預后營養指數在腹腔鏡賁門癌根治術后并發癥的預測價值

梁秋豪 藺瑞江 袁博文 王晨晗 馬敏杰 韓 彪

賁門癌是胃黏膜上皮病變引起的消化道惡性腫瘤,腹腔鏡賁門癌根治術是臨床治療賁門癌最重要的措施,但術后并發癥發生率較高[1]。賁門癌患者易出現營養不良狀況,其營養狀況與術后并發癥和生活質量密切相關[2]。胃惡性腫瘤患者營養不良發生率為65%～85%,在所有腫瘤類型中占比最高[3]。PNI是用于評估晚期胃腸道惡性腫瘤患者手術風險的指標[4]。PNI利用患者術前白蛋白數值和淋巴細胞計數等信息,反映惡性腫瘤患者的營養和炎性狀態[5, 6]。研究表明,PNI對腫瘤患者的預后和術后并發癥的發生都有一定的預測價值[7]。然而,目前鮮有PNI在腹腔鏡賁門癌根治術后并發癥的預測價值方面的研究,本研究旨在探討PNI在腹腔鏡賁門癌根治術后并發癥的預測價值,進而指導臨床實踐。

資料與方法

1.一般資料:選取蘭州大學第一醫院胸外科2016年1月～2022年1月收治的66例行腹腔鏡賁門癌根治術的賁門癌患者。納入標準:①行腹腔鏡近端胃切除+胃食管吻合術的賁門癌患者;②術前病檢或術后病檢提示為賁門癌的患者。排除標準:①行急診手術的患者;②合并有嚴重的內科疾病患者;③術前或術中發現腫瘤有遠處轉移,終止手術的患者;④合并賁門癌以外的其他惡性腫瘤患者;⑤術后因各種原因轉入重癥監護室的患者;⑥臨床相關數據不全的患者。收集患者的年齡、性別、身高、體重、吸煙史、飲酒史、病理分期、左心室射血分數等一般資料,同時收集患者術前血液檢查結果,包括術前白細胞計數、術前血紅蛋白量、術前淋巴細胞計數、術前中性粒細胞計數、術前單核細胞計數、術前白蛋白量、術前總膽固醇量等相關指標。PNI值通過公式計算,PNI計算公式為:PNI=血清白蛋白量(g/L)+5×外周血淋巴細胞計數(×109/L)。本次研究共納入了66例符合條件的患者,其中出現術后并發癥的24例,占比36%,無術后并發癥的42例,占比64%。本實驗經蘭州大學第一醫院醫學倫理學委員會批準通過(倫理學審批號:LDYYLL2022-349)。

2.方法:通過繪制PNI評估術后并發癥的ROC曲線,并通過ROC曲線確定PNI預測術后并發癥的最佳截斷值,根據受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線可得PNI評估腹腔鏡賁門癌根治術后并發癥的最佳截斷值為48.15,所以以48.15作為臨界值將納入的患者分為兩組,其中PNI<48.15的患者為低PNI組,PNI≥48.15的患者為高PNI組。對比分析兩組之間的一般資料及術后并發癥的相關指標有無差異。再根據患者是否發生術后并發癥分為無并發癥組和有并發癥組,通過單因素和多因素分析探討相關指標對腹腔鏡賁門癌根治術后并發癥發生的影響。

結 果

1.PNI評估術后并發癥的ROC曲線:繪制出的ROC曲線下面積為0.858(P<0.001),根據ROC曲線可得PNI評估腹腔鏡賁門癌根治術后并發癥的最佳截斷值為48.15,詳見圖1。

圖1 PNI評估術后并發癥的ROC曲線

2.高PNI組和低PNI組的一般資料比較:高PNI組的術前白細胞計數、術前血紅蛋白含量、術前淋巴細胞計數、術前中性粒細胞計數、術前單核細胞計數、術前白蛋白量及術前總膽固醇量均高于低PNI組,差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者在性別、年齡、身高、體重、吸煙史、飲酒史、左心室射血分數、病理分期等方面比較,差異無統計學意義(P>0.05),詳見表1。

表1 高PNI組和低PNI組的一般資料比較

3.高PNI組和低PNI組在術后并發癥發生情況的比較:高PNI組的術后總體并發癥的發生率、術后感染、切口延遲愈合發生率顯著低于低PNI組(P<0.05),2組患者在吻合口瘺、吻合口狹窄、心律失常發生率等方面比較,差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者在住院時間和住院費用等方面比較,差異亦無統計學意義(P>0.05),詳見表2。

表2 高PNI組和低PNI組在術后并發癥發生情況的比較[M(min, max)]

4.術后并發癥危險因素單因素分析:將相關指標納入單因素分析后提示患者年齡、PNI、術前白細胞計數、術前淋巴細胞計數、術前單核細胞計數、術前白蛋白量、身高、體重等指標與腹腔鏡賁門癌根治術后并發癥的發生有關(P<0.05),詳見表3。

表3 術后并發癥危險因素單因素分析

5.術后并發癥危險因素多因素分析:將上述與腹腔鏡賁門癌根治術后并發癥有關的指標納入多因素分析后提示低PNI、低體重為賁門癌患者發生術后并發癥的獨立危險因素,詳見表4。

討 論

PNI作為一種臨床上價格低廉,容易獲得,且簡單可行的營養指標,在一定程度上可以評估個體營養狀況,并且廣泛用于預測各種惡性腫瘤的預后以及術后并發癥的發生[8]。賁門癌影響食物的攝入,因此患者容易營養不良[9]。目前,手術治療仍然是賁門癌患者最重要的治療方式[10]。然而,手術會導致全身炎性反應,并存在出現術后并發癥的風險[11]。因此,研究賁門癌患者術后并發癥發生的危險因素,對于賁門癌患者的術前治療方案的制定、術后患者的管理以及預防術后并發癥的發生具有重要的臨床價值。然而,在PNI與消化道惡性腫瘤相關研究中,尚缺乏關于賁門癌的研究,無法探究PNI對賁門癌患者術后并發癥的具體影響。因此,本研究初步探討了PNI在腹腔鏡賁門癌根治術后并發癥的預測價值。

首先,通過繪制ROC曲線確定PNI的最佳截斷值,并利用此截斷值將納入的患者分為低PNI組與高PNI組,最終得到的最佳截斷值為48.15。對于PNI最佳截斷值的確定,有研究認為PNI值>50時為正常值,PNI值≤50時具有一定風險[12]。分析其差異的原因可能是樣本量不同,或者研究對象不同,上述研究的研究對象為食管癌患者,本研究對象為行腹腔鏡賁門癌根治術的賁門癌患者。對于PNI值標準的確定,還需開展多中心、大樣本量的研究來證實。

通過比較高PNI組與低PNI組術后并發癥發生率可以發現,高PNI組的術前白細胞計數、術前血紅蛋白含量、術前淋巴細胞計數、術前中性粒細胞計數、術前單核細胞計數、術前白蛋白量及術前總膽固醇量均高于低PNI組,這是因為PNI是用血清白蛋白水平和總淋巴細胞計數計算的,PNI因其獲得途徑簡單、可靠性高而被廣泛用作營養指標[13]。文獻[14]根據血清白蛋白水平、外周總淋巴細胞計數、總膽固醇水平和人體測量因素(如體重指數)的不同組合評估患者的營養狀況,發現營養狀況較差的患者上述指標低于營養狀況良好的患者,與本研究結果一致。

通過對比高PNI組和低PNI組術后并發癥的發生情況,筆者發現,高PNI組的術后總體并發癥的發生率顯著低于低PNI組,該研究結論與Sasahara等[15]的結論一致。筆者發現,術前較高的PNI值可以減少術后感染等術后并發癥的發生率,與王艷莉等[16]研究結果一致。以上結論表明,PNI不僅可以應用于食管癌和胃癌患者,同樣可以應用于行腹腔鏡近端胃切除+胃食管吻合術的賁門癌患者。筆者發現,高PNI組與低PNI組在吻合口瘺、吻合口狹窄、心律失常等并發癥發生率和住院時間及住院費用等方面比較,差異無統計學意義,與宋應周等[17]及Yoon等[18]研究結論不同,這可能因為腔鏡手術更加微創,更好地保護了臟器功能。另外,加速康復外科護理理念的廣泛應用減少了不良事件的發生,因此發生術后并發癥的概率均較低,未來還需要對此進一步驗證。

本研究發現,低PNI、低體重為賁門癌患者發生術后并發癥的獨立危險因素,這與Nozoe等[19]及朱希山等[20]的研究結論一致。因此,對于營養狀況較差的賁門癌患者,應注意術前營養支持,術后加強護理,嚴防術后并發癥的發生。上述結果也說明了僅靠單一指標對患者進行評估有較大的局限性和誤差,而PNI通過多項客觀指標的聯合評估患者的營養狀況,提高了準確率,對患者術后并發癥的發生有很大的預測價值。

機體的營養狀況與免疫系統之間有不可分割的聯系,當機體營養狀況不佳時,機體免疫系統的功能也會隨之下降[5]。其中,體內血清白蛋白水平的下降反映了患者營養狀況不佳,患者的營養狀況越差,機體的免疫力越低,進而導致疾病的進展和術后并發癥的發生[21]。淋巴細胞計數是患者炎性反應的直接觀察指標,也在一定程度上反映了機體免疫監測的狀態[22]。PNI同時反映了腫瘤患者的營養狀況和炎性狀態,可以有效預測術后并發癥的發生。

綜上所述,術前PNI值在腹腔鏡賁門癌根治術后并發癥中具有一定的預測價值,術前低PNI值為術后并發癥發生的獨立危險因素。對于術前PNI值較低的患者,術后應加強監護,積極預防術后并發癥的發生。