醫師；既是護士長又是一線護士，所有人全身心投入醫療救治工作中。在住院病人管理過程中，外科醫師負責病人手術、內科醫師則協助負責好圍術期管理，做到人盡其責，物盡其用。

5.2.3 發揮山西國家緊急醫學救援隊專家組作用 ? ? 山西國家緊急醫學救援隊中醫療人員涉及急診醫學、心血管疾病、呼吸與危重癥醫學、重癥醫學、神經疾病、婦產、普通外科、骨科、神經外科等各個專業。在診療過程中，往往會出現病情復雜，涉及多學科。對每例病人實行專人管理、專人負責，不分專業，每日進行聯合查房，針對專科疾病按專業主查房，手術病人術者主查房，并組織早交接班時進行業務學習、各專業互相查房、互相交流，短時間內迅速提高了每位隊員疾病管理水平，提升了隊員的應急救援能力，也帶動額濟納旗人民醫院住院醫師積極參與疾病管理，也為當地醫院進行了技術培訓與業務幫扶。

5.3 問題與對策 一體化管理模式帶來成效的同時，也存在一定的問題，現總結如下。

5.3.1 團隊組建的實效性 此次支援額濟納旗山西國家緊急醫學救援隊中的少數成員為科室臨時抽調人員，人員結構、科室搭配隨機性較強，默契及協調配合方面存在一定的難度，彼此之間不能充分地協調與合作，部分隊員臨床專業的局限性限制了整體應急隊救治的高效性。同時，由于額濟納旗地廣人稀，醫療資源相對薄弱，救援隊與當地額濟納旗人民醫院在制度、流程、體系、標準一體化溝通方面也花費大量的時間、精力和資源。這要求醫護人員在平時工作中堅持“平戰結合、應急優先”的原則，遇突發事件時做到“召之即來、來之能戰、戰之必勝”，確保緊急救援工作的順利完成[8]。

5.3.2 角色轉變的不適應性 在救援過程中臨床科室主任，副高級以上醫師，他們既是上級醫師，又要充當普通住院醫師，在救治工作中醫護人員均要承擔病情觀察、危重癥管理等工作，在角色轉變過程中的不適應及在面臨急危重癥病人的救治時還需要進一步磨合及培訓。

6? 展望

綜上所述，重大突發公共衛生事件、自然災害等的發生都是在所難免的，國家緊急醫學救援隊作為一支整建制醫療應急隊伍，在醫療救援中發揮著舉足輕重的作用[9?10]，其應急能力直接關系到突發公共衛生事件處置工作的成敗，逐步健全國家公共衛生應急體制，使我國突發公共衛生事件的緊急醫學救援體系逐步健全，提高救援質量與效率是“健康中國”戰略建設的必然要求[11]。山西國家緊急醫學救援隊在援助工作期間堅持創新運用一體化管理模式，做到了“突出醫院感染防控、突出急危重癥救治、突出民族團結”，完善了緊急醫學救援體系，有效提高了醫療救治能力，為維護人民群眾生命健康、社會穩定發展、民族的團結保駕護航；同時，為今后應急管理體系的完善提供了借鑒依據，但是仍需在建立健全國家公共衛生應急體制、突發公共衛生事件緊急醫學救援體系中進一步地探索與實踐。

參考文獻：

[1]? 張紫薇，郜勇，程范軍.疫情防控背景下國家緊急醫學救援隊伍存在的問題與對策——以援助武漢某公立醫院醫療隊為例[J].中華災害救援醫學，2020，8（9）：509-511.

[2]? 黃雷，孫穎，馬黎，等.國家級緊急醫學救援隊伍的綜合保障體系建設及實證[J].中國臨床醫生雜志，2021，49（5）：508-511.

[3]? 石俊英.醫護一體化管理模式在腎穿刺活檢術病人中的應用[J].護理研究，2020，34（22）：4111-4113.

[4]? 張濱熠.突發事件心理危機干預的進展與思考——以我國新冠肺炎疫情應對為例[J].中國應急管理科學，2022（1）：36-43.

[5]? 國務院辦公廳.國家突發事件應急體系建設"十三五"規劃[EB/OL].（2017-01-12）[2022-01-05].http：//www.gov.cn/zhengce/content/2017-07/19/content_5211752.htm？isWaP=1.

[6]? 李雪峰.健全國家突發公共衛生事件應急管理體系的對策研究[J].行政管理改革，2020（4）：13-21.

[7]? 魏琴，張尉，黃榕.重大突發公共衛生事件緊急醫學救援戰時管理體系建設研究[J].福建醫科大學學報（社會科學版），2021，22（5）：22-25;35.

[8]? 樊麗平，趙慶華.美國、日本突發公共衛生事件應急管理體系現狀及其啟示[J].護理研究，2011，25（7）：569-571.

[9]? OLDENBURGER D，BAUMANN A，BANFIELD L.Characteristics of medical teams in disaster[J].Prehospital and Disaster Medicine，2017，32（2）：195-200.

[10]? CARLI P，PONS F，LEVRAUT J，et al.The French emergency medical services after the Paris and Nice terrorist attacks：what have we learnt？[J].Lancet （London，England），2017，390（10113）：2735-2738.

[11]? 黃珍霞，周海燕.常態化防疫背景下健全我國公共衛生應急管理體系研究[J].決策咨詢，2020（6）：91-92;96.

（收稿日期：2022-07-03；修回日期：2023-03-22）

（本文編輯 曹妍）