超聲引導下雙側豎脊肌平面阻滯聯合自控鎮痛泵用于兒童漏斗胸Nuss術的效果

馬陽巍 滑 蕾 任 藝 鄭鐵華 許增華 高 佳 張富洲 張建敏

漏斗胸是胸骨、肋軟骨及一部分肋骨向脊柱呈漏斗狀凹陷的一種畸形,也是兒童和青少年最常見的先天性胸壁畸形,該病造成胸廓容積縮小,影響呼吸功能和肺的正常發育,手術是該病的唯一治療方法[1,2]。微創漏斗胸矯正術(Nuss手術)可快速改善胸廓外觀和心肺功能,但術后疼痛較為劇烈,影響患兒術后呼吸及早期活動能力,術后應用恒速靜脈機械鎮痛泵鎮痛難以達到滿意效果,另一方面大劑量阿片類藥物的應用則會導致惡心、嘔吐甚至呼吸抑制等不良反應。伴隨超聲技術的發展,區域神經阻滯技術已逐步廣泛應用于術后鎮痛。現已有針對成人胸科手術的研究表明,豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block, ESPB)可減少胸外科手術術中阿片類藥物用量、縮短麻醉恢復時間、改善術后鎮痛效果、減少肺不張發生、促進術后呼吸功能恢復及縮短住院時間等優勢,且已有研究證實,該技術可應用于兒童Nuss手術[3～7]。本研究旨在進一步評價超聲引導下雙側豎脊肌平面阻滯聯合自控鎮痛泵應用于兒童漏斗胸Nuss術的效果。

對象與方法

1.研究對象:本研究已獲得首都醫科大學附屬北京兒童醫院醫學倫理學委員會批準(倫理學審批號:2019-51),并與患兒監護人簽署知情同意書。選擇全身麻醉下擇期行Nuss術的漏斗胸患兒,納入標準:年齡4～18歲,ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準:①擬穿刺部位感染;②嚴重心臟、肺疾病;③精神疾病;④肝腎功能不全;⑤局部麻醉藥物過敏;⑥術前上呼吸道感染。采用隨機數字表法將患兒分為豎脊肌平面阻滯+全身麻醉組(E組)和單純全身麻醉組(G組)。本研究首要觀察指標為術后12h疼痛評分,預實驗測得兩組間患兒術后12h疼痛評分差別為2,合并標準差為1.6,設定α=0.05,檢驗效能0.8,計算樣本量每組至少納入35例。

2.麻醉方法:術前常規禁食禁飲,入室后即監測患兒心電圖(electrocardiograph,ECG)、無創血壓(non-invasive blood pressure,NIBP)、脈搏血氧飽和度(saturation of pulse oxygen,SpO2)及腦電雙頻指數(bispectral index,BIS)。兩組患兒均行靜脈麻醉誘導,給予丙泊酚2～3mg/kg,舒芬太尼0.3～0.5μg/kg,待患兒意識消失后給予順式阿曲庫銨0.1mg/kg,2min后行氣管插管術。氣管插管后行機械通氣,采用容量控制通氣模式,VT為6～10ml/kg,RR為14～20次/分,吸呼比為1∶2,FiO2為60%～100%,維持PETCO2為35～45mmHg。麻醉維持采用全憑靜脈麻醉,丙泊酚6～10mg/(kg·min),維持BIS值在40～60;瑞芬太尼0.2～0.5μg/(kg·min),根據血流動力學情況調整用量,維持血壓和心率波動范圍不超過基礎值的20%。于縫合皮膚時停止泵入靜脈藥物,待患兒呼吸頻率及潮氣量達到相應年齡正常值,PETCO2<45mmHg且患兒能夠對聲音指令做出反應時拔出氣管導管。拔管后轉入麻醉后恢復室,待患兒清醒后送返病房,對患兒生命體征進行監測,給予2L/min鼻導管吸氧。

E組行氣管插管后,行超聲引導雙側ESPB:患兒右側臥位,用高頻線陣超聲探頭于脊柱旁正中矢狀切面定位T5橫突,由頭側向尾側方向平面內進針。當針尖碰到橫突后,注射0.5～2.0ml 0.9%氯化鈉溶液確認藥液在豎脊肌與橫突間平面擴散后,注射0.3%羅哌卡因0.5ml/kg(每側),單側最大劑量不超過20ml。雙側阻滯完成后將患兒轉為仰臥位。

兩組患兒術后均予以自控鎮痛泵:舒芬太尼4μg/kg+托烷司瓊0.2mg/kg,0.9%氯化鈉溶液稀釋至100ml;采用自控+持續給藥模式,背景劑量0.5ml/h,PCIA劑量1毫升/次,鎖定時間15min,即背景劑量0.02μg/(kg·h),PCIA劑量每次0.04μg/kg。返回病房后由一名經培訓的家長進行自控靜脈鎮痛。術后4～7歲患兒采用疼痛相關行為學評分法(face, legs, activity, cry, and consolability, FLACC)進行評分,即從面部表情、腿部活動、體位、哭鬧情況以及可安慰程度5個方面分別評分,每項得分0～2分,完全無痛為0分,最劇烈疼痛為10分;大于7歲患兒采用數字疼痛評分法(numerical rating scale, NRS)進行評分,完全無痛為0分,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛。

3.觀察指標:記錄患兒術后1、12、24及48h的疼痛評分,術中丙泊酚及瑞芬太尼用藥情況,手術開始時血流動力學變化情況,術后PCA泵按壓次數、鎮痛泵總用藥量等情況,以及術后惡心、嘔吐等不良反應發生情況,記錄E組穿刺部位感染、血腫及皮下氣腫等發生情況。

結 果

1.兩組患兒臨床資料及手術、麻醉時間比較:兩組患兒性別比例、年齡、BMI、Haller指數、鋼板數量、手術時間及麻醉時間比較,差異均無統計學意義(P>0.05),詳見表1。

表1 兩組患兒臨床資料及手術、麻醉時間比較

2.兩組患兒術中情況比較:與G組比較,E組術中瑞芬太尼用量減小,丙泊酚用量及手術開始時血壓波動情況比較,差異無統計學意義,詳見表2。

表2 兩組患兒術中情況比較

3.兩組患兒術后疼痛相關情況比較:E組術后12h內疼痛評分均低于G組,術后1～12h及12～24h內PCA泵按壓次數及自控靜脈鎮痛泵總用藥量均低于G組(P<0.05),術后24h及48h疼痛評分、24～48h PCA泵按壓次數比較,差異無統計學意義,詳見表3、表4。

表3 兩組患兒術后各時間點疼痛評分比較(分,

表4 兩組患兒術后各時間段PCA泵按壓次數及PCA總用量比較

4.兩組患兒術后其他情況比較:兩組術后惡心、嘔吐發生率比較,差異無統計學意義,詳見表5。E組均未出現穿刺部位感染、血腫、皮下氣腫、氣胸等并發癥。

表5 兩組患兒不良反應例數比較[n=35,n(%)]

討 論

Nuss手術術后疼痛劇烈,與手術操作對肋間肌肉的牽拉、剝離以及置入鋼板后對胸廓結構造成變化有關[8]。有研究表明,使用兩根鋼板可減輕鋼板對胸骨的壓力,使得疼痛程度低于使用單根鋼板者[9]。而對于漏斗胸嚴重程度與術后疼痛水平的研究方面,不同研究得出了相反的結論,有研究表明,隨漏斗胸嚴重程度增加,術后阿片類藥物消耗增多[10]。而Ghionzoli等[11]研究表明,漏斗胸嚴重程度并不影響疼痛水平。本研究中,兩組患兒在Haller指數以及鋼板數量上差異無統計學意義,矯正了上述因素對于術后疼痛評分可能帶來的影響。

在Nuss術后目前常用的鎮痛方法包括阿片類藥物為主的靜脈鎮痛、非甾體抗炎藥物、胸段硬膜外阻滯、區域神經阻滯以及催眠療法等,均可取得一定效果,但目前對于最佳鎮痛方法尚無定論[12]。

Forero等[13]提出ESPB,他們在超聲引導下行ESPB對急慢性疼痛患者進行治療取得了滿意效果,ESPB能同時阻斷體表軀體痛與內臟痛,使得該方法在圍術期鎮痛中展現了廣闊的應用前景。近年來,有研究者進行尸體解剖研究為ESPB提供了解剖學支持,結合近年來的臨床治療效果研究以及應用MRI對行ESPB后局部麻醉藥物的擴散情況進行研究分析,使得人們對ESPB作用機制有了更多的了解,上述研究表明,ESPB通過阻滯胸椎脊神經背側支和腹側支以及交感神經鏈,同時可擴散至椎旁間隙來發揮作用[14,15]。

ESPB注藥點較為表淺,且于超聲引導下進行操作,操作過程中發生氣胸、血腫等并發癥的概率較低,目前可檢索到的相關文獻為1例ESPB后氣胸及1例阻滯后下肢暫時性運動障礙,且氣胸患者經治療后未留下后遺癥,出現下肢暫時性運動障礙的患者也于阻滯后16h自行恢復[16,17]。在本研究中所有E組患兒均未出現穿刺部位感染、血腫、皮下氣腫或氣胸等并發癥,也再次證實了ESPB的安全性。

許增華等[7]研究證實,在對行Nuss術的漏斗胸患兒行雙側ESPB時,采用每側0.3%羅哌卡因0.5ml/kg的劑量,單側最大劑量20ml是可安全可行的,因此本研究采用了上述濃度與劑量進行,研究結果表明E組術中瑞芬太尼用量減少,術后1h及12h的疼痛評分降低,術后PCA泵用量、24h內PCA泵按壓次數均低于G組,表明雙側ESPB可以減少全身麻醉靜脈藥物用量以及術后鎮痛藥物用量。

本研究中患兒術后24h及48h的疼痛評分E組與G組比較,差異無統計學意義,表明此時阻滯效果已減退,在成人漏斗胸手術方面有研究表明,行ESPB后置管并連接鎮痛泵,可以滿足長時間術后鎮痛的需要,但對于在兒童中的應用尚鮮見報道[3]。在今后可以進一步研究提高羅哌卡因濃度或注射劑量是否可以延長單次ESPB患兒術后鎮痛時間,對于豎脊肌平面置管技術在兒童中的應用也有待于進一步探討。

本研究中兩組患兒均配置了自控鎮痛泵,在術后對患兒陪護家長進行詳細培訓,交代鎮痛泵應用方法及注意事項。本研究應用的自控鎮痛泵舒芬太尼背景劑量為0.02μg/(kg·h),PCIA劑量每次0.04μg/kg。電子自控鎮痛泵的應用提高了患兒及陪護家長對術后疼痛管理的參與度,更加合理且按需使用鎮痛泵,避免了鎮痛不足或過度鎮痛,同時也減少了術后補救鎮痛時額外輸液的情況,且惡心、嘔吐發生率比較,差異無統計學意義,更有利于患兒術后早期活動,提高了患兒及陪護家長的滿意度。

綜上所述,超聲引導雙側豎脊肌平面阻滯聯合自控鎮痛泵應用于兒童Nuss術具有良好鎮痛效果,可以減少全身麻醉靜脈藥物用量和術后鎮痛藥物用量,表明多模式鎮痛具有很好的臨床效果。