失效模式與效應分析在醫護一體化工作流程中的應用研究

鄧銳穎

南寧市第一人民醫院老年病科，廣西南寧 530022

醫護一體化是醫生與護士相互協作的新型工作模式，由醫護人員共同計劃、決策、制訂目標與解決問題，保障患者治療有效性與安全性，提高醫護患滿意度。但我國醫護一體化未形成標準化的制度與流程，內容空泛、淺顯，在實際應用中容易出現各種問題、風險，可能降低護理質量[1-2]。目前，大部分臨床研究主要闡述醫護一體化具體實施過程，而對該模式在實施中存在的問題、解決方案缺乏具體報道。因此，需采用科學的方法或工具評價和分析醫護一體化工作流程各環節，找出高風險因素，制訂針對性改進措施，解決問題。失效模式與效應分析是一種預見性、前瞻性的風險評估管理方法，可評估醫護工作中存在的問題，找出風險因子，分析原因，制訂改進措施，提高護理質量[3-4]。基于此，本研究將失效模式與效應分析法應用于醫護一體化工作流程中，構建醫護一體化管理失效模式與效應分析模式，分析應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在獲得醫院醫學倫理委員會審核批準下，選取2017 年2 月至2018 年1 月南寧市第一人民醫院老年病科（我科）住院患者納入對照組（225 例），2018 年6 月至2019 年5 月我科住院患者納入研究組（246 例）。納入標準：患者及家屬對研究知情同意，并簽署知情同意協議；符合收治住院標準，即生命體征、血常規等各項指標不穩定且需進一步留觀、治療；具有正常交流能力；經生化檢驗、影像學檢查等客觀檢查確診疾病；均為老年病科患者。排除標準：合并傳染病；有精神障礙；意識不清；合并惡性腫瘤；排除同時參與其他研究的老年病科患者。對照組男115 例，女110 例；年齡55 ～85 歲，平均（61.48±6.89）歲；住院時間3 ～12 d，平均（6.96±1.28）d。研究組男125 例，女121 例；年齡58～87歲，平均（62.57±6.95）歲；住院時間3～13 d，平均（6.85±1.37）d。兩組患者性別比例、年齡、住院時間一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組僅實施常規醫護一體化護理干預：由醫生和責任護士對患者進行診療、護理和查房，共同告知疾病病因、治療及注意事項，并指導其進行康復訓練，出院時指導按時用藥、健康飲食、合理運動。

研究組在對照組護理基礎上應用失效模式與效應分析管理，具體如下：（1）確認主題。為提高老年病科病房醫護一體化工作的安全性和質量水平，列出可能存在風險的流程，分析和選擇其中高風險的流程，并作出改進建議；（2）組建失效模式與效應分析小組。根據主題，組建涵蓋臨床醫學、臨床護理、康復醫學及藥學等多個學科的醫護一體化管理小組。小組成員包括副主任醫師1 人、主治醫師1 人、護理部副主任護師1 人、副主任護師1 人、藥劑科主治醫師1 人、康復科主任醫師1 人等。組員需熟悉所研究主題及FMEA 的具體流程和細則；（3）培訓。由副主任護師作為發起人，組織小組成員系統學習和培訓，學習和培訓內容包括失效模式與效應分析的發展、應用領域、原理與基本步驟、臨床應用案例分析，經理論考核和小組案例分析，評價小組成員學習成果，確保其具有較好失效模式與效應分析的分析能力；（4）繪制流程圖。小組成員共同分析病房醫護一體化工作流程，收集整理以往護理資料，繪制出流程圖。醫護一體化工作流程：接診→診治→治療及護理→健康宣教→康復指導→出院指導→出院后隨訪，包括7 個主流程、16 個子流程（圖1）；（5）識別潛在失效模式。小組成員按照流程圖逐個開展，應用頭腦風暴法，對流程中各環節列出可能會出錯流程，判斷出錯后會有多嚴重的后果。識別出潛在的失效模式，分析失效原因及其影響；（6）計算風險值。對潛在失效模式計算風險優先指數（risk priority number，RPN），并進行排列優先次序，確定優先整改的失效模式，制訂并實施改善措施。首先，確定并列出所有潛在失效模式，分析潛在失效模式、失效原因與失效影響。其次，計算出每一失效模式的RPN。RPN 為發生的可能性、偵測的可能性和嚴重性的乘積，分別以1 ～10 分表示。小組成員就以下問題充分討論且取得一致性并予評分：①發生的可能性。失效模式發生可能性多高？1 分表示“發生可能性非常低”，10 分表示“發生可能性非常高”；②偵測的可能性。若失效模式發生，被偵測到的可能性多高？1 分表示“被偵測到可能性非常高”，10 分表示“被偵測到可能性非常低”；③嚴重性。若失效模式發生，損傷發生的可能性多高？1 分表示“損傷可能性非常低”，10 分表示“損傷可能性非常低”。最后，根據評價結果和RPN 分值的排序結果，確定潛在失效模式和整改順序。當潛在失效模式的RPN＞125 時，立即結合信息資料，制訂改善措施，實施整改，并評估效果。

圖1 病房醫護一體化工作流程圖

1.3 觀察指標及評價標準

①失效模式RPN[4]：計算對失效模式與效應分析實施前后的RPN。RPN 為發生的可能性、偵測的可能性和嚴重性的乘積，每個可能性1 ～10 分，RPN 總分為1000 分，RPN 分值越高，說明該模式失效的風險越大。②不良事件發生率：觀察和記錄兩組的不良事件發生率，包括執行醫囑錯誤、跌倒、壓瘡、管道滑脫等。③護理工作質量[5]：參考自制的《病房護理工作質量評價標準》，由護士長評價實施改進措施前后的病房二級質控中各護理工作質量，包括病房管理、護士管理、藥品管理、護理安全，每項滿分均為100 分，對比質量評分。Chronbach’s α 系數為0.915，效度0.859。④醫護患滿意度：自制《患者滿意度調查表》（Chronbach’s α 系數為0.934，效度0.822）[6]及醫護一體化工作中醫生滿意度調查表（Chronbach’s α 系數0.896，效度0.831）[7]、護士滿意度調查表（Chronbach’s α 系數0.825，效度0.867）[8]，三者互相評價實施整改措施前后1 年內的病房患者、醫生（8 例）、護士（10 例）滿意度。總分均為100 分，分為非常滿意（100 ～90 分）、比較滿意（89～60分）、不滿意（59～0分），滿意度=（非常滿意+比較滿意）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件分析數據，計數資料與計量資料分別以[n（%）]、均數± 標準差（±s）表示，分別行χ2、t檢驗。P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組RPN比較

研究組RPN 低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組RPN比較（分，x ± s）

2.2 兩組不良事件發生率比較

研究組不良事件總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組不良事件發生率比較[n（%）]

2.3 兩組護理工作質量評分比較

研究組護理工作質量評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組護理工作質量評分比較（分，x ± s）

2.4 兩組醫護患滿意度比較

研究組醫護患滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 兩組醫護患滿意度比較[n（%）]

3 討論

近年來，現代醫學模式改變，人們對健康逐漸重視，使醫療服務質量成為臨床護理發展的重要部分。醫護一體化是指醫生與護士都認可和接收彼此之間的行為、責任職能，共同實現雙方的目標，雙方相互信任、協作的醫護共同工作模式。該工作模式不僅節省人力成本，還優化工作流程，提高工作效率。但我國臨床醫護一體化工作模式開展尚不成熟，多停留于醫護查房、培訓層面，不同等級或區域的醫院還存在差異性，需不斷探索適宜的醫護工作模式[9]。

失效模式與效應分析法是醫療行業常用的分析方法，通過利用根源分析、關鍵控制點等工具，對工作流程進行評估，分析其中存在的缺陷、不足和問題的根本原因，并改造工作流程，以杜絕不良事件的發生。有研究[10-11]提出，將失效模式與效應分析法應用于臨床護理服務工作或護理管理中，以提高護理質量和護理安全性。故本研究嘗試將其應用于醫護一體化工作流程中，結果顯示，經失效模式與效應分析管理后，醫護患滿意度顯著高于管理前（P＜ 0.05）。由此提示，失效模式與效應分析在醫護一體化工作流程中應用可有效提高醫護患滿意度。分析原因，醫護患滿意度與護理質量、不良事件發生息息相關，不良事件發生會導致護理質量降低，影響患者治療效果、安全性，還可能造成醫療事故，使醫護患之間的關系處于互不信任的狀態，從而導致滿意度降低[12]。在本研究中，研究組護理工作質量評分高于對照組，不良事件發生率低于對照組（P＜ 0.05），表明失效模式與效應分析可顯著提高護理質量，減少不良事件發生，進而提高醫護患滿意度。毛響等[13]研究報道，失效模式與效應分析可預防老年髖關節置換患者術后低體溫、低氧血癥、寒戰、躁動等不良事件發生；王蘭英等[14]報道失效模式與效果分析可降低重癥患者氣管插管非計劃性拔管、壓力性損傷、局部皮膚過敏、口腔感染等不良事件發生率；鄧銳穎等[15]也報道失效模式與效應分析在醫護一體化、臨床護理、護理不良事件管理工作中應用價值較高，可顯著提高護理工作質量。究其原因，失效模式與效應分析可以幫助醫護人員系統評估各項護理程序，識別出護理工作中的薄弱環節，并通過量化指標管理和改進關鍵項目，進而實現護理工作的優化。在醫護一體化工作流程中，大多數不良事件發生主要因處于不完善的工作模式而導致自身行為偏差，而失效模式與效應分析恰好能暴露醫護一體化工作流程中的潛在漏洞，例如協助翻身次數減少、查房次數少、導管連接不固定、未制動躁動患者等，進而引起壓瘡、跌倒、導管脫落等不良事件發生。通過針對高危因子，制訂和落實改進措施，使流程更系統化、層次化，有助于前瞻性預防護理不良事件，使醫護一體化干預質量得到持續改進[16-17]。同時在多學科合作條件下，開展失效模式與效應分析實踐，能多角度、多層面分析失效模式，促進改進措施有效落實，加強醫護協作能力，確保醫護人員順利完成分管工作，使醫療服務工作各流程銜接流程，提高護理質量和效率，進而提升醫護患滿意度[18]。護理質量提升、不良事件發生風險降低主要取決于規范醫護合作的工作流程，確保護理干預的有效性和安全性[19]，而本研究結果顯示，研究組的RPN 低于對照組（P＜ 0.05）。這表明失效模式與效應分析可確保醫護一體化工作流程各項環節風險被控制在最小范圍內，保證護理的安全性和有效性，從而促進護理質量的提高、不良事件發生率的降低。這是因為通過界定流程圖，對醫護一體化工作進行全過程風險評估和風險值評價，篩選出RPN＞125 的失效模式，根據失效原因，制訂改善行動的計劃，明確改進措施落實的責任部門、醫護人員，確保改進措施具體落實，進而去除失效的因素，降低失效模式的風險值[20]。

綜上所述，失效模式與效應分析可以識別、控制醫護一體化干預潛在問題的發生，優化工作流程，增強環節管理，持續改進醫護服務質量，減少不良事件發生，提高醫護患滿意度。