盡早把握腦卒中的康復黃金期

◎ 郭清娟 上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院康復醫學科 主治醫師

“醫生，我先生腦梗死！今天剛剛第3 天，整個人都是軟的，臉也歪了，話也講不清楚，都不會吃飯了，喝一口水還會被嗆，這該怎么辦呀？他還年輕，不能就癱床上了呀！”住院部來了一位48 歲的男性患者，躺在床上，沒有任何肢體動作，家屬描述著他的發病情況及康復要求。“您康復意識非常強啊，確實，要避免您先生以后癱瘓在床，我們現在就該及早地介入康復。”隨著人們對疾病認識的深入，早期康復理念也在深入人心，但腦卒中早期該如何康復，可能很多人都不清楚。

▎什么是腦卒中

腦卒中（cerebral stroke）又稱“中風”“腦血管意外”（cerebralvascular accident，CVA），是一種急性腦血管疾病，是腦部血管突然破裂或腦血管阻塞導致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，包括缺血性卒中和出血性卒中。缺血性卒中的發病率高于出血性卒中，占腦卒中總數的60%—70%；出血性卒中的死亡率較高。研究顯示，腦卒中具有發病率高、死亡率高和致殘率高的特點，已成為我國第一位死亡原因，也是中國成年人致殘的首要原因。

▎腦卒中康復須抓住“黃金期”

目前，國人對腦卒中早期康復治療還未普遍重視，尤其對患者的心理、行為、智能和言語障礙，失用、失認及認知功能障礙等。臨床研究顯示：及時、科學、足療程的康復治療在治療疾病、功能恢復上，發揮著彌足輕重的作用，尤其是在疾病早期的“黃金期”。

腦卒中早期一般指卒中后2 周以內，也稱為急性期。腦細胞、腦神經損傷的早期，周邊缺血部位的腦細胞及腦組織越早得到拯救修復，那么這部分腦神經獲得拯救與重塑的機會也越大，也就意味著越早康復早期患者殘疾的可能性越小。

急性腦卒中患者病情穩定后應盡早進行康復介入。腦卒中輕中度患者，發病24 小時后可進行床邊康復、早期離床期的康復訓練。康復治療宜在早期開始，以腦卒中后3 個月為康復治療黃金期。

腦卒中經過正規系統的康復治療，60%患者日常生活能夠自理，此外，30%的患者第1年能回歸工作。

▎腦卒中早期康復該如何開展

及時、規范的康復訓練和治療，可以有效降低病死率和致殘率，因此對腦卒中患者的治療，在常規藥物治療的基礎上，應早期輔以康復治療，只要充分掌握腦卒中早期康復的條件，并對危險因素進行嚴密監護，便能改進患者的預后，提高生活質量，縮短住院時間和減少患者花費。

腦卒中患者的物理治療訓練，主要有以下幾種：

1.良肢位擺放早期抗痙攣的體位能夠有效防止患側上肢屈曲、下肢伸直的異常的痙攣模式，預防肩關節半脫位，早期誘發分離運動。仰臥位時，偏癱側肩部，上肢放于枕頭，肘、腕、指關節盡量伸直，偏癱側臀部墊于枕頭上。患側臥位時，背后和頭部放一枕頭固定，偏癱側肩關節向前平伸內旋，偏癱側上肢和軀干呈90 度角，肘關節盡量伸直，手掌向上，偏癱側下肢膝關節略屈曲，健側上肢放在身上或枕頭上。健側臥位時，軀干略前傾，偏癱側肩關節向前平伸，偏癱側上肢放在枕頭上，和軀干呈100 度角，偏癱側下肢膝關節、臀部略為彎曲，健側下肢膝關節、臀部伸直。患側臥位增加了對患側的感覺輸入，避免誘發或加重痙攣，因此盡量讓患者采取患側臥位，其次是采取健側臥位，少采取平臥位。

2.運動療法指導患者早期床上訓練，健側肢體帶動患側肢體做輔助主動運動。上肢訓練要求仰臥位時采用Bobath 握手法，肘關節伸直，健側上肢帶動患側上肢進行肩關節前屈上舉、內收外展等肩關節活動練習，以維持肩關節活動度，防止關節攣縮，預防肩關節半脫位。同時進行呼吸控制訓練，提高心肺功能。下肢的康復我們主要進行髖及膝關節穩定性訓練，踝泵訓練，提高肌肉泵作用，預防下肢血栓形成，避免壓瘡，避免肌肉萎縮。主要動作為仰臥位時試用力使臀部抬離床面，并嘗試將下肢的肌肉主動收縮控制，雙足屈伸。隨著患肢功能的進步，逐步由被動過渡到輔助主動運動，再過渡到主動運動，逐步增加難度和強度。注意在進行任何運動訓練時都應在血壓心率等基礎情況穩定的情況下進行，避免因康復心切而加大運動強度的情況發生。

3.物理因子治療俗稱“理療”，這一治療深受患者喜愛，患者在較舒服的體驗中可以達到治療效果。物理因子主要是低頻、中頻促進肢體感覺輸入，電子生物反饋刺激肌肉收縮，氣壓促進肢體血液循環等。物理因子治療與運動療法相輔相成，能夠預防并發癥的發生。

4.專項康復認知、言語、吞咽等其他問題都可通過相應方向的康復進行，如吞咽康復、言語康復、認知作業訓練等。

（1）吞咽康復腦卒中病后表現吞咽障礙，須嚴格控制不予喂食，而應用靜脈補液補充營養，后如果吞咽功能仍未恢復，則須鼻飼飲食，待病情相對穩定后進行吞咽功能的康復訓練。首先進行間接訓練，包括頸部活動訓練、口腔周圍和舌肌運動訓練、鼓腮及面部按摩，并進行呼吸訓練和咳嗽訓練。有一定成效后再進行直接吞咽訓練，是在口咽腔清潔的情況下帶管練習空咽動作，也可用冰塊刺激口腔、舌根及咽部以提高吞咽肌的反射功能。

吞咽訓練早期選擇有適當黏性、不易松散的糊狀有味食物，避免米粒分散的食物，吞咽功能好轉后轉為流質飲食，如飲水仍不嗆咳則可拔去胃管逐漸轉為正常飲食。在吞咽功能訓練中始終注意口咽腔清潔，每次進餐前后均進行口咽清潔護理，如有呼吸道感染現象，則暫停做吞咽功能訓練。

（2）言語康復主要包括Schuell 刺激訓練法（利用聽覺刺激等多途徑的語言刺激），認知、記憶、思維刺激法，口形發音訓練和唇舌功能訓練，手勢交流訓練，閱讀、書寫訓練，構音障礙的康復訓練。

（3）認知作業訓練可與運動功能、語言功能訓練同時結合起來進行。給患者看實物，講述圖片內容，或閱讀、看電視后與患者交談，幫助其加深理解并回憶主要內容，促進其認知和記憶的康復。

5.心理支持治療卒中后的心理障礙主要表現為情緒障礙、焦慮和抑郁。情感改變表現為易激動、強哭、強笑等。腦卒中后抑郁較為多見，表現為淡漠、言語減少、聲音低微、對周圍事物不感興趣、食欲及性欲減退，除了藥物治療，心理治療包括對患者講清疾病的性質，功能恢復的過程以及康復訓練中該如何配合醫師盡快恢復神經功能，鼓勵患者積極主動地配合康復治療。

心理支持治療還可以通過患者既往喜愛聽的音樂旋律為基礎，挑選相應頻率的音樂對不同心理狀態的患者進行心理調衡。患者在熟悉與舒緩的情境中更易產生共鳴，緩解心理壓力。

6.中醫藥與針灸治療傳統的中國醫學在腦卒中早期康復中起著舉足輕重的作用，通過辨證施治，循經取穴，從另外的角度展開，與現代康復相輔相成、相得益彰。

▎腦卒中早期康復應注意什么

早期康復的療效越來越顯著，很多患者及家屬都迫切開展早期康復。但在腦卒中急性期病情存在一定進展的可能性，因此，此期康復一定追求“穩”字，盡量避免患者頭部過早或過度活動，對腦內病灶造成二次損傷。同時，康復應在醫生充分評估的前提下進行，并且一定注意控制治療強度，循序漸進，觀察患者的治療反應，根據病情變化及時調整治療方案。患者及家屬在參與康復的過程中也應秉承上述原則，做到“不過度，不盲目，主動參與，持之以恒，積極樂觀，量力而行”。

康復治療是一個漫長的過程，在不同時期采用一切有效的措施均可改善受損的功能障礙，有效預防并發癥，降低復發率、致殘率及死亡率。發生腦卒中后，應盡早且積極規范地開展康復治療，可極大地避免患者各種后遺癥的發生，同時康復過程中應兼顧康復的注意事項，提高康復療效，為患者爭取早日回歸家庭、回歸社會的機會。