線上OSCE在眼科長學制學生臨床技能考核中的應用

李 芳 許 瑋 李 瑾

客觀結構化臨床考核(objective structured clinical examination,OSCE)是由一系列模擬臨床情景的考站組成,用來評估臨床醫生、護士及醫學生臨床操作技能的新方式。考生在規定時間完成各站考核內容,并由考官給出考核成績[1]。互聯網、5G技術快速發展,以及新型冠狀病毒感染等,醫學教育遇到前所未有的機遇及挑戰[2～4]。線上線下混合式教學模式的實踐,也加大了我們對于線上考核探索的信心[5,6]。本教研室根據眼科臨床操作教學大綱,參考既往線下臨床操作考核內容,重新編寫線上操作考核模塊、創新線上OSCE考核,完成對臨床醫學長學制畢業生臨床技能的考核。同時發布線上OSCE問卷,旨在客觀了解線上OSCE對畢業生臨床綜合能力考核的可信度、可行性及滿意度,尋找適合的線上臨床技能操作考核模式,為常規遠程線上教學提供線上技能考核可行性的客觀依據,該方法同樣可以推廣至其他臨床科室教學應用。

一、對象與方法

1. 研究對象:上海交通大學醫學院2014級臨床醫學長學制眼科專業方向,參加畢業臨床技能考核的醫學生9人,其中八年制7人,八年制法語班1人,“4+4”學制1人;其中男生2人,女生7人。

2. 線上考核內容和方法:線上OSCE流程設置:根據本校臨床醫學專業的培養目標及教學大綱,結合眼科專業方向,參考眼科規范化培訓的考試內容,討論并制定OSCE多站式考核細則和方案。考站結構(圖1):病史采集、體格檢查、輔助檢查解讀、病例分析、臨床技能操作(角膜縫合),每部分時間分別為10、5、5、10和15min。第1站采用附屬醫院住院醫師扮演標準患者(standard patient,SP)進行;第2站PPT形式提供患者專科檢查陽性體征圖片;第3站提供相關影像學和實驗室檢查結果;第5站操作模塊播放角膜縫合的視頻,對其中關鍵部分設置多項及全面提問(圖2)。

圖2 眼科線上OSCE角膜縫合考核模塊示意圖A.考核中首先播放的角膜縫合視頻;B.涉及角膜緣傷口的示意圖;C.考核環節及設計具體考核問題

所需人員安排:本次考核設有5個考場同步進行,每個考場包含2名考官,1名秘書及2名考生,同時設置巡考人員。利用騰訊會議的等候室功能,將第1位考生請入考場的同時,另外一位考生在等候室候考。

3.調查問卷:根據線上OSCE整體考試流程,觀察每站用時、考生答題效果,同時發放問卷《線上OSCE可行度及滿意度調查問卷》,向考官及考生收集數據。針對考生的問卷內容包括一般資料(包括性別、學制類型)、臨床工作時間、考試所需硬件條件、考試流程、考試效果及體驗評價5個維度,總體設計22個條目。針對考官的問卷內容包括一般資料、硬件條件評價、考試流程評價、考試效果評價4個維度,12個條目。問卷采用李克特量表(likert)10級評分。1分為非常不滿意,10分為非常滿意。參加調查問卷的考官及考生均獨立填寫提交,并知情同意。

4．統計學方法:應用 SPSS 21.0 統計學軟件對數據進行統計分析。評價采用描述性統計分析及百分比(%)表示。考核推薦度相關因素分析采用Kendall′stau-b分析,線上操作考核及線上病例考核對真實水平反應的差異采用配對t檢驗,以P<0.05為差異有統計學意義。

二、結 果

1．線上考試總體流程分析:考試流程總體流暢,每站內容考核到位。但不同考場線上病例分析用時略有差別,表現為考場兩位考生病史詢問時間超出5min。這可能與SP交互過程中,病史需要口述,陽性體征需要翻頁展示,以及本組考生和秘書交流流暢度欠佳相關。線上操作考核環節用時接近,考核總體用時與預期相符。

2．考生線上考核可行度及滿意度:硬件設備方面,78%考生對考試軟件操作簡單,易于使用評分10分,22%評分9分;56%對考試過程聲音流暢評分10分,22%評分9分,22%評分8分;78%對考試過程圖片瀏覽清楚評分10分,11%評分9分,11%評分7分;67%對考試流程總體流暢評分10分,33%評分9分;78%對考試過程中不存在長期盯著電腦屏幕引起的視覺不適評分10分,11%評分9分,11%評分8分。

考試流程方面,89%考生對答題時間充足評分10分,11%評分9分;67%對答題時較為放松評分10分,33%評分8分;病例分析考核部分,67%對與線下考試比較,線上考試可獲得有效SP信息評分10分,11%評分7分,22%評分6分。89%對SP患者配合自然評分10分,11%評分7分。78%對SP患者可以模擬線下的診療場景評分10分,11%評分9分,11%評分6分。

考試效果方面,56%考生對本次線上考核可對臨床溝通能力有所提升評分10分,33%評分8分,11%評分7分。100%對本次考核能注意到知識點的缺陷評分10分; 67%對線上考核可對操作進行客觀的評估評分10分,11%評分8分,11%評分5分,11%評分1分。

考試滿意度方面,78%考生對此次線上考核總體感覺滿意評分10分,11%評分8分,11%評分7分;67%對線上病例分析考核方式總體感覺滿意評分10分,11%評分9分,22%評分8分;56%對與線下考核比較,線上操作考核方式總體感覺滿意評分10分,44%分別評分9、8、7、1分。

最后調查考生對該種線上考核方式推薦度。67%評分10分,11%評分9分,11%評分8分,11%評分1分。56%對操作病例考核形式評分10分,11%評分7分,11%評分6分,22%評分1分。

考生對于線上考核方式的推薦度與他們在該次考核中的滿意度相關。在考核中感受聲音流程(P=0.025)、總體流程流暢(P=0.034)、可以獲得有效SP信息(P=0.037)的考生對該次考核的體驗更好,也更為推薦該種線上病例考核(P=0.010)及操作考核方式(P=0.025)。另外,對于線上病例考核方式的認可與在臨床過程中的總工作時長有關(P=0.027),在臨床工作時間較長(3～6個月)的考生,相較于工作時間在2～3個月及低于1個月的考生,對于線上病例考核的推薦度也更高。

表1 考生關于線上考核方式的可行度及滿意度的調查(分)

3.考官線上考核可行度及滿意度:硬件設備方面,80%考官對考試軟件操作簡單易于使用評分10分,10%評分9分,10%評分8分;80%對考試過程聲音流程評分10分,10%評分9分;10%評分8分;80%對考試過程圖片瀏覽清楚評分10分,20%評分8分;70%對考試總體流暢評分10分,10%評分9分,20%評分8分;70%對考試過程中不存在長期盯著電腦屏幕引起的視覺不適評分10分,30%評分9、8、7分。

病例分析考核部分,50%考官認為與線下考試比較,線上考試過程可以獲得有效的SP信息評分10分,30%評分8分,10%評分7分,10%評分6分。40%考官對SP患者配合自然評分10分,30%評分9分,10%評分8分,10%評分7分,10%評分6分。30%考官對SP患者可模擬線下的診療場景評分10分,20%評分9分,20%評分8分,10%評分7分,10%評分6分,10%評分5分。

考試效果方面,50%考官對線上的病例考試可反映真實水平評分10分,30%評分8分,10%評分7分,10%評分6分。20%考官對線上操作考核可反映真實水平評分10分,20%評分9分,40%評分7分,10%評分6分,10%評分5分。兩者比較,差異有統計學意義(P=0.022)。

表2 考官關于線上考核方式的可行度及滿意度評價(分)

三、討 論

以高等醫學精英教育為培養目標的長學制高等醫學教育,是我國在醫學教育領域實施的重大改革之一。本學期長學制學生的臨床技能考核借助互聯網背景,采取線上OSCE模式[7～9],探索線上OSCE的可信度及可行性,使之發展成為疫情期間不受限于地點的行之有效的考核手段,同時為以后線上考核設計及實施優化提供重要線索。

該次線上考核病例分析通過設置SP,展示陽性圖片,實現考生與患者的交互,獲得病史相關信息;操作考核選擇展示角膜縫合操作視頻,細分步驟,分點提問,全方位覆蓋每個操作要點,避免疫情期間考核由于設備要求較高(顯微鏡、顯微操作器械),樣本難以獲得(豬眼球),顯微操作難以居家完成的問題。本次調查結果顯示,此次線上考核得到考生及考官的認可,達到客觀反映考生真實水平,發現知識缺陷,促進臨床技能提升的目的,具有一定的推廣意義。所有考官及考生均對該次線上考核聲音流暢、圖片清晰,硬件條件到位做出滿意評價。多數考生認為該種線上病例考核,通過與SP的交流,可獲得有用的信息,具有較高的線下診療場景模擬能力,可有效提高考生的臨床溝通能力。操作考核部分,考生對于線上視頻考核的方式也有一定的認可,關鍵部位分點提問有助于考生加深要點記憶,指導線下實操。盡管線上病例及操作考核均得到認可,但相較于線上病例考核,線上操作考核在客觀反映程度、滿意度及推薦力度方面的得分均較低,差異有統計學意義,這可能是由于線上操作考核對于操作能力的切實反應不夠。例如手穩定性,顯微鏡下深度覺,立體視覺及眼手協調合作等方面均無法在線上考核中有所體現。

雖然線上考核減少了對線下器械、設備及志愿者的需求,減輕人員及經濟成本,但它對網絡和硬件設備要求較高。本次線上考核借助騰訊會議軟件完成。騰訊會議軟件功能與國外廣泛應用的Zoom軟件功能相差不大,均可設置會議室及等候室,完成同學的線上考核[10]。該項硬件要求也相對簡單易實現,線上考核形式易推廣。

綜上所述,線上考核可有效對考生的客觀水平做出反應,線上OSCE模式可通過網絡連線,實現有能力的高校及基層地區的合作教學考核。隨著技術進步,線上操作考核可通過開發相應軟件做到虛擬操作,或者借助AI功能實現實地模擬,可能成為未來的線上考核研究方向。