靜脈腔內射頻消融術聯合生肌散濕敷治療靜脈性潰瘍的臨床研究

姚奏英 陳青微 張勝娟 陳玉葉

中醫將下肢靜脈性潰瘍稱作“臁瘡”,是臨床較為常見疾病。下肢靜脈性潰瘍由靜脈血流異常導致靜脈高壓引發,患者多表現為靜脈曲張、小腿水腫、色素沉著[1,2]。患者發病初期僅表現為炎癥滲出,隨著病情進展出現潰瘍,有反復發作、久治不愈等特點[3,4]。治療下肢靜脈性潰瘍的主要方式有手術與非手術兩種,手術方式可對異常病灶進行快速糾正、切除處理,如針對存在靜脈曲張的患者可對曲張靜脈進行切除[5]。而非手術方式可用于手術難以根除、需要長期護理的創面治療。隨著醫療技術發展,微創技術應用范圍越來越廣,微創治療有創傷小、恢復快、安全系數高特點。靜脈腔內射頻消融術是治療下肢靜脈性潰瘍的微創手術方式,對快速減小潰瘍面有較好效果。有研究者提出,將腔內射頻消融術與中藥濕敷聯合治療可兼顧手術與非手術治療效果,但目前相關研究較少。本研究納入110例患者,分析中藥生肌散濕敷聯合腔內射頻治療效果。

對象與方法

1.一般資料:采用前瞻性研究方式,選擇2019年10月～2021年10月于麗水市中心醫院行下肢靜脈性潰瘍診療患者110例,按隨機數表法將其分為觀察組和對照組,每組55例。本研究已獲筆者醫院醫學倫理學委員會批準(倫理學審批號:2021241)。

2.診斷標準:以《現代創傷修復學》為導向擬定診斷標準[6]:①足踝水腫,患處癢痛、潰瘍邊緣堅實削直,呈圓形、橢圓形,潰瘍面有暗紅、紫紅肉芽組織;②超聲以及靜脈造影檢查結果均提示大隱靜脈反流、深靜脈通暢。參照《中醫外科學》擬定該病中醫診斷標準[7]:①存在皮膚局部破損、潰瘍,破潰創面有腐肉未脫;②癥狀表現有口干、苦,大小便異常,小便較黃、大便質硬且干燥等;③苔黃膩、舌質紅、熱勢重、脈滑數、痰濁內停于脈絡。

3.納入標準:①符合西醫、中醫診斷標準,入院后明確診斷為下肢靜脈性潰瘍;②屬“臁瘡”濕熱淤阻證;③踝肱指數≥0.9;④年齡范圍40～75歲。

4.排除標準:①合并基礎代謝疾病、其他下肢靜脈疾病,潰瘍面積范圍超過25cm2;②合并基礎代謝功能異常、凝血障礙;③近6個月有腦卒中史或有開放性手術史;④病灶處存在嚴重感染;⑤對行中藥生肌散配方過敏;⑥不適用腔內射頻消融。

5.方法:兩組均行靜脈腔內射頻消融治療:超聲引導下于膝關節內側大隱靜脈主干位置尋找合適穿刺點,避開分支較多區域。選1%利多卡因(湖南科倫制藥有限公司,國藥準字H20184147)穿刺點局部麻醉,穿刺后將7F鞘管置入,放入射頻導管,與隱股靜脈2cm處固定導管頭,每10min于穿刺標記位注入1%利多卡因,連接腫脹麻醉液微穿針,經微穿針注入腫脹麻醉液于大隱靜脈走行神經淺筋膜內。注入成功后啟動射頻發射器,灼燒靜脈壁,然后依次向外拔出對大隱靜脈主干進行閉合操作,閉合后超聲探查閉合情況。觀察組在此基礎上行中藥生肌散濕敷,生肌散組方如下:黃芪、石榴皮各30g,苦參、黃柏、丹參、黃連、紫草各15g,五倍子、蒲公英、金銀花、白芨、乳香、沒藥各10g,紅花、赤芍各20g。醫院機煎400ml,倒入無菌盆中,待溫度為36～40℃時用無菌紗布滲透中藥煎汁濕敷潰瘍面,上覆醫用棉墊,20分鐘/次,每日1次,連續治療21天。

6.觀察指標:①臨床療效,參照張海鵬等[8]在研究中對療效的定義,痊愈指破潰創面治療后已被完全覆蓋,且可探查創面覆蓋瘢痕堅實,1周內無復發;顯效指破潰創面治療后縮小超過75%以上,且可觀察到新鮮肉芽組織;好轉指破潰創面治療后縮小25%～75%之間,肉芽組織較新鮮;無效指破潰創面治療后雖較新鮮,但創面縮小范圍在25%以內。總有效率(%)=(痊愈+顯效+好轉)/例數×100%;②潰瘍面積,用防水敷料描記創面邊緣,對描記部分進行拍照掃描,輸入電腦后用Image J 圖像計算面積;③炎性指標,含腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、C 反應蛋白(C reactive protein,CRP)、白細胞介素-6(interleukin- 6,IL-6)。于清晨空腹狀態下取患者靜脈血4ml,3000r/min離心5min,收集上層清液置于-20℃環境中,以酶聯免疫吸附法測血清TNF-α、CRP、IL-6,試劑盒選自上海江萊生物科技公司;④中醫癥狀積分,對潰瘍面積、色澤、滲液顏色等7項進行評分,采用0～3分4級評分法,分數越高癥狀越重;⑤疼痛評分,以口訴言詞評分法(verbal rating scales,VRS)評估患者疼痛,量表僅1條目,采用0～4分5級評分法,0分表示無痛,4分為劇烈疼痛;⑥病程,從皮膚出現潮紅開始計算,至入院就診截止。

結 果

1.一般資料比較:觀察組男性30例,女性25例;患者年齡48～72歲,平均年齡為60.58±4.77歲;病程為17.56±5.42個月;治療前潰瘍面積平均為14.01±5.24cm2。對照組男性29例,女性26例;患者年齡49～74歲,平均年齡為61.04±4.81歲;病程為17.11±5.49個月;治療前潰瘍面積平均為14.12±5.06cm2。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),資料具有可比性。

2.臨床療效比較:治療1個月后,觀察組總有效率明顯高于對照組(χ2=11.851,P<0.05),詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

3.潰瘍面積比較:對于潰瘍面積,重復測量數據方差分析顯示,其主體內效應(F時點、F交互)、主體間效應(F組間)比較,差異均有統計學意義(P均<0.05),潰瘍面積有隨時間變化趨勢,且組別不同而有所差異。時間上,兩組潰瘍面積不同時點水平比較,差異均有統計學意義(P均<0.05);組別上,治療前,兩組潰瘍面積比較差異均無統計學意義(P均>0.05),治療后7天、14天、1個月后,觀察組潰瘍面積明顯小于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),詳見表2。

表2 兩組潰瘍面積比較

4.炎性指標比較:治療前,兩組3項炎性指標比較,差異均無統計學意義(P均>0.05);治療后,兩組炎性指標均有降低,且觀察組降低程度大于對照組(P<0.05),詳見表3。

表3 兩組炎性指標比較

5.中醫癥狀積分比較:重復測量分析顯示,中醫癥狀積分主體內效應及主體間效應比較,差異均有統計學意義(P均<0.05),提示中醫癥狀積分有隨時間變化趨勢,且因組別不同而存在差異。治療后7、14天,觀察組中醫癥狀積分明顯低于對照組(P<0.05),詳見表4。

表4 兩組中醫癥狀積分比較(分,

6.VRS評分比較:治療前,觀察組VRS為4.85±0.36分,對照組4.75±0.44分,兩組比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療后1個月觀察組VRS評分(1.95±0.23分)低于對照組(3.00±0.27分),差異有統計學意義(t=-21.980,P<0.05)。

討 論

現代醫學認為下肢靜脈潰瘍發病機制為下肢靜脈瓣膜功能障礙使得靜脈系統高壓型反流,導致機體肢體組織存在淤血、缺氧,從而出現營養障礙[9,10]。中醫學認為下肢靜脈性潰瘍歸屬于“臁瘡”,虛-濕-瘀是導致臁瘡的主要原因[11]。下肢靜脈潰瘍患者因白細胞在靜脈血管壁黏附增加,炎性反應加重,炎性因子影響纖維母細胞,抑制膠原蛋白生成,因此,患者多數有下肢創面滲出、異味、創面紅腫的情況。

臨床手術治療下肢靜脈性潰瘍時,以糾正靜脈高壓、血管病變為核心,但從康復情況來看,部分患者術后潰瘍面積恢復緩慢甚至有復發[9]。有研究認為,為保證下肢靜脈性潰瘍治療效果,應在糾正病灶的同時,對創面進行持續性干預,減少其長期炎性反應。中藥外治療法能夠抑制機體炎性反應,從而實現纖維細胞、毛細血管增殖,加快肉芽組織生成,促進生長因子分泌,加快其恢復速率[12,16]。

靜脈腔內射頻消融術是一種治療下肢靜脈功能障礙的微創手術方式,能夠通過高溫損壞血管內膜、使靜脈管腔處于閉塞狀態,達到去除病變的目的,從而恢復潰瘍區域淤血回流,改善病灶區域微循環與營養狀態。靜脈腔內射頻消融術對機體創傷小,能加快患者恢復的同時降低術后感染率。王遷等[16]在對靜脈射頻腔內閉合系統對大隱靜脈曲張并發小腿潰瘍的治療效果進行研究時發現,靜脈射頻腔內消融在大隱靜脈曲張并發小腿潰瘍疾病的臨床治療中具有顯著的效果,可改善患者疼痛程度,本研究所得結論與其一致,患者治療后潰瘍面積呈逐漸好轉趨勢。靜脈腔內射頻消融對下肢靜脈功能障礙確實能起到較好治療效果。但對部分耐受度較低患者而言,潰瘍恢復速度異常緩慢。因此,在使用靜脈腔內射頻消融術時,還需找尋一種能夠加快術后愈合的輔助治療方式。

中醫治療臁瘡多用外治方劑,且絕大多數外治方劑符合現代醫學所指的濕潤環境有利于創面愈合觀點[18]。本研究所用中藥生肌散由黃芪、石榴皮、苦參、黃柏、丹參、黃連、紫草、五倍子、蒲公英、金銀花、白芨、乳香、沒藥、紅花、赤芍配比而成。黃芪有補虛祛淤、利尿生肌功效,可用于瘡口久不愈合者;石榴皮有止血之效,可治凍瘡久爛不愈;苦參可祛風瀉火、利九竅、除伏熱腸澼,對膿窠瘡毒、皮膚瘙癢有較好療效;諸藥聯合有活血、化瘀、生肌、消腫、鎮痛功效[19]。

本研究中觀察組臨床療效明顯更高,創面恢復更快,炎性反應改善更明顯,中醫癥狀積分更低。說明中藥生肌散濕敷聯合腔內射頻能夠加快患者創面恢復速率,顯著提高治療效果。其原因可能為中藥生肌散能夠滿足大部分患者的個體差異,達到調節全身機體促進創面愈合的目的[20]。此外,觀察組疼痛評分明顯低于對照組,這是由于中藥生肌散中藥材配比具有明顯鎮痛功效,改善患者機體癥狀。

綜上所述,中藥生肌散濕敷聯合腔內射頻治療可加快患者潰瘍面積恢復,改善炎性反應及癥狀,提高治療效果,降低疼痛程度。但本研究缺乏遠期療效觀察,未對患者長期復發情況進行探討,有待于進一步研究予以證實。