李佃貴國醫大師濁毒理論在中醫外治法中的應用*

河北中醫藥大學第一附屬醫院

吳麗梅 劉 倩 張 巖 靖旭寧 李夢凡 李佃貴 劉小發(石家莊 050011)

提要 國醫大師李佃貴教授認為，濁毒外治法是給體內的濁毒以出路的治療原則，運用刮痧、拔罐、艾灸、中藥熏蒸、耳穴埋豆等特色療法，刺激經絡系統、消化系統、呼吸系統、泌尿系統、神經系統等來調節臟腑、氣血、陰陽的盛衰，使濁毒從臟腑、皮膚、四肢和孔竅等部位以大便、小便、汗液、濁氣、痧毒、痧痕等方式排出體外，以排、化、解、運等運輸方式讓濕、濁、痰、熱、毒膠結而成的濁毒因勢而出，最終達到以通為治、以通為健、以通為瀉、以通為補的效果。濁毒外治法豐富了濁毒理論，形成內調與外治的特色結合，調動全身氣血，以實現化濁排毒的療效。將濁毒理論運用在外治法中，豐富濁毒理論內涵和外延，充分發揮中醫特色療法在常見病、多發病的協同作用，減少了患者痛苦，提高其生活質量，更為發揮中醫特色提供新方向和新思路。

李佃貴教授系第三屆國醫大師，在臨床教學中中西并重，特色鮮明。臨床經驗頗豐，對濁毒理論的內調和外用都有深度研究，擅治臨床的疑難雜病，在對慢性胃炎、胃癌前病變的治療上有自己獨特見解和學術造詣。筆者有幸隨師侍診，受益頗多，濁毒理論運用在中醫外治法之中，豐富了濁毒外治理論法，不揣淺陋現將李教授的濁毒理論運用經驗敘述如下。

1 精研濁毒，提倡濁毒學說外治法

李教授首次提出濁毒理論，它既是一種致病因素，又是一種代謝產物。廣義的濁毒泛指對人體有害的一切因素，可分為外之濁毒和內之濁毒。“天之濁毒”和“地之濁毒”是外濁毒的范疇，“人之濁毒”主要是指內濁毒。婁瑩瑩等認為濁毒內生，氣機紊亂，升降功能失調，指出濁毒之邪可向內傷及臟腑、經絡，向外累及四肢肌腠，全身游溢，在臟腑、經絡、四肢、皮膚等同時可以發生病變[1]。

中醫外治法從古至今，源遠流長，內涵博大精深。在《理瀹駢文》中記載“外治之理，即內治之理”，強調“內外治殊途同歸之旨，乃道之大原也”。林良才等認為外治與內治都是以中醫理論為辨證指導的，“所異者，法耳”，只是在治療和手段上各有不同[2]。許韻等指出了內治法與外治法在給藥途徑上不同，但在辨證治療的手段上是相同的，外治法刺激肌體的經絡、皮膚和黏膜，會激發經絡的經氣，促進氣血循環，加速皮膚的吸收，實現外治的療效[3]。蒲雪連等認為中醫外治法是指在中醫理論指導下用藥物、手法或器械施于體表皮膚(黏膜)，或者從體外進行干預，具有簡、便、廉、效，且副作用少的多種優點，同時總結出14種中醫外治法的臨床心得體會[4]。

吳允波等研究外用藥的作用途徑，主要有兩類：一是藥物可以通過人體的皮膚、孔竅、腧穴等部位直接吸收，再進入肌體的經脈和血絡，全身輸布，進而發揮中藥的藥理作用。二是藥物敷在局部，通過刺激經絡和神經系統，從而調節臟腑、氣血、陰陽的盛衰發揮作用。除此之外還有涂擦、封包、刮痧、拔罐、走罐、刺絡、放血、耳針、針灸等中醫外治療法也可以發揮作用[5]。筆者深研濁毒對人體經絡的影響，四診合參，辨證分型，病證下辨癥，重視辨證論治，以病、證、癥和體質相結合，三位一體的辨證結合，運用中醫外治法刺激經絡、皮膚、神經，干預體內濁毒運行，以達到緩解病癥的效果。臨床運用中醫外治法3年，現整合濁毒學說在中醫外治法中的治療原則。

2 濁毒學說外治法的治療原則

2.1 辨證思路 在臨床中辨證論治最為重要，辨證陰陽，知其寒熱屬性，掌握疾病的病因、病位、病性，熟悉病勢是在表或在里，是在臟或在腑，是在虛或實，是在陰或陽，是用補或用瀉，是用發汗或用通下，須順勢而為，做到“辨證論治”。辨證就是通過四診合參，收集患者病情資料，進行綜合的分析、判斷，進一步的認識疾病證候要點。論治是在辨證的基礎上確立治療法則。相同疾病的不同證候有不同的治療方法，但只要證候相同，雖是不同疾病，治療方法卻相同，臨床效果也很好。臨床施治運用“法于陰陽”“審五行四時”“察病因病機”“辨病證癥體”。

2.2 濁毒外治法治療原則 《素問·陰陽應象大論》云：“其在皮者，汗而發之；其高者，因而越之；其下者，引而竭之；其中滿者，瀉之于內。”因此想要祛除濁毒，必須要使邪有出路。筆者研讀古醫書籍，臨床跟師，外治辨證，根據國醫大師李佃貴的濁毒致病特點和化濁解毒的治療原則，總結臨床的化濁解毒外治法的大法，可病證癥和體質結合，辨證靈活，因勢利導，給體內的濁毒以排出通路，使濁毒從大便而出，從小便而去，從汗液而排，從濁氣而去，多形式的增加濁毒排出通道，讓濕、濁、痰、熱、毒膠結成之濁毒因勢而出，恢復臟腑、氣血、津液、營氣衛血的正常生理功能。

2.2.1 通腑泄濁：排濁毒之法——從大便而出。六腑以通為用，以降為和，濁毒內停日久，可致腑氣不通，邪滯壅盛。朱光海等認為人體之氣血貴在以通為治，凡氣不達之所，便是濁毒滋生之地，故適當運用“通法”可取良效，所謂“五臟元真通暢，人即安和”也。通腑泄濁法，乃中醫治療大法中下法的一個分支，即通利大便，使腸腑穢濁之氣有道可通，有門可出，從而達到邪去正安的目的[6]。筆者認為中醫外治排濁毒之法是運用以通為治的思路，使用中醫外治法排出體內有形的濁物或無形的濁氣。氣的正常升降出入因每個人體質不同，從而發生不同方式的排濁毒方式。濁物和濁氣則通過上升或者下降的運動形式，使得濁毒排出體外，減少體內濁毒的堆積，最終恢復腑臟的正常運動。臨床總結發現常見的排濁方式有便血、腹瀉、嘔吐、吐酸、打嗝、排氣、結石等。雷芷晗等認為《素問·五藏別論》謂大腸“此受五臟濁氣，名曰傳化之府，此不能久留，輸瀉者也”，明確指在肌體內，大腸是排泄廢物的通路，通腑泄濁的主要部位就在腸道[7]。《傷寒雜病論》中“蜜煎導法”及“豬膽汁導法”的外治法，中藥灌腸就是通腑泄濁法之一。筆者總結排濁毒的外治法常見的有中藥灌腸、臟腑推拿、耳穴埋豆、中藥熱奄包以及中藥塌漬等。臨床上常用于胃脘脹滿，胃脘隱痛，嘔吐惡心，呃逆，反酸，便血，腹瀉，腹脹，功能性便秘，膽結石等病癥。

2.2.2 滲濕利濁：化濁水之法——從小便而去。濕濁同源，濕久凝濁，久則濁毒內蘊。《丹溪心法·赤白濁》云：“胃中濁氣下流，為赤白濁。……胃中濁氣下流，滲入膀胱。”可見濁毒之邪可因勢向下注入膀胱，蘇東坡在《養身雜記》中說到“要長生，小便清”，以小便通利為治療法則，使濁毒從小便排出。袁少英等認為寒常伴有濕，久聚進一步形成痰濕、痰濁等病理產物，會阻塞經絡循行傳導。“濕者，溫而化之”，溫通藥可以化濕，所以臨床常用溫經通竅來祛除痰濕、痰濁等濁物[8]。溫法是通過溫中和祛寒的方式，通經散寒，從而回陽救逆。溫法是使寒邪除、陽氣回、經絡通、氣血和的一種治療方法。孟勝利等認為寒可以分為外感寒濕和陽虛導致的內寒中生，治療大法根據臨床辨證，可以溫中散寒、祛寒化濕、回陽救逆等為原則[9]。筆者在臨床中總結，認為運用溫經通絡的中醫外治法化濁水效果較好，研讀國醫大師李佃貴的病案，發現濁水異常的現象有尿頻、尿血、尿蛋白、細菌尿、尿潴留、尿結石、少尿、無尿等，提出化濁水之法，化濁水是運用溫經通絡之法使得體內濁水從小便排出。謝永杰等認為溫經通絡的隔姜艾灸具有熱輻射和熱傳導的效應，隔姜灸可使溫度呈曲線上升，且熱刺激持續發揮作用，從而糾正肌體病理狀態下的代謝濁物，調控肌體免疫力[10]。筆者總結臨床常用化濁水的外治法，常見有督脈灸、隔姜灸、雷火灸、熱敏灸、艾灸、隔藥餅灸、火龍罐、溫陽罐、固元灸、中藥足浴等。臨床用于肢體水腫，顏面水腫，小便不利，身體困重，泄瀉清稀，尿頻，尿潴留，尿結石，怕涼、怕風等病癥。

2.2.3 達表透濁：解濁毒之法——從汗液而排。濁毒蘊結肌表，保持汗出，則可以腠理疏通、肺衛宣通。通過汗液透達于體外，有利于體內濁毒排出，從而解除濁毒。本法屬中醫學汗法范疇，汗法是達表透濁解毒，以有形的汗液和汗氣為祛除邪毒的方法。中病即止，不可過汗。孟勝利等認為汗法運用在外感表證如風熱襲表中有辛涼解表的意義，辛溫解表法則可以用于風寒襲表，化濕解表法則可以用于暑濕襲表等，總之，解表法是汗法之一[9]。筆者在臨床中總結認為運用達表透濁的解濁毒之法，臨床效果立竿見影，通過中醫外治法疏通肌表，腠理開合恢復正常，使得濁毒從毛孔排出，達到陰平陽秘，衛固陽守的效果。常見的濁毒有汗液、痰濁、濁脂、乳酸、尿素等產物。曾上劼等人認為刮痧和拔罐能使微血管破裂和擴張，生理機能活躍，微循環改善，新陳代謝加快，從而促進毒素的排泄，此外治法同時具有抗炎殺菌、鎮靜止痛、調節神經等多種作用[11]。筆者總結常用外治法，常見有刮痧、拔罐、游走罐、藥物罐、平衡火罐、放血療法、刺絡拔罐、中藥熏蒸、中藥濕敷、穴位貼敷等。臨床常用于胃脘飲食不節加重的胃痛或遇寒加劇的胃痛、燒心等，頭痛、偏頭痛，關節疼痛，頸肩痛，無汗，囊腫，脂肪瘤，發熱，多汗等病癥。

2.2.4 通絡祛濁：泄濁氣之法——從瘀血而去。人體的氣機升降不暢，宣發肅降不利，可致氣機壅滯產生濁氣，同時也可產生痰、瘀等有形的病理之濁。氣不行津則化濕生痰濁，氣不行血則血脈瘀阻氣機而生瘀血，而氣機不暢則可形成“濁氣聚”，氣聚則有形。《類證治裁》曰：“痹久，必有濁(濕)痰敗血，瘀滯經絡。”《素問·痹論》云：“病久入深，營衛之行澀經絡時疏，故不通。”清代名醫葉天士《臨證指南醫案》中提到“初病在經，久病在絡”是病程發展的規律，指出初病在經是氣分病，腫脹無形；久病入絡，是血分病，有堅積可見。氣血郁結或者絡脈虧虛，會導致氣血運行障礙，痰濁瘀毒從內而生，壅塞絡脈，進而會出現各種病證。葉天士主張“大凡絡虛，通補最宜”，保持絡脈通暢是重點，即“絡以通為用”。絡氣郁滯、瘀阻絡脈、瘀凝絡脈的病理實質都是“不通”，故“通法”是貫穿治療的重點。中醫認為血為氣之母，氣為血之帥，氣行則血行。

筆者認為久病久瘀，凝痰血瘀蘊毒，毒損絡脈，而通絡祛濁的泄濁氣之法是通過祛除體內瘀血來實現疏通絡脈的目的，祛濁毒，通經絡，泄濁氣，則正氣回，郁結暢，諸癥得解。常見的泄濁氣一般在四肢和頭及身體末端的病癥比較多，如手足怕風、痠脹及攣急疼痛等。王秀婷等認為溫針、刺絡拔罐都可以疏通經絡，改善局部血液循環，從而緩解疼痛[12]。血絡調達，氣絡通暢，放出其瘀血，效果顯著。筆者總結常用外治法，常見有針刺、刺絡放血、拔罐、放血療法、手指點穴、刮痧等，臨床常用于胃脘遇寒加劇的胃痛，頭痛，關節疼痛，頸肩痛，無汗，囊腫，脂肪瘤，發熱，多汗等病癥。臨床常見癥狀有四肢及頭面怕風、浮腫，手指腫脹、疼痛，腕肘和頭頸的風疹、濕疹、皮炎等病癥。

3 傳承中醫特色 拓展濁毒外治法

為讓廣大民眾更好的體驗“簡、便、驗、廉”的中醫藥傳統療法，提高門診就診患者的綜合療效，濁毒外治法以綜合治療區為研學基地，將濁毒外治理論實施于臨床，參考廣東省中醫院門診人員的資質要求[13]，采用醫護一體化的延伸服務新模式，為患者提供疾病治療、養生保健、專病特色、情志調護、慢病管理等一體的整體治療模式，并有針對性對于不同病癥增加了中醫外治法，如：刮痧、藥物罐、平衡火罐、火龍罐、艾灸、臍灸、督脈灸、隔姜灸、耳穴埋豆、中藥熏蒸等來緩解癥狀，促進患者康復，提高生活質量。3次以上復診顯示療效不佳者，及時請專科醫師進一步綜合診治。

中醫外治法刮痧是以疏通人體的氣郁和血瘀，調動氣機的升降出入，達到扶正祛邪的目的。刮拭從皮部陽絡入手，通過刮拭手法的虛實補瀉，以催氣、造氣調動氣機的升降出入，透皮入絡入經，再經衛氣而入營氣，引陽入陰，讓脈道之內的濁氣和濁毒一層層往外推動，氣至病所從而陰邪出表，將臟腑的濁物排出體表，以痧毒的形式引濁出表，達到以通為治、以通為健的效果。

諾吉爾首次提出耳廓形如“胚胎倒影”，二十世紀80年代國家對耳穴進行標準化定位，并命名為耳穴療法。在耳廓上不僅能反映肌體的生理功能和病理變化，還可以診斷和治療疾病。耳穴埋豆是指采用王不留行籽、萊菔籽等丸狀物，貼壓于耳廓上的穴位或反應點，刺激耳廓得氣，以調整臟腑氣血，疏通經絡，達到防治疾病、改善癥狀的一種外治療法。耳穴埋豆取穴原則首選穴位是病癥的相應部位，然后根據辨證選取臟腑穴位、經絡穴位、現在醫學理論變化穴位、經驗穴等配穴原則，其次是通過手法刺激，給予足夠刺激量和時間，使得耳廓發熱發紅，達到氣至病所的作用。

4 典型病案

王某，男，48歲，2020年8年4日初診。主訴：肝功能異常3 d。緣于患者1年前規律口服“秋水仙堿片”治療痛風，1次1 mg，日3次，期間未復查肝腎功能指標。3 d前于我院常規查體示：谷草轉氨酶(AST) 95.70 U/L，谷丙轉氨酶(ALT)192.30 U/L，γ-谷氨酰轉肽酶(GGT)133.00 U/L。近一年來，患者伴有輕度失眠，呈入睡困難，平均每天睡眠3～4 h左右，曾嘗試多種方法調整效果不佳。現未見發熱、黃疸、皮膚瘙癢等癥，患者右脅肋脹滿不適，伴乏力，偶有口干口苦，神志清楚，精神緊張，納尚可，小便調，大便成形，顏色正常，日行1～2次，舌質淡紅、邊有齒痕、苔厚膩，脈弦滑。于河北省中醫院就診，除外脂肪肝、酒精肝等其他原因引起的肝功能異常。中醫診斷為：藥毒(肝郁脾虛證)；西醫診斷為：藥物性肝損傷。患者及家屬拒絕繼續藥物干預，結合患者情況，囑患者停服“秋水仙堿片”，采用中醫特色療法刮痧和耳穴埋豆治療。以疏肝健脾，達表透濁為治療大法。具體操作為：刮拭雙上肢的手太陰肺經、手厥陰心包經和手少陽三焦經，背部的督脈和足太陽膀胱經以及雙側脅肋，重點刮拭尺澤穴、內關穴、外關穴，太淵穴、大椎穴、肺俞穴、肝俞穴、腎俞穴、期門、掌門等穴位，間隔5 d就診1次；耳穴埋豆貼壓肝、脾、肺、枕、神門、垂前、皮質下等，每日按壓3～5次，每次按壓5 min，按壓至耳部發紅、發熱、發脹為宜，3～5 d就診1次，綜合治療12 d。2020年8月9日二診，患者訴一診治療后夜間睡眠可達10 h左右，持續3～4 d，睡眠明顯好轉，無乏力，二便可，治療效果滿意，遂守原方案治療。2020年8月14日三診，患者主訴二診治療后睡眠正常，偶有早醒，睡眠時間平均每夜7～8 h左右，無脅肋脹滿。2020年8月17日因工作原因復查化驗肝功能，提示：AST 34.08 U/L，ALT 55.84 U/L，GGT 68.14 U/L。因外地工作暫停治療，囑起居有常、飲食有節、勞逸結合，3個月復查肝功能，定期隨診。2020年12月2日電話隨訪，患者訴肝功能正常，未見明顯不適。

按：本例患者發病時間短，處于疾病初起，藥物的代謝和轉化所積累的毒素主要損傷肝臟這個靶器官，又因患者長期睡眠障礙，加重了肝功能的異常。張國梁教授認為運用疏肝健脾治療能夠有效減輕藥物性肝損傷，以期恢復肝臟生理功能[14]。王雷等認為刮痧可以有效改善人體血液循環系統，祛除體內毒素，提高人體免疫能力，實現“正氣存內，邪不可干”的自愈效果[15]。方案中首先刮拭手厥陰心包經、手太陰肺經和手少陽三焦經，可疏通末端循環，肌體內的邪氣有出路，而手厥陰心包經與足厥陰肝經為同名經，可以化解氣郁；手太陰肺經可宣發體內濁毒至體表；督脈為陽脈之海可振發一身陽氣；足太陽膀胱經上有五臟六腑的俞穴可以調和臟腑功能；雙側脅肋是足厥陰肝經和足少陰脾經循行之處可疏肝健脾，脅肋部位的期門是肝之募穴可調胸脅脹滿，掌門為脾之募穴，也是八會穴之臟穴，合用可調肝脾兩臟的諸癥；尺澤引血下行，太淵補肺氣，內關合外關調心神，諸穴調和，通經活絡，以達表透濁解濁毒，讓肌體的濁水以汗液形式排出體外。按照耳穴治療的主配穴原則，選取肝為相應部位取穴，脾主運化水液，肺主行水，肺脾協調，可通調水道，神門和枕配伍應用可鎮靜安神，垂前可寧心助眠，皮質下能雙向調節大腦皮質層，令肌體進入正常的睡眠狀態。綜合兩項治療可達到臟腑安和，寧心安神，五臟各司其職，各盡其責。

5 結語

《素問·皮部論》言：“是故百病之始……入客于絡脈，留而不去，傳入于經，留而不去，傳入于腑，稟于腸胃。”以及“皮部，脈之部也，邪客于皮，則腠理開，開則邪入客于絡脈，絡脈滿則注于經脈，經脈滿則舍于腑臟也。”總之內在臟腑、經絡、氣血等都與皮部相互影響。皮膚是人體的陽絡，毛孔繁多，是人體最大的排毒器官，外治法直接作用在皮膚上，可達到排濁解毒的功效。我們的皮膚既是治病孔竅，也是退病的通道。在國醫大師李佃貴濁毒理論的指導下，筆者運用濁毒外治法從穴位、經絡、皮膚做到點、線、面結合，將砭、針、灸、藥、按蹺、導引中醫六法適時運用，內調與外治兼顧，調動全身氣機、氣血，充分發揮中醫“雜合以治”的思想，不拘一格。