《中國銀屑病診療指南(2023版)》解讀

史玉玲

(1. 同濟大學附屬皮膚病醫院皮膚科,上海 200433; 2. 同濟大學醫學院銀屑病研究所,上海 200433)

銀屑病是個體與環境相互影響誘發的免疫介導的慢性、復發性、炎癥性、系統性疾病[1],典型臨床表現為局限或廣泛分布的鱗屑性紅斑或斑塊。2008年中國6省市銀屑病流行病學調查結果顯示銀屑病的患病率為0.47%[2]。銀屑病可合并心血管疾病、糖尿病、高血壓、代謝綜合征等多種疾病,嚴重影響患者的生活質量[3]。遺傳、免疫與環境因素均在銀屑病的發生中發揮重要作用[1]。

新指南[4]在2018版指南[5]的基礎上,匯總了國內外高質量循證醫學證據,并結合我國國情,從銀屑病的定義、流行病學、病因及發病機制、診斷與分型、治療、中醫診斷及治療以及慢病管理和預防等方面進行了詳細敘述,旨在規范銀屑病診療,為我國銀屑病臨床規范化診治貢獻了力量。

在銀屑病的輔助診斷方面,新指南推薦加強無創性影像學檢查如X線、CT、MRI等;在銀屑病嚴重程度分級方面,新指南保留了2018版指南的“三分法”,即根據體表面積(body surface area, BSA)、銀屑病面積和嚴重程度指數(psoriasis area and severity index, PASI)及皮膚病生活質量指數(dermatology life quality index, DLQI)評分將銀屑病嚴重程度分為輕度、中度和重度3級。在此基礎上,新指南更新引用了國際銀屑病理事會2020年Delphi共識[6]中所建議的“二分法”分類標準,即在銀屑病分為輕度、中度和重度3級的基礎上,進一步將患者分為適合局部治療或系統治療的兩類。其中系統治療患者應至少滿足以下任一標準: (1) 體表面積>10%;(2) 累及特殊部位;(3) 局部治療失敗。

新指南將“銀屑病共病”脫離“銀屑病的分型”部分,對其進行了單獨重點闡述。新指南對心血管代謝疾病、精神心理疾病、慢性腎臟疾病、自身免疫性疾病等五大類20余種共病進行了詳細闡述,并強調精神心理疾病等多種共病須引起人們更多的重視。新指南還首次提出了“銀屑病共病診療模式”,即通過構建銀屑病共病評估與管理體系,對共病加以防治,同時倡導多學科協作診療模式,為患者制定個體化綜合治療方案。

在銀屑病的治療方面,隨著生物制劑和小分子靶向藥物的不斷研發與上市,新指南指出,新時代銀屑病治療的新目標已經成為實現癥狀和皮損的完全清除或幾乎完全清除(PASI100或PASI90)。銀屑病的治療應遵循規范、安全、個體化的原則。

一直以來,外用藥物始終是銀屑病治療首選藥物,適用于絕大多數患者群體。新指南繼續強調了外用藥物的治療地位,對銀屑病領域常用外用藥物做出了詳盡的用藥指導說明,并指出輕度斑塊狀銀屑病患者以外用藥物治療為主大多能有效控制病情,中重度斑塊狀銀屑病患者除外用藥物外可聯合系統藥物和物理療法。目前臨床常用的外用藥物包括潤膚劑、糖皮質激素、維生素D3衍生物、復方制劑、鈣調磷酸酶抑制劑、本維莫德、抗人IL-8單克隆抗體乳膏、角質促成劑、角質松解劑、地蒽酚等。由于卡泊三醇等外用維生素D3衍生物不良反應相對較少,且皮損消退后不易反彈,可長期應用,新指南推薦其作為輕度斑塊狀銀屑病治療首選外用藥物。相較于2018版指南,新指南將維生素D3衍生物維持治療時間由“6周”更新為“連續使用不超過20周”,而這一修改建議也再次印證了卡泊三醇等維生素D3衍生物長期應用的安全性。此外,新指南也就卡泊三醇倍他米松軟膏等復方制劑的使用建議也做出了更新。相較于2018版指南,新指南進一步完善了卡泊三醇倍他米松軟膏治療斑塊狀銀屑病的用法用量建議,將維持治療的建議由“每日1次,最大劑量: 每日15 g,每周100 g,持續4周”更新為“每周2次,每4周1個療程,持續使用不超過16周,間歇使用不超1年”。

在物理治療方面,新指南基于一項國內開展的NB-UVB治療銀屑病的大樣本臨床研究結果,提出了增加20%劑量的方案既可提高療效,又不會增加Ⅲ-Ⅴ型皮膚患者的不良事件風險,是更適合中國人群的治療方案[7]。并且提出家庭光療可作為需長期進行NB-UVB光療,但無法堅持來院治療的依從性好的銀屑病患者的治療選擇。

在系統治療方面,新指南重點介紹了甲氨蝶呤、環孢素、維A酸類及糖皮質激素這4類傳統藥物,簡化了對麥考酚酯、硫唑嘌呤、來氟米特、抗生素、氨苯砜等藥物的介紹。由于2018年國內上市的生物制劑屈指可數,因此可選擇用于治療銀屑病的生物制劑十分有限。5年來,隨著大量臨床試驗的順利完成,許多高質量循證醫學證據證實了生物制劑及小分子靶向藥物在中國人群中的安全性及有效性,為銀屑病的治療提供了新選擇。新指南詳細介紹了各類生物制劑及小分子靶向藥物的用法、療效、副作用、維持治療及隨訪方案。目前,國內外已獲批用于治療銀屑病的生物制劑包括TNF-α抑制劑、IL-12/23抑制劑、IL-23抑制劑、IL-17A抑制劑、IL-17RA抑制劑、IL-17A/F雙靶點抑制劑、IL-36R抑制劑等,小分子靶向藥物包括PDE4抑制劑、JAK1-3抑制劑以及TYK2抑制劑等。在生物治療開始前應慎重權衡利弊,嚴格篩選適應證,充分考慮不良反應風險和經濟因素。對于超適應證應用者還應對其可能的獲益與風險給予具體說明。醫生和患者需要在藥物使用方式、監測和隨訪等方面達成一致意見。此外,新指南對特殊人群生物制劑的用藥,及生物制劑用藥前篩查與治療過程中監測及隨訪均進行了詳細論述。

2018年,中醫藥首次納入中國銀屑病診療指南。新指南簡化了對中藥軟膏及油膏等藥物的介紹。在中醫非藥物療法部分,增加了艾灸療法。此外,新指南還將2018版指南中的醫學教育和預防部分合并為“銀屑病慢病管理及預防”,強調了銀屑病皮膚護理和健康宣教的重要性。由于銀屑病是一種慢性復發性系統性疾病,指南建議每一位銀屑病患者提高自我管理能力,同時皮膚科醫生也應該建立對銀屑病患者進行長期隨訪的意識,并多做一些科普宣傳。在對合并共病患者的診療中,提倡多學科協作診療模式,根據患者共病的病種,為患者制定個體化綜合治療方案,從而改善患者生理、心理、社會功能,提高生活質量。新指南還刪除了銀屑病相關問題及解答,更新了目前國內外的銀屑病專業組織。

綜上所述,2023版銀屑病診療指南基于我國銀屑病的診療實際情況,結合國內外銀屑病診治發展新趨勢,制定了更符合中國患者群體的銀屑病診治策略,為廣大皮膚科醫生的臨床工作提供了更加全面、系統的用藥指導,為推進我國銀屑病規范診療管理做出了卓越貢獻。