經(jīng)皮腎鏡碎石取石術后發(fā)生全身炎癥反應綜合征的多因素分析及NLR對其預測價值

羅裕春 李世豪 凌 峰 黃軍成 劉宏偉

1.廣東醫(yī)科大學附屬廣東農(nóng)墾中心醫(yī)院泌尿外科，廣東湛江 524002；2.廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院泌尿外科，廣東湛江 524001

經(jīng) 皮 腎 鏡 碎 石 取 石 術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是指通過建立一個或多個不同大小的經(jīng)皮膚到腎臟集合系統(tǒng)的人工通道，進行腔內(nèi)碎石和取石的微創(chuàng)技術，其損傷小，結石清除率較高[1]，為目前治療大負荷上尿路結石的一線方案，但術后仍會出現(xiàn)出血、感染和周圍器官損傷等并發(fā)癥[2]。其中，PCNL 手術后最為常見的并發(fā)癥之一是術后感染發(fā)熱，可誘發(fā)全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），進展可轉化成尿源性膿毒血癥，可能會導致多器官功能衰竭和高病死率[3]。尿源性膿毒血癥早期診斷和及時治療，在預防疾病進展和降低病死率方面起著關鍵作用[4]。有研究指出，白細胞在應激狀態(tài)下會發(fā)生變化，從而改變不同白細胞的分類[5-6]，其中中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）可以用于評估全身炎癥反應情況，并可預先對不同疾病的診斷和預后進行預測。但是，關于NLR 和PCNL 術后發(fā)生感染性并發(fā)癥的相關性研究還很少。

本研究通過回顧性分析233 例上尿路結石行PCNL 患者的相關臨床資料，分析PCNL 術后發(fā)生SIRS 的危險因素及術前NLR 在上尿路結石PCNL術后伴和不伴SIRS 患者中的差異，研究其對PCNL術后發(fā)生SIRS 的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年1 月至2021 年12 月廣東醫(yī)科大學附屬廣東農(nóng)墾中心醫(yī)院泌尿外科收治的上尿路結石行PCNL 術的233 例患者為研究對象。納入標準：①腎結石和/ 或輸尿管上段結石患者；②術前均行尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、血常規(guī)、生化、靜脈腎盂造影（IVU）或CT 等檢查；③均行PCNL。排除標準：①患有惡性腫瘤、血液病，應用免疫抑制劑或激素；②合并畸形：重復腎、多囊腎、腎盂輸尿管連接部狹窄等患者；③術前患感染性疾病，術前體溫＞37.3℃；④術前心率＞90 次/min；⑤合并心力衰竭、腎衰竭等。SIRS 診斷標準：①術后白細胞計數(shù)＜4×109/L 或＞12×109/L；②體溫＞38℃或＜36℃；③心率＞90 次/min；④呼吸＞20 次/min 或PaCO2＜32.25 mmHg。如果上述4 個標準符合≥2 項，則SIRS 診斷成立[7]。根據(jù)術后是否出現(xiàn)SIRS，將其分為SIRS 組和非SIRS 組。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準（倫理審理號：22022）。

1.2 觀察指標

術前采集血常規(guī)、生化，收集患者的外周血數(shù)據(jù)，將白細胞（WBC）、中性粒細胞比率（N%）、NLR、白蛋白含量、血紅蛋白含量作為觀察指標。同時將PCNL 術后發(fā)生SIRS 常見的預后因子進行分析，包括糖尿病史、同側結石手術史、亞硝酸鹽、尿培養(yǎng)、尿白細胞酯酶、通道數(shù)量、尿白細胞數(shù)目、結石負荷、手術時間等。結石負荷的計算公式：最大長徑×最大橫徑×π×0.25[8]，多發(fā)結石的負荷為每個結石負荷的總和；同側腎或輸尿管行開放切開取石、PCNL、輸尿管硬鏡碎石術（URSL）、輸尿管軟鏡碎石術（RIRS）視為同側結石手術史；手術時間為從皮膚切開到放置腎造瘺管的時間；建立1 個通道為單通道手術，建立≥2 個通道為多通道手術[9]。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 25.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，三組比較采用Mann-WhitneyU檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，兩組比較采用Mann-WhitneyU檢驗；危險因素分析采用二元logistic 回歸分析；采用ROC 曲線分析術前NLR 預測PCNL術后發(fā)生SIRS 的最佳截斷點、敏感度和特異度。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料

SIRS 組31 例，男16 例，女15 例，年齡23 ～69 歲，平均（51.00±10.68）歲，經(jīng)積極治療，所有患者均痊愈出院，無嚴重并發(fā)癥，無死亡病例。非SIRS 組202 例，男125 例，女77 例，年齡24 ～86 歲，平均（55.97±12.41）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。具有可比性。

2.2 術前術中各因素與SIRS的關系

SIRS 組的亞硝酸鹽及尿培養(yǎng)陽性比例高于非SIRS 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），兩組患者的糖尿病史、同側結石手術史比例差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。SIRS 組的術前N%高于非SIRS 組，術前血紅蛋白、白蛋白低于非SIRS 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。SIRS 組的尿白細胞酯酶陽性、多通道手術比例、術前NLR、尿白細胞數(shù)目、結石負荷及手術時間均高于非SIRS 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 術前、術中各因素與SIRS的關系

2.3 術前NLR對SIRS的預測價值

ROC 曲線顯示術前NLR 對應的曲線下面積（AUC）為0.708，95%CI為0.608 ～0.808，提示術前NLR 對于PCNL 術后發(fā)生SISR 的診斷價值比較高，對應最佳界值為0.348，此時敏感度為51.60%，特異度為83.20%，最佳截斷點為3.08。見圖1。

圖1 術前NLR 的ROC 曲線

2.4 二元logistic回歸多因素分析

將尿白細胞酯酶、亞硝酸鹽、尿培養(yǎng)、通道數(shù)量、尿白細胞數(shù)目、血紅蛋白、白蛋白、結石負荷、手術時間、術前N%、術前NLR 為自變量，將是否發(fā)生SIRS 作為因變量進行二元logistic 回歸分析。結果表明尿白細胞數(shù)目多、手術時間長和術前NLR 高是PCNL 術后發(fā)生SIRS 的獨立危險因素（P＜ 0.05）。見表2 ～3。

表2 多因素分析變量賦值表

表3 術前術中各因素與SIRS的關系二元logistic回歸分析結果

3 討論

近年來，PCNL 術已被認為是治療復雜上尿路結石首選的手術方式，盡管圍手術期使用了敏感抗生素進行治療，但PCNL 術后并發(fā)癥的發(fā)生率仍然很高，主要包括：結石殘留、出血和感染等，PCNL 術后約14.9%～29.7%的患者被診斷為SIRS[3，8，10]，約2.2%～5%的患者發(fā)展為膿毒血癥[11-12]。尿源性膿毒血癥為PCNL 手術后常見的嚴重并發(fā)癥之一，嚴重威脅患者的生命安全，常與術前尿路感染未控制、術中腎盂內(nèi)壓過高和手術時間過長等有關[13]。尿源性膿毒血癥早期表現(xiàn)為SIRS，早期診斷和治療SIRS 在預防疾病進展及降低病死率方面發(fā)揮著關鍵作用。

目前，監(jiān)測PCNL 術后感染的主要炎性指標有白細胞計數(shù)、C 反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等。血常規(guī)檢查是術前必檢項目之一，CRP、PCT 在臨床上并不是術前常規(guī)檢查，且PCT 檢測費用較貴，而術前WBC 對PCNL 術后發(fā)生SIRS 的預測價值有限。梅程清等[14]研究表明在感染性休克患者中，NLR 水平增加是感染性休克死亡的危險因素，并對預測死亡有一定價值。本研究結果表明，術前NLR 水平高是PCNL 術后發(fā)生SIRS 的獨立危險因素，即術前NLR水平可以預測SIRS的發(fā)生。當術前NLR水平高于3.08時，很容易導致術后SIRS 的發(fā)生。NLR 預測SIRS 的敏感度和特異度分別為51.60%和83.20%。與Tang等[15]研究結果一致。術前NLR 水平的測定用于早期預測PCNL術后SIRS的發(fā)生，其檢測簡單、快速、價廉，術前對NLR 水平較高的患者進行早期干預，有助于預防手術后發(fā)生嚴重感染性并發(fā)癥，降低病死率。

本研究結果表明，手術時間過長是PCNL 手術后出現(xiàn)SIRS 的另一個獨立危險因素。蔡高平等[16]研究表明手術時間延長是 PCNL 手術后發(fā)生尿源性膿毒血癥的一個獨立危險因素。在PCNL 手術中，高壓灌注泵主要用于維持腎盂內(nèi)的灌注，獲取手術清晰視野，并實現(xiàn)較高的結石清除率。手術時間延長和灌注量增加，腎盂內(nèi)壓力達到一定程度，它將增加術中灌注液的吸收，并增加細菌及其內(nèi)外毒素隨灌注液回流入血的風險，引起菌血癥。臨床上需重點關注手術時間較長和術中灌注量較多的PCNL 患者，術中需注意控制手術時間和灌注泵的壓力及速度。

本研究中，SIRS 組術前尿WBC、亞硝酸鹽、尿培養(yǎng)陽性及多通道手術的比例明顯高于非SIRS 組，SIRS 組尿白細胞數(shù)目和結石負荷明顯高于非SIRS組，且尿白細胞數(shù)目多是PCNL 術后發(fā)生SIRS 的獨立危險因素。在31 例SIRS 患者中，尿培養(yǎng)陽性13 例，尿培養(yǎng)陰性18 例，SIRS 組的尿培養(yǎng)陽性比例（41.94%）明顯高于非SIRS 組（12.87%）。多項研究均顯示，術前尿白細胞陽性、亞硝酸鹽陽性和尿培養(yǎng)陽性均與PCNL 術后感染相關[8-16]。結石為細菌提供良好的載體，結石負荷過大將增加手術中碎石取石的困難和損害腎盂腎盞黏膜的可能性，并破壞集合系統(tǒng)黏膜的屏障效應。此外，碎石過程中釋放的細菌及內(nèi)外毒素更有可能通過高壓灌注液入血，進一步增加感染風險。陳東[17]的研究表明，手術通道的大小與數(shù)量與PCNL 術后感染相關，與單通道手術比較，多通道手術雖然增加了引流，降低了腎盂內(nèi)壓力，但是同時也增加了組織和血管的損傷，從而增加了細菌進入血液的可能性，所以多通道手術是PCNL手術后發(fā)生SIRS 重要的危險因素[18]。PCNL 術前需有效控制尿路感染，依據(jù)患者結石大小及形態(tài)，選擇適當?shù)耐ǖ来笮『蛿?shù)量，評估術后發(fā)生SIRS 的風險，做好早期預防干預措施。

根據(jù)以上研究結果，為減少和避免上尿路結石行PCNL 術后發(fā)生SIRS 以及尿源性膿毒血癥，建議應考慮的治療方案和原則包括以下幾方面：PCNL應在安全的前提下，盡量取凈結石，以解除梗阻，控制尿路感染，保護腎功能；術前應參照尿培養(yǎng)結果選用敏感抗生素控制泌尿系感染，對于無尿路感染者，術前應預防性使用抗生素；PCNL 術中發(fā)現(xiàn)患腎積膿，應留置造瘺管引流，擇期取石；對于合并腎功能不全，或術中發(fā)現(xiàn)為感染性結石，以及結石負荷巨大等，應控制手術時間，分期手術；PCNL 術后殘留結石，可聯(lián)合ESWL、RIRS 等處理，避免一期PCNL 長時間手術帶來感染等嚴重并發(fā)癥。

綜上所述，PCNL 術后發(fā)生SIRS 與術前尿白細胞增多、尿亞硝酸鹽陽性、尿培養(yǎng)陽性、血紅蛋白低、白蛋白低、結石負荷大、手術時間長、通道數(shù)量多、術前N%高、術前NLR 高等因素相關，其中術前NLR 高、尿白細胞數(shù)目多、手術時間長是PCNL術后發(fā)生SIRS 的獨立危險因素。術前NLR 水平是PCNL 術后發(fā)生SIRS 的良好預測指標，是一個快速且簡單地反映全身炎癥及應激的有效指標，可以早期快速識別SIRS 和尿源性膿毒血癥的發(fā)生，指導早期采取適當?shù)母深A措施。但這項研究是單中心回顧性的研究，它的臨床應用還需要多中心和大樣本的前瞻性研究，以更好地討論該指標的有效性。