缺血性腦血管病病人腦動脈狹窄程度的危險因素分析

張迎生,云宗金,丁新苑

腦動脈狹窄(cerebral artery stenosis,CAS)是缺血性腦卒中發病的危險因素,也是導致病情加重的原因,癥狀性狹窄往往需進行血管內介入治療,增加了病人的治療風險和經濟負擔。數字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)是臨床診斷腦血管是否狹窄的金標準。既往研究發現,腦動脈狹窄的危險因素較多,其中血脂異常為其危險因素之一,既往研究多關注為單向血脂水平,血漿促動脈硬化指數(atherogenic index of plasma,AIP)[1]是取三酰甘油(triglyceride,TG)與高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)比值的對數即log(TG/HDL-C),AIP為新的綜合血脂水平,研究發現其與冠狀動脈病變嚴重程度有關[2],與缺血性腦血管病的發生密切相關[3]。本研究探討缺血性腦血管病病人腦動脈狹窄的危險因素及其與血管分布范圍的關系,旨在為腦動脈狹窄的預防提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 連續選取2019年1月—2020年7月安徽醫科大學附屬阜陽醫院神經內科因頭暈或缺血性腦血管病住院的病人171例,其中男103例,女68例,年齡18～88(62.52±10.77)歲。經DSA確診腦動脈狹窄122例作為狹窄組;經DSA、頭頸磁共振血管成像(MRA)、頭頸CT血管成像(CTA)證實無腦動脈狹窄病人49例作為無狹窄組。本研究通過安徽醫科大學附屬阜陽醫院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準:狹窄組病人術前經過影像學(頭顱MRA或頭頸CTA)檢查發現腦動脈中重度狹窄[4],具有腦血管造影指征;術前簽署手術知情同意書。排除標準:術后診斷煙霧病、肌纖維發育不良、結節性動脈炎、動脈夾層、先天性血管病變、血管畸形、原因不明的動脈狹窄;具有外周血管或冠狀動脈病變病人;入院前2周內服用他汀類藥物或其他降血脂藥物。

1.3 方法

1.3.1 一般資料 收集所有病人病史資料,同時采集病人入院后48 h空腹靜脈血標本,采用全自動生化儀測定血糖(glucose,GLU)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、TG、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、HDL-C、直接膽紅素(direct bilirubin,DBIL)、間接膽紅素(indirect bilirubin,IBIL)、血尿酸(uric acid,UA)。

1.3.2 顱內外動脈狹窄判定標準[4]入院后行無創影像學檢查,所有提示腦血管狹窄病人均經過DSA確診,根據腦動脈狹窄程度分為無狹窄組、輕度狹窄組(狹窄程度<50%)與中重度狹窄組(狹窄程度≥50%)。顱內動脈包括頸內動脈C6～C7段、大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈、椎動脈V4段、基底動脈;顱外動脈包括頸內動脈C1～C5段、椎動脈V1～V3段、頸總動脈、鎖骨下動脈起始段以及頸外動脈和主動脈弓。依據狹窄累及的顱內外動脈的支數分為單支狹窄、雙支狹窄、多支(≥3支)狹窄。

2 結 果

2.1 3組一般資料比較 171例病人中,無狹窄組49例,輕度狹窄組21例,中重度狹窄101例。3組年齡、血糖、TG、HDL-C、AIP比較差異均有統計學意義(P<0.05),3組高血壓、糖尿病比例比較差異均有統計學意義(P<0.01)。詳見表1。

表1 3組一般資料比較

2.2 腦動脈狹窄程度分布情況 腦動脈狹窄程度與累及血管支數的相關分析發現,血管狹窄程度越重累及的血管往往越多(r=0.16,P=0.07),當血管狹窄同時累及前后循環時,狹窄的程度較重(χ2=9.15,P=0.01),但狹窄程度與是否累及顱內外動脈無關(χ2=2.61,P=0.27)。詳見表2。以腦動脈狹窄嚴重程度為因變量進行有序回歸分析,發現高血壓及糖尿病是腦動脈狹窄嚴重程度的獨立危險因素(P<0.01)。隨著腦動脈狹窄嚴重程度的增加,高血壓及糖尿病病人的比例明顯增多。詳見表3。

表2 腦動脈狹窄程度分布情況 單位:例(%)

表3 腦動脈狹窄程度危險因素的有序回歸分析

3 討 論

腦動脈狹窄是缺血性腦卒中的重要病因,當腦動脈中重度狹窄時可直接導致腦缺血事件的發生,往往需要進行血管內治療[4]。腦動脈狹窄亦與腦白質病變程度及腔隙性腦梗死發生有關[5-6],同時也是急性缺血性腦卒中病情進展以及輕型腦卒中病情惡化的危險因素[7-8]。腦動脈狹窄危險因素較多,常見的危險因素包括血脂代謝紊亂、糖尿病、高血壓等,其中血脂代謝紊亂是導致動脈粥樣硬化性狹窄的重要危險因素,血脂代謝紊亂是導致大動脈粥樣硬化性狹窄的重要病理機制,但既往研究多為血脂單項研究。AIP為新的綜合血脂指標,臨床中通過對血脂進行計算即可獲得。既往研究發現,AIP相對血脂單項指標與動脈粥樣硬化之間的關系更有意義[9]。

LDL-C是導致動脈粥樣硬化的主要危險因素,其作為亞組分之一的小而密低密度脂蛋白(small dense low density lipoprotein,sdLDL)具有更強的致動脈粥樣硬化能力,并且與缺血性腦卒中、冠心病的發生以及頸動脈粥樣硬化具有密切關聯[3,10-11],然而sdLDL由于測量繁瑣及價格原因常不易開展,AIP可以間接反映低密度脂蛋白顆粒直徑的大小,AIP值越高,低密度脂蛋白顆粒直徑越小,代表sdLDL所占比例越多[12]。本研究通過比較不同狹窄組和無狹窄組之間AIP值后發現,AIP數值隨著狹窄程度的增加而增加,說明AIP可以反映腦動脈狹窄的嚴重程度。LDL-C與腦動脈狹窄無明顯相關,進一步說明sdLDL作為LDL-C亞組分之一具有更強的致動脈粥樣硬化能力,sdLDL較其他脂蛋白具有更強的氧化能力,易穿透內皮屏障導致血管損傷,并且血流及巨噬細胞對sdLDL清除能力差,因此sdLDL具有更強的導致動脈硬化作用[11-12]。AIP作為反映sdLDL間接指標具有相同評價價值。因此,在臨床除控制LDL-C以外,同樣需要關注病人sdLDL的水平,在今后的抗動脈硬化研究中可能為一新的方向。

HDL-C是一種抗動脈粥樣硬化的血漿脂蛋白,具有抗動脈粥樣硬化作用,本研究表明腦動脈狹窄程度越重,HDL-C數值越低。本研究發現,TG是腦動脈狹窄嚴重程度的危險因素,這與TG通過產生sdLDL、HDL-C而影響脂蛋白的氧化修飾機制有關,從而導致動脈粥樣硬化。

本研究中狹窄組平均年齡60歲以上,說明老年病人更易發生動脈粥樣硬化性狹窄,且隨著年齡增加,發生動脈狹窄程度增加。對于中老年病人,隨著年齡增長,動脈血管壁彈性下降,彈性纖維逐漸被非彈性纖維取代,動脈硬化程度加重;另外,老年病人腦血管病危險因素增多,進一步促使動脈硬化程度的加重。高血壓、糖尿病是導致腦動脈狹窄嚴重程度的危險因素,也是動脈硬化發生的基礎疾病。動脈粥樣硬化與高血壓關系密切,也是其重要病理基礎,隨著時間延長,動脈硬化程度加重,腦動脈狹窄發生率及嚴重程度也會增加。糖尿病會導致血脂代謝紊亂,長期高血糖會導致內皮細胞功能受損,內膜損傷會產生氧化應激、炎癥反應,加重血管動脈粥樣硬化的進程[13]。本研究發現,高血壓及糖尿病是腦動脈狹窄嚴重程度的獨立危險因素(P<0.01),這與糖尿病及高血壓導致動脈粥樣硬化的機制有關。但AIP相對血脂組分具有更強的致動脈粥樣硬化能力,可以作為腦動脈狹窄程度的危險指標。

本研究發現,當狹窄同時累及前后循環,血管狹窄程度越重,同時累及的血管也越多。說明腦動脈狹窄越嚴重,狹窄分布血管的范圍越廣。臨床中預防腦動脈狹窄發生及控制其危險因素同樣可以減少腦動脈狹窄發生的范圍。