血栓彈力圖在評估過敏性紫癜患兒凝血狀態中的臨床價值

阿比達·阿不來提 阿迪拉·阿不來提 張恩廳 朱洪濤

過敏性紫癜(henoch-sch?nlein purpura, HSP)是一種自身免疫球蛋白A介導的小血管炎,其臨床特征是非血小板減少性可觸性紫癜,伴或不伴腹痛、關節炎和腎臟受累等[1]。過敏性紫癜性腎炎(Henoch-Sch?nlein purpura nephritis, HSPN)是HSP最嚴重的長期并發癥,是影響預后的關鍵因素。采用相關指標對HSP患兒病情及不良預后進行預警,減少過敏性紫癜的腎損害。國內外研究結果顯示,HSP兒童疾病發作期抗凝纖溶系統處于高凝動狀態,紫癜性腎炎患兒更明顯,病情嚴重時凝血紊亂程度也更嚴重,隨著臨床癥狀的消失,其高活動狀態逐漸恢復[2,3]。然而,HSP患兒的凝血功能現在依然還未完全明確。臨床上常用凝血相關檢測項目包括常規凝血功能4項、D-二聚體、血栓彈力圖(thrombelastography, TEG)等。相比于傳統試驗,TEG通過對血樣凝血過程進行監控、測度、分析,并可根據儀器報告出的血樣凝血參數信息對該患者凝血狀況做出定性和定量預測。隨著血凝塊的形成、回縮和(或)溶解,其能自動記錄這些血樣的動力學變化[4]。目前TEG監測在兒科領域中的應用仍有待于進一步探索研究。因此本研究前瞻性探討TEG和常規凝血指標在評估HSP患兒凝血狀態中的臨床價值,可為臨床上早期判斷及干預HSP患兒凝血狀態,避免或減少HSPN的發生提供理論依據。

資料與方法

1．研究對象:本研究以前瞻性連續收集2020年9月～2021年9月在新疆醫科大學第一附屬醫院80例HSP患兒為病例組,以同期入院體檢45例健康兒童為對照組。病例組納入標準:①年齡范圍為0～14歲兒童;②首次診斷為HSP的患兒:依據兒童過敏性紫癜循證診治建議,同時參考歐洲抗風濕病聯盟(ULAR)推薦的HSP診斷標準[5]。排除標準:①患兒已出現腎臟受損表現;②患兒既往存在急性或慢性腎臟疾病;③患有免疫系統疾病者;④有家族性凝血疾病史、凝血異常及其他免疫異常疾病;⑤伴有重癥感染,其他心臟、肝臟、腦、肺疾病。對照組納入同期來院體檢的0～14歲健康兒童,均簽署知情同意書。排除標準:①不愿意配合調查;②有家族性凝血疾病史、凝血異常及其他免疫異常疾病;③伴有重癥感染,如重癥肺炎、腹膜炎等。本研究經新疆醫科大學第一附屬醫院醫學倫理學委員會審批(倫理學審批號:XJBKZR20190814)。

2．研究方法:病例組于確診后48h內抽取靜脈血2份,各2ml,分別送檢TEG和凝血常規監測,并對所有HSP患兒出院后進行長期隨訪。對照組于體檢日抽取靜脈血2份,各2ml,同樣分別送檢TEG和凝血常規監測。

3．TEG檢測:采用0.20ml 10%枸櫞酸鈉真空采血管分別采集病例組和對照組靜脈血各2ml,3.20%枸櫞酸鈉抗凝后,2h內完成。所有血樣均采用全血再鈣化法檢測其凝血功能的變化,具體如下:將血樣直接注入氣缸;由于液體血液不能振動圓筒來帶動圓筒軸的運動,所以記錄的結果是一條直線;當血液逐漸開始凝固時,圓柱體振動;再由血液中黏稠的纖維蛋白驅動,傳遞至圓柱軸;因此,圓柱軸和合金線都移動。動作信號發生變化的電信號經放大后可記錄為擺動曲線,即TEG[6]。

4．常規凝血功能的測定:采用0.20ml 10%枸櫞酸鈉真空采血管分別采集病例組和對照組靜脈血各2ml,充分混勻,3000r/min 離心15min后分離血漿[7]。應用美國Beckman公司 Werfen ACLTOP 750LAS 全自動血凝儀, PT采用過篩實驗,APTT、TT采用凝固法, Fib采用纖維蛋白原測定(Clauss 法)原理,于2h內完成以上凝血常規指標的監測。

5．隨訪:病例組HSP患兒出院后隨訪至出現最終結局腎臟損害,即HSPN。HSPN定義為在過敏性紫癜病程6個月期間內,明顯出現鏡下血尿/肉眼血尿和(或)蛋白尿[1]。

6．觀察指標:①TEG監測指標:R值、K值、α角、MA值;②常規凝血功能監測指標:APTT、PT、TT、Fib、D-二聚體水平;③隨訪期:尿常規和(或)24h尿蛋白。

7．高凝狀態診斷標準:R值表示反應時間,即從血液開始注入氣缸到開始凝固的時間,等于初始階段纖維蛋白的生成時間,其參考范圍為2～8min。K值為凝血時間,即從R值的終點到曲線幅度達到20min的時間,等于凝血酶的產生時間,其參考范圍為1～3min。α角為凝固角,可代表纖維蛋白的生成速度,其參考范圍為55°～78°。MA值表示血栓的最大幅度,代表纖維蛋白的最大堅固度,其參考范圍是從51～69mm。本研究中使用的 TEG(5000 系列)由美國 Haemoscope 公司提供。其中R值、K值低于正常,α角、MA值高于正常。常規凝血功能檢測:正常參考范圍:APTT:23～38s、PT:9～15s、TT:16～25s、Fib:2～4g/L、D-二聚體:0～280μg/ml。其中 APTT、PT、TT一項低于正常值或Fib、D-二聚體高于正常值。

結 果

1．兩組兒童一般資料的比較:本研究對照組納入45例,其中男性33例,女性12例,患者年齡范圍為5～11歲,平均年齡為8.36±3.53歲;病例組納入病例80例,其中男性40例,女性40例,患者年齡范圍為4～10歲,平均年齡為7.76±2.94歲;兩組兒童的年齡、性別比較,差異無統計學意義(P>0.05),兩組具有可比性。

2．兩組兒童TEG 檢測指標比較:與對照組比較,病例組R值、K值顯著減小、α角顯著增大,差異有統計學意義(P<0.01)。提示與健康兒童組比較,HSP患兒均處于高凝狀態(表1)。

表1 兩組兒童TEG檢測指標比較[n(%)]

3．兩組兒童常規凝血功能指標結果:與對照組比較,病例組 Fib、D-二聚體數值相對延長,兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)、兩組PT、APTT、TT 比較差異無統計學意義(P>0.05)。與參考區間比較,僅有Fib和D- 二聚體水平升高,提示HSP患兒可能存在高凝狀態下的纖溶亢進(表2)。

表2 兩組兒童常規凝血功能及 D-二聚體指標比較[n(%)]

4.兩種方法檢測過敏性紫癜患兒凝血功能結果的比較: 80例病例組中,TEG 監測提示高凝狀態的有57例,凝血功能處于正常的有23例,TEG對HSP患兒高凝狀態的檢出率為71.30%;常規凝血功能檢測存在高凝狀態的有25例,凝血功能處于正常的有55例,其對HSP組患兒高凝狀態的檢出率為31.30%。TEG 對HSP組患兒高凝狀態的檢出率顯著大于常規凝血檢出率(P<0.05),詳見表3。

表3 兩種方法檢測病例組患兒凝血功能結果的對比

5.HSP組患兒TEG與常規凝血功能指標間的相關性分析:對病例組TEG 與常規凝血功能各項指標進行Pearson相關性分析發現, MA值和TT間呈負相關(r=-0.26,P<0.05),α角和APTT間呈負相關(r=-0.26,P<0.01),K值和APTT間呈正相關,而K值和Fib間呈負相關(r=0.21,P<0.01;r=-0.18,P<0.05)、R值和APTT之間呈正相關(r=0.33,P<0.01)。變量組合間標出線性趨勢詳見圖1。

6.HSP組患兒中TEG陽性組和陰性組HSPN發生情況:隨訪6個月內,TEG陽性組HSP患兒HSPN發生率為 35.00%(28/80), 顯著高于TEG陰性組2.00%(2/80), 差異有統計學意義 (χ2=7.50,P<0.01)。

7.TEG指標及APTT、D-二聚體各指標診斷高凝狀態的效能評價:病例組中共有 30例 HSP患兒出現HSPN,其余57例患兒6個月隨訪中未發現腎炎,筆者進一步分析了 TEG、PT、APTT、Fib 及 D-二聚體各指標對高凝狀態的診斷效能(表4)。MA值、PT、TT及 APTT 等各指標在HSPN患兒中均處正常范圍,故未進行下一步分析。而 D-二聚體、Fib、α角、K值和R值中,α角有較好的敏感度和特異性,AUC面積最達,更接近1.00(圖2),及其約登指數最高,提示α角能夠正確判斷HSP患兒凝血狀態的能力最強,所以診斷效果較好。

圖2 ROC 曲線

表4 TEG及Fib、D-二聚體各指標診斷高凝狀態的效能評價

討 論

HSP表現類型多樣,分為皮膚型、腹型、關節型及腎型紫癜,各型可混合出現,亦可單獨出現,因此 HSP 的臨床表現因受累器官而異。多數呈良性自限性過程,大多數患兒在1個月內康復;但一些嚴重腎臟受累的患兒會發展為終末期腎病[8]。既往研究報道,HSP常見于兒童,男性略多于女性,主要影響3～10歲的兒童[9]。本研究納入80例 HSP 患兒,男性占 50%,女性占 50%,男女性別比例約為 1∶1,患兒年齡范圍為4～10歲。本研究HSP患兒男女性別比例比較,差異無統計學意義,可能原因是病例來自同一家醫院,樣本量較小,代表性差。

在HSP所致器官損傷中,HSPN是兒科常見的繼發性腎小球腎炎[10, 11]。盡管大多數HSP患兒有機會完全康復,但HSPN可發生在34% 的HSP兒童中,且HSPN 可能在 2%～20% 的個體中進展為腎衰竭,其腎臟損傷程度決定了HSP的遠期預后[12]。本研究80例病例組隨訪6個月內HSPN發生率為35%,即1/3的患兒出現HSPN,與上述既往研究結果一致。

本研究發現,病例組R值、K值顯著減小,α角顯著增大。R值減小提示患兒凝血因子活性增強,導致患兒凝血功能增強;K值減小和α角增大提示HSP患兒血液系統中纖維蛋白活性增加;MA值正常,提示血小板及其活性增強與HSP患兒高凝狀態關系不大。TEG各指標證明過敏性紫癜患兒的血液處于血栓前狀態,表明患兒體內存在血栓形成的危險因素。但常規凝血功能的檢測中只有 Fib及D-二聚體提示高凝,其余指標比較差異均無統計學意義。在這80例HSP患兒中,TEG提示高凝狀態的有57例,對高凝狀態的檢出率為70.30%;凝血常規提示高凝狀態的25例,對高凝狀態的檢出率為31.20%。TEG對高凝狀態的檢出率高于常規凝血,這些結果進一步驗證TEG監測對評價HSP患兒血液處于血栓前狀態有較好的敏感度,有較高的診斷價值及臨床意義。外科領域有同樣的結果報道,研究顯示,TEG對食管癌患者高凝狀態的檢出率顯著高于常規凝血功能監測[13]。

本研究通過對80例HSP患兒進行同步TEG與凝血功能的檢測,結果顯示兩種方法在評估凝血因子功能上存在線性相關性,R值與APTT呈正相關,其原因可能為R值延長提示凝血因子、抑制劑、激活劑的缺乏致使凝血酶產生速度減慢,APTT檢測則可提示內源性凝血途徑的凝血因子是否正常,故APTT與R值的共性較強。研究中 K值與Fib呈負相關,K值與α角提示相同的信息,兩者均受纖維蛋白原的影響,延長的K值與減少的α角預測纖維蛋白原的水平減低。提示Fib水平對血凝塊的凝固時間影響較大。MA值與Fib 之間無線性相關,這可能與MA值用來評估血凝塊的強度,受血小板計數和功能的影響,而纖維蛋白的影響作用較小。這與郭凱等[14]研究結果一致。

通過出院后6個月內隨訪,80例HSP患兒中,有30例出現腎臟受累即HSPN,依據“紫癜性腎炎診治循證指南(2016)解讀”診斷標準及臨床分期,孤立性血尿有3例,孤立性蛋白尿有2例,蛋白尿和血尿有23例,發生平均時間為確診后1個月內[15]。其中TEG陽性組里有28例,TEG陰性組里有2例。TEG陽性組患兒HSPN發生率為 35%(28/80), 顯著高于TEG陰性組。這表明TEG可更準、更早判斷患兒高凝狀態,可早期預測后期并發癥出現。進一步分析各指標對高凝狀態的診斷效能后發現,雖然 Fib的特異性最高,但其敏感度也最低,約登指數最小;TEG指標中,α角較好的敏感度和特異性,AUC面積最達,更接近1.00,這些結果表明α角對于明確高凝狀態有更準確的診斷價值,并可較早發現HSP患兒高凝狀態的能力最強,所以診斷效果最好。并進一步驗證,高凝狀態與HSP兒童發生HSPN有關聯,早期并發高凝狀態的HSP兒童遠期發生腎臟損傷的發生率較高,可推廣早期予以預防性治療。熊華瑩[16]研究報道,相較于血小板和APTT,TEG對確定腎病綜合征患兒確定血栓形成有更好的診斷價值。

本研究存在一定的局限性:①本研究對象來自于一家醫院,僅采集到了部分HSP患兒的TEG 和常規凝血臨床指標,缺少更為全面的免疫、感染、腎臟病理等與凝血異常相關危險因素數據,對研究結果帶來相當程度的限制,未來若能納入全面的臨床指標及危險因素將有利于得出針對性的結論;②研究對象數較少,有待于未來增加更多研究對象綜合分析;③如果未來研究中能納入更多的健康者作為對照組,這樣會分析出更完整可靠的結論,也會有利于與其他的研究之間進行更好的比較。

綜上所述,本研究發現TEG在評價兒童HSP中,相較于D-二聚體和Fib,TEG 對確定凝血狀態有更高的診斷價值。研究亦表明并發高凝狀態的HSP兒童腎臟損害發生率較高。因此臨床上可加強TEG監測在 HSP患兒中的應用,早期動態評估患兒凝血狀態,積極檢出高危因素的HSP 患兒,保證這些患兒早期予以預防性抗凝治療,減少或延緩腎臟受累癥狀,從而有助于早期保護腎臟,提高患兒的生活質量?；谝恍┭芯繄蟮赖腍SP患兒的危險因素敏感評分系統,包括詳細的年齡分層、更多的實驗室指標、發病或隨訪時的腎活檢等,可更好地預測HSP患兒的不良預后并有效預防[17]。