從“腎虛玄閉、神機不遂”談血管性癡呆的辨治思路*

唐山市中醫醫院

周雨慧 李曉寧(唐山 063000)

提要 血管性癡呆(VD)是一組以認知功能障礙為主要臨床表現的高發疾病，但現代醫學治療效果有限。該病屬于中醫“呆病”“健忘”等范疇，腎虛血瘀為發病重要病理因素。玄府理論認為玄府為人體精氣血津液升降出入之通道，若玄府瘀閉，腦不得充養則記憶力減退、健忘乃至癡呆，是該病發生發展的主要病機。故旨以玄府理論為基礎，探討腎虛玄閉、神機不遂為病機引發VD的過程，并提出補腎活血、開玄達神的治則。

血管性癡呆(VD)是因各種腦血管疾病引起的以學習記憶能力下降為主要臨床表現的一種認知功能障礙綜合征，是第二大常見癡呆類型。該病在亞洲和發展中國家的發病比例較高，同時隨著人均壽命增加，其患病率有持續上升的態勢[1-2]。現行醫療條件下，癡呆類疾病預后普遍較差，而VD是目前公認最具有潛在可防治性的癡呆類型，被稱為“可逆性癡呆”，因此成為醫學研究的重點攻關方向[3]。從現代醫學角度講，VD的確切發病機制并不明確，通常認為與堿能系統受損、興奮性氨基酸毒性、氧化應激、炎性反應、遺傳機制等多種因素有關，治療上多奈哌齊、丁苯酞等藥物雖在臨床廣泛運用，但療效與預期有較大差距，目前尚未找到更有效的藥物和治療方法[4]。

VD在中醫學歸屬于“呆病”“健忘”等范疇，經過歷代醫家治療經驗總結，逐漸形成了腎虛、血瘀、痰阻為主的病因病機認識[5]。玄府最早記載于《黃帝內經》，“所謂玄府者，汗空也”“玄府者，汗孔也”，皆指代汗孔而言。至金元時期，醫家劉完素擴展了玄府的結構、分布和功能，指出氣血津液、營衛升降皆通于玄府，并將玄府的結構分解的更微細，至非肉眼所能窺見，使玄府分布涉及更廣泛，肌體上下內外無所不在，讓玄府的功能拓展的更全面，囊括了氣血津液精神[6]，豐富了中醫學的基礎理論。隨著歷代醫家在運用玄府理論辨證論治的實踐中不斷探索，總結了玄府升降出入的特性及滲灌精血、運轉神機、暢達氣機等作用，認為玄府暢通可保證人體正常的生命活動，若開闔功能障礙，則會引起氣血精津運化失常，“血氣者，人之神”，故而影響人體生命活動的變化。“五臟六腑皆有玄府，腦也不例外”。王永炎等教授也由此提出了腦玄府的概念[7]。若腦玄府郁閉，日久神機不得運轉，精氣血津液升降出入受阻，不得充養則記憶力減退、健忘乃至癡呆，作用于腦，最終形成VD。本文基于玄府理論結合VD證候患病群體生理特性[8]，認為VD的病機是腎虛玄閉、神機不遂所致，臨證中當以補腎活血、開玄達神為治療原則，為治療VD開辟有效可行之新思路，此乃可期。

1 玄府與神機運轉

中醫學認為神是人體生命活動的體現，其本無形，以精氣為物質基礎，不能獨存，以氣血津液為依托，從而能達到“形存則神存，形謝則神滅”的形神統一[9]。神機是精化氣基礎上產生的更高層次的生命活動，即“內有五臟六腑為生氣之源，外有百骸四肢為神機之用”。神必須借助于精氣血津液的正常生化才能顯示生命活動[10]。玄府最早見于《內經》，其本指汗孔而言，金元四大家劉完素將玄府延伸至遍布肌體各處的最基本的玄微結構，謂：“玄府者，謂玄微府也，然玄府者，無物不有……乃氣出入升降之道路門戶也……皆升降出入之通利也，有所閉塞，不能為用也。”指出玄府乃人體流通津液、滲灌氣血的至微至小組織結構，是氣血津液實現升降出入的結構基礎，正是玄府內氣液的升降出入和血氣的不斷滲灌，才使神機息息運轉，維持、協調和控制著肌體的生命活動。正所謂“出入廢，則神機化滅，升降息，則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有”。因此，玄府是氣機升降出入的門戶，是神機運轉的道路，精氣血津液是神機之根柢，升降出入是神機之發端，二者存在緊密聯系。

2 腎虛玄閉、神機不遂是VD的關鍵病機

玄府與神機既存在緊密聯系，則必有神臟互傷之影響[11]。精、氣、血、津、液作為構成人體和維持人體生命活動的基本物質，其功能的發揮依賴于玄府這一微觀通道的通暢滑利，即“氣血宣行，其中神自清利，而應機能為用矣”“人之眼、耳、鼻、舌、身、意，神識能為用者，皆由升降出入之通利也”[12]，若玄府瘀閉，開闔失司，氣血津液不能宣通暢行，神機運行偏離中和狀態，則會呈現出：太過則神亢，表現為精神興奮，甚則驚、狂、亂；不足則少神、失神，表現為精神狀態疲憊、表情淡漠，甚者出現癡呆等。因此，玄府瘀閉是神機運轉失常的關鍵病機[13]。

王永炎院士指出：五臟六腑皆有玄府，腦亦不例外。VD發病病位在腦，其病變實在腦內玄府。腦為髓海，元神之府，其竅清靈易閉，閉則神傷[14]，而導致腦內玄府瘀閉之病理因素，不外乎虛和瘀，其虛以腎陰虛、氣虛為主，瘀則為腎虛之病理產物。中醫基礎理論認為：腎為先天之本，內寓元陰元陽，主藏精能生髓，固有“人始生，先成精，精成而腦髓生”之言。腎精屬陰而靜，借腎氣的激發、推動始能為生為化，故精足氣充則可髓足腦充，玄府開闔有度，產生腦神。因此，腎中精氣實為肌體生命活動的源動力，其盛衰直接關系到腦髓的盈虧進而影響腦功能的正常發揮，具體影響如下：一方面，人至老年，臟器虛衰，肝腎精血不足，腎精虧虛，則髓海空虛，腦神失養，玄府開闔失司，神機失用，靈機記性漸失，是為“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”，故《醫學心悟》言：“腎主智，腎虛則智不足。”《辨證錄》則說得更為明確：“人有老年而健忘者，近事不多記憶，雖人述其前事，猶若茫然，此真健忘之極也，人以為心血之涸，誰知是腎水之竭乎。”可見腎中陰精的充盈與否對玄府開闔的重要影響；另一方面，腎精不足，腎氣亦虧，無以驅動，蒸騰氣化作用失常，輸液輸布障礙，釀生痰濕，是以“腎虛不能制水，則水不歸源，如水逆行，洪水泛濫而為痰”，痰濕日久成瘀，痰瘀互結，蒙蔽清竅，氣血失于奉養，而“血者，神氣也”，“人身之血氣也，精神之所依附者，并行而不悖，循環而無端，以成生生不息之運用爾”，氣血運行受阻，神失所養，固有智能障礙[15]。因此，由腎虛及腎虛致瘀所形成的玄府瘀閉、神機不遂是VD產生的關鍵病機。

3 補腎活血、開玄達神法是VD的重要治法

本文認為腎虛玄閉、神機不遂是VD的關鍵病機，故根據其病機產生的內在病理，提出補腎活血、開玄達神的治法，旨在通過補充腎中陰精使髓海充足，運用活血通絡使氣血運行暢達，最終恢復玄府開闔功能，實現神機正常運轉以治療VD。

VD多發生于老年患者，一則因年老體衰者腎精不足，不能充養腦髓，致使腦海空虛，玄府郁閉，則記憶力減退、健忘乃至癡呆，此為“腎精不足，則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”。根據腎腦相濟[16-17]，此當予滋補腎精之法，使腎精充足、腦海得以溫煦充養，則玄府開闔有度，神機正常運轉，即“腎受精氣故神生，傳曰：聚精會神也”。王永炎院士自擬增智膠囊，以人參、何首烏為君，取補益腎氣、益智寧神之治法治療VD，結果顯示其可提高簡易智力狀態檢查量表積分和降低Blessed行為量表積分，降低中醫臨床證候積分，在一定程度上改善認知功能狀況，減輕癡呆癥狀[15]。二則年老體衰腎氣亦虛，腎氣之虛則氣化蒸騰失司，水液輸布失常，釀生痰濕，日久痰瘀互結，阻塞脈道，血行脈中周流受阻，氣血無法上注于頭，甚則直接瘀滯腦脈，由玄府郁閉進展成玄府瘀閉，此時當以保證血脈合利為法[18]，即王清任所言：“治病之要訣，在明白氣血……所傷者無非氣血。”現代醫學證實，癡呆與血管內鈣化和頸內靜脈血栓引起腦血流動力學改變相關，VD患者的血液均存在黏度增加、血流阻力增大現象[19]，瘀血形成后會進一步損傷血管內皮組織，引發肌體炎癥反應，加速VD的發生[20]。而活血化瘀藥可以促進血行、消散瘀滯、維持通利，從而消除瘀血這一病理產物，同時具有舒張血管、增加血液流變性、改善腦血液循環及改善腦神經功能等藥理作用[21-22]。活血開玄法在臨床已有應用：通竅活血湯中麝香、黃酒、老蔥、生姜協同開玄，通達上下、表里之血脈，赤芍、川芎、桃仁、紅花活血化瘀，通過消除瘀血而間接開通玄府[23]，可以改善VD(瘀血內阻證)患者腦循環動力學，增加腦血流灌注，減少血管內皮活性物質的表達，減輕病情，緩解癡呆癥狀[24]；補陽還五湯出自《醫林改錯》，諸藥合用具有推動瘀血消散，恢復玄府通利，濡養腦髓，使神機得用的作用[25]，可以增加大腦中動脈血流速度，升高血管內皮生長因子水平，促進神經元修復，從而改善VD患者認知、記憶及行為[26]。本團隊于中藥治療VD用藥規律分析的前期研究發現：VD治療過程中，補虛藥、活血化瘀藥的使用分別為第一、二大類別[27-28]。臨床亦有調查顯示腎精虧虛、瘀血內阻為VD最常見的證型[8]。因此“補腎活血、開玄達神”應為VD的重要中醫治法，通過改善玄府通利功能和血液循環狀態，使神機運轉有度，精神和平，動作協調。

4 小結

VD的形成是一個復雜動態的長期病理過程，其病機是玄府、腦、神機、臟腑多因素、多環節交互作用的結果，單純以臟腑論治、中醫經絡、七情致病學說等理論去認識并不全面，從“玄府-腦-臟腑”入手，能從整體上清晰把握VD發病的病機脈絡。筆者以腎虛玄閉、神機不遂為病機，結合老年人生理特性，提出“補腎活血、開玄達神”為治法，以期優化VD的臨床治療思路，并進行深入研究。