急性腸系膜血管缺血性疾病發生腸壞死的預測因素分析

徐 亮 吳鵬波 譚詩云

急性腸系膜血管缺血性疾病(acute mesenteric ischemia,AMI)是指由急性腸系膜血管閉塞或循環壓力下降,導致腸系膜血流量不足,無法滿足相應臟器的代謝需要,進一步導致腸壁缺血、壞死的腹部急癥[1]。該疾病預后極差,大多數患者起病隱匿,沒有特異性癥狀,早期診斷困難,從而導致臨床誤診率居高不下。一旦誤診或不及時臨床干預,則會導致腸壞死;隨著腸壞死的發展,可引起嚴重的感染性休克、多器官衰竭,甚至死亡,病死率高達50%～80%[2,3]。因此,早期識別腸壞死并積極采取有效的干預措施是降低本病病死率的關鍵。本研究旨在探討AMI患者發生腸壞死的預測因素,以期為及時的手術干預提供參考依據。

對象與方法

1.研究對象:回顧性收集2013年1月～2021年12月就診于武漢大學人民醫院的75例AMI患者的臨床資料。其中男性43例,女性32例;患者年齡25～90歲,中位年齡68歲;病因類型:急性腸系膜上動脈栓塞45例,急性腸系膜上動脈血栓15例,急性腸系膜上靜脈血栓15例。根據患者開腹探查手術確診腸壞死組28例(37.3%)和非腸壞死組47例(62.7%)。

2.納入和排除標準:納入標準:①患者主訴為急性腹痛、惡心、嘔吐等急腹癥表現;②經CT血管造影(CT angiography,CTA)、數字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)以及剖腹手術證實為腸系膜上動脈栓塞或血栓和腸系膜上靜脈血栓。排除標準:①慢性腸系膜缺血;②機械性腸梗阻、創傷、腸扭轉、腸套疊等引起的腸道缺血;③伴肝腎功能不全或原發性血液系統疾病;④合并惡性腫瘤或臨床資料不全。本研究已通過筆者醫院醫學倫理學委員會審批。

3.資料收集:收集兩組患者:①一般情況:性別、年齡、發病時間、既往病史(心房顫動、冠心病、心臟瓣膜病、高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦血管疾病、血栓或栓塞史、腹部手術史、動脈粥樣硬化史);②臨床表現:腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、消化道出血、腹膜刺激征;③實驗室指標為患者入院后首次靜脈血檢測結果:血常規、肝腎功能、凝血功能;④影像學資料:腹部增強CT及血管CT影像學資料;⑤手術記錄、治療方式、治療轉歸。

4.統計學方法:應用SPSS 26.0統計學軟件對數據進行統計分析。對計量資料進行正態性檢驗。采用中位數(四分位數間距)[M(Q1,Q3)]表示非正態分布的計量資料,應用Mann-WhitneyU檢驗進行組間比較;計數資料以例數(百分比)[n(%)]表示,組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用多因素Logistic回歸分析AMI患者發生腸壞死的獨立預測因素,并利用軟件MedCalc 20.027軟件繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線和計算曲線下面積(area under the curve,AUC)分析各因素預測價值。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.影響AMI患者發生腸壞死的單因素分析:單因素分析結果顯示,腸壞死與腹膜刺激征、白細胞計數、丙氨酸氨基轉移酶(glutamyl aminotransferase, ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase, AST)、血尿素氮、凝血酶原時間(prothrombin time, PT)、D-二聚體、腹腔游離液體、腸壁積氣均有關(P均<0.05),詳見表1、表2。

表1 75例AMI患者基礎資料的單因素分析[n(%),M(Q1,Q3) ]

表2 75例AMI患者臨床檢查指標的單因素分析[n(%),M(Q1,Q3) ]

2.影響AMI患者發生腸壞死的多因素Logstic回歸分析:多因素Logstic回歸分析結果顯示,白細胞計數升高、血尿素氮水平升高、腹腔游離液體、腸壁積氣是AMI患者發生腸壞死的獨立預測因素(P<0.05),詳見表3。

表3 75例AMI患者發生腸壞死的多因素Logistic回歸分析

3.ROC曲線分析各指標的預測價值:繪制ROC曲線分析顯示,白細胞計數、血尿素氮、腹腔游離液體、腸壁積氣及四者聯合ROC曲線下面積分別為0.767(95% CI:0.656～0.857)、0.728(95% CI:0.613～0.825)、0.715(95% CI:0.600～0.814)、0.729(95% CI:0.614～0.825)、0.922(95% CI:0.837～0.972),四者聯合對發生腸壞死具有較高的診斷預測價值,詳見表4、圖1。

圖1 各指標評估AMI患者發生腸壞死的受試者工作特征曲線

表4 白細胞計數、血尿素氮、腹腔游離液體、腸壁積氣及四者聯合預測AMI患者發生腸壞死的結果比較

討 論

AMI是臨床上十分危急和嚴重威脅生命的急腹癥,由于其臨床表現缺乏特異性或者臨床醫師對腹部疼痛的鑒別診斷認識不足,往往錯過了對該病及時診斷和采取有效干預的時機,從而導致該病確診時已出現不可逆性腸壞死[4]。如果沒有及時行手術切除壞死腸管,早期恢復正常的腸道血供,則會引起腹腔間隔室綜合征、全身炎性反應、多器官功能不全等并發癥,增加患者病死率。因此,及時識別AMI患者腸壞死的發生,并采取積極有效的臨床干預措施,這是提高患者預后的關鍵。

本研究結果表明,白細胞計數升高、血尿素氮水平升高、腹腔游離液體、腸壁積氣是預測AMI患者發生腸壞死的獨立預測因素。相關研究表明,白細胞計數升高應考慮AMI患者發生腸壞死[5]。雖然一般腸缺血的發作與白細胞計數增多有關,但發生腸壞死患者的白細胞計數明顯高于非腸壞死患者?？赡嫘阅c缺血相關的白細胞增多被認為是對缺血性組織損傷的全身炎性反應的一部分,而當患者出現腸缺血性壞死時,腸壁的通透性下降,腸內細菌可遷移至腹腔,造成腹腔感染,從而導致白細胞計數顯著增加[6]。Kassahun等[7]通過對60例小腸缺血性壞死的研究分析發現,白細胞計數升高可作為小腸缺血性壞死的指標,可支持對腸壞死進行手術的決策。本研究中28例腸壞死組患者白細胞計數為[18.0(13.4,24.0)]×109/L,明顯高于非腸壞死組患者的[10.3(6.4,14.6)]×109/L,組間比較,差異有統計學意義,符合上述研究結果。

血尿素氮是機體蛋白質代謝的主要終末產物,通過肝臟中的尿素循環產生,主要由腎臟排泄,被認為是最有效的腎功能參數之一。當小腸缺血壞死后,腸細胞缺氧,無氧酵解增強,乳酸產生增多,引起腎臟細胞缺氧相關的變化,隨后導致炎癥。隨著小腸壞死的進展,血容量、心排出量及腎血流量下降,使血液中的腎毒性物質含量增加;反過來,該過程會對腎功能產生影響,引起血尿素氮的升高[8]。Zhuang等[9]關于AMI的快速初步預測模型的回顧性研究表明,白細胞計數、血尿素氮水平和D-二聚體是腸壞死的獨立預測指標。Wei等[10]的研究也表明,當小腸壞死發生時,AMI患者血尿素氮水平顯著增加。然而,目前關于這種關聯的研究很少,本研究發現血尿素氮升高為腸壞死的獨立預測因素,與既往研究一致,進一步證實了血尿素氮水平與腸壞死之間的關系。

腹部CT檢查已經成為診斷血管疾病和腸缺血損傷特征以及腸壞死可視化的基礎,可以識別血管異常和腸道缺血性損傷的特征,并幫助臨床醫生恢復腸道血流[11]。有關Meta分析研究結果表明,多層螺旋CT診斷AMI的敏感度和特異性分別為94%和97%,腸袢擴張、腸系膜上靜脈血栓形成、腸壁積氣、腹腔游離液體和門靜脈或脾靜脈血栓形成被認為是腸壞死的獨立預測因素[12,13]。

本研究發現,兩個與腸壞死發生相關的征象,腹腔游離液體和腸壁積氣。在一項關于AMI患者透壁性腸壞死預測因素的回顧性研究中,腹腔游離液體被認為是透壁性腸壞死的重要獨立預測因子[14]。盡管腹腔游離液體在可逆性腸缺血和不可逆性腸壞死中均可檢測到。然而,本研究表明,腸壞死患者的腹腔游離液體比例顯著高于非腸壞死患者(75.0% vs 31.9%)。腹腔內游離液體的存在可能有不同的病因。在可逆性腸缺血的早期,這是由于腸壁通透性增加導致液體滲漏引起,而在腸壞死的晚期,繼發感染、麻痹性腸梗阻和對缺血性損傷的腹膜反應均會導致腹腔內積聚游離液體[15]。腸壁積氣被定義為腸壁中存在氣體。本研究中腸壞死組患者腸壁積氣與非腸壞死組比較,差異有統計學意義。盡管有研究發現,腸壁積氣與腸壞死之間沒有顯著關聯[16]。但一些研究認為,腸壁積氣是腸壞死的重要預測因素,通常腸壁積氣被視為AMI的晚期征象,提示腸壁出現不可逆性損傷及壞死。因此,本研究進一步證實了CT圖像上的征象在識別是否發生腸壞死方面的價值。

綜上所述,本研究發現白細胞計數升高、血尿素氮水平升高、腹腔游離液體和腸壁積氣是AMI患者發生腸壞死的獨立預測因素,四者聯合對發生腸壞死具有較高的診斷預測價值,為及時的手術干預提供了一定的參考依據。本研究的不足之處為小樣本、單中心的回顧性研究,今后仍需開展大樣本量的多中心研究予以進一步證實。